一、社会医疗保险系统
发达国家社会医疗保障体系及制度改革简介
具有全民性和平等性 引起卫生资源筹资分配的公平性
优点
居民能享有免费或低廉的卫生服务，健康得到 一定保证； 由于能有效地发挥社区服务和严格转诊制度， 对卫生成本控制较为有效。 经费来源单一，政府负担过重；
存在 的问 题
卫生资源配置的高度计划性导致医疗服务体系 缺乏竞争性和活力，服务效率低；
第二种：以社团为主导的社会保险模式，如德国、日 本等。由雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，全社 会共同分担风险，相对比较灵活。 第三种：以市场主导的商业保险模式，以美国为代表。 主体是纯商业保险模式，看病费用高，但是老年人、 退伍军人等拥有国家特殊保障政策。 第四种：以政府为主导的储蓄型保险模式，以新加坡 为代表。强制性地把个人消费的一部分以个人公积金 的方式储蓄转化为保险基金；国家设立中央公积金， 以职工个人名义存入公积金局，以备将来退休、医疗 和其它之用
一、国家医保模式——英国
——医疗保障制度结构与运行机制
1946 年颁布的《国民卫生服务法》规定, 无论劳动者还是非劳动者, 无论个人支付能力 大小, 都可以同样得到免费的全方位医疗服务国民卫生服务体系内部, 分为提供方与购买 方。提供方包括医院和部分医院联合托管组织和制药公司(私有), 购买方包括卫生行政当 局(即医疗保险机构)和部分全科医生, 两者分别掌握总经费的70 %和30 %。 卫生行政当局作为居民健康利益的代表, 制订医疗服务的范围、内容、标准及费用水平 等, 并与购买方签订年度购买计划。全科医生则身兼二职:在初级卫生保健服务系统中, 作 为服务的提供者, 在转诊系统中又作为购买者, 代表病人向高层次医院购买专科医疗服务。 被保险人可以享受近乎免费的医疗服务和药品。 但像所有的国有化产业一样，NHS体制深受垄断之苦，官僚主义、机构庞大、效率低 下，缺乏竞争和创新，缺乏人性化，政府财政负担过重。 为解决医疗卫生服务的效率问 题。 英国政府自上世纪90年代起进行了一系列改革。颁布《国民卫生服务和照顾法》,改革 的重点是医疗卫生的提供方式，引入私人资本、形成竞争机制，改变医疗卫生投入由政 府单方面负担的局面。例如，创建全科医生基金持有者（GPFH），代理其注册患者购买 某些医疗服务，形成医疗服务支付方和提供方相互制约的局面；建立私人筹资计划和医 院星级评审制度等。
社会医疗保险管理信息系统医院前台接口说明(V3.0)
社会医疗保险管理信息系统医院前台接口说明(V3.0)创智和宇2012.02.27目录社会医疗保险管理信息系统 0医院前台 0接口说明(V3.0) 0创智和宇 01运行环境说明 (1)2函数功能 (1)2.1函数说明 (1)2.1.1long newinterface() (1)2.1.2long newinterfacewithinit(char *Addr, int Port, char *Servlet) (1)2.1.3long init(Interface *p_inter, char *Addr, int Port, char *Servlet) (1)2.1.4destoryinterface(Interface *p_inter) (1)2.1.5long start(Interface *p_inter, char *FUNC_ID) (2)2.1.6long put(Interface *p_inter, long row, char *p_name, char *p_value) (2)2.1.7long putcol(Interface *p_inter, char * p_name, char *p_value) (2)2.1.8long run(Interface *p_inter) (2)2.1.9long setresultset(Interface *p_inter, char * result_name) (2)2.1.10int nextrow(Interface *p_inter) (3)2.1.11int prevrow(Interface *p_inter) (3)2.1.12int firstrow(Interface *p_inter) (3)2.1.13int lastrow(Interface *p_inter) (3)2.1.14int getbyname(Interface *p_inter, char *p_name, void *p_value) (3)2.1.15int getbyindex(Interface *p_inter, int index, void *p_name , void *p_value) (4)2.1.16long getmessage(Interface *p_inter, char *err) (4)2.1.17long getexception(Interface *p_inter, char *exception) (4)2.1.18long getrowcount(Interface *p_inter) (4)2.1.19long set_ic_commport(Interface *p_inter, int comm) (5)2.1.20long encode64(char *pSrc, int nSize, char *pDest) (5)2.1.21long decode64(char *pSrc, int nSize, char *pDest) (5)2.1.22long encodesize( int nSize) (5)2.1.23long decodesize( int nSize) (5)2.1.24long decode64_tofile(char *pSrc, int nSize, char *filename) (5)2.1.25int setdebug(Interface *pinter,integer flag,char * direct) (6)2.2函数调用说明 (6)2.2.1接口函数调用顺序 (6)2.2.2接口函数调用时指针的用法说明 (7)2.2.3接口函数调用时数据类型的说明 (7)2.2.4接口函数调用时的用法说明 (7)2.3程序中接口函数定义 (11)2.3.1在PB中定义函数程序 (11)2.3.2在Delphi中定义函数程序 (12)2.3.3在VB中定义函数程序 (13)2.4函数调用样例 (14)2.4.1在PB中调用接口函数程序 (14)2.4.2在Delphi中调用接口函数程序 (16)2.4.3在VB中调用接口函数程序 (17)3功能编号及功能描述 (19)3.1系统登录(0) (19)3.1.1登录到中心(0) (19)3.1.2修改登录密码(BIZC000001) (19)3.2普通门诊业务(1311XX) (20)3.2.1普通门诊业务费用录入 (20)3.3普通住院业务(1312XX) (38)3.3.1住院入院登记 (38)3.3.2提取在院业务信息 (46)3.3.3住院费用录入 (50)3.3.4住院出院结算 (58)3.3.5提取普通住院业务结算信息(BIZC200101) (61)3.3.6提取工伤住院业务结算信息(BIZC200111) (62)3.4异地就医住院业务(Remote_1312XX) (64)3.4.1异地就医住院入院登记 (64)3.4.2提取异地就医在院业务信息 (72)3.4.3异地就医住院费用录入 (75)3.4.4异地就医住院出院结算 (81)3.4.5提取异地住院业务结算信息(Remote_BIZC200101) (83)3.5门诊特殊病业务(1311XX) (85)3.5.1门诊特殊病业务费用录入(含改费) (85)3.6工伤住院医嘱管理 (102)3.6.1医嘱管理 (102)3.7公有业务(200XXX) (106)3.7.1读IC卡(BIZC200900) (106)3.7.2提取业务或费用信息(BIZC200301) (107)4业务功能调用描述 (111)4.1普通门诊调用流程 (112)4.2住院调用流程 (112)4.2.1普通住院调用流程 (113)4.2.2异地就医住院调用流程 (114)4.3门诊特殊病调用流程 (115)5附录 (115)5.1biz_type－业务类型对照表 (115)5.2treatment_type——待遇类别对照表 (116)5.3fund_id－基金类别对照表 (116)5.4medi_item_type－药品项目类型对照表 (117)5.5stat_type——费用统计类别 (117)5.6staple_flag－药品性质类型对照表 (118)5.7official_code-公务员级别对照表 (118)5.8pers_type-人员类别对照表 (118)1运行环境说明本接口采用VC编写，它心须在以下软件的支持下运行：●win98第二版以上●IE6.0（允许使用cookie）●MFC4.2●MSXML3.0(winxp以下需安装)2函数功能2.1 函数说明2.1.1long newinterface()该函数建立一个新的接口实例，但这个函数没有初始化接口，必须再调用init函数初始化接口，此函数返回接口指针p_inter，它将作为其他函数入口参数。
社会医疗保险系统
社会医疗保险系统建立城镇职工基本医疗保险制度，是我国医疗保障体制的的重大改革。
这一制度，通过个人帐户和社会统筹相结合的方式，保障广大职工的基本医疗；同时通过医疗机构与保险方的相互制约，抑制过快的医疗支出增长，减少医疗资源的浪费。
医保系统的实施，是一项复杂的社会系统工程。
涉及政府、用人单位、职工个人、医疗机构、零售药店，涉及到投保、就医、购药、补偿等各个环节，涉及到大容量信息管理、复杂的计算方法、远程数据传递手段。
如果没有计算机局域和广域网络、没有适应各个环节的软件的支持，手工作业是难以承担的。
医保运行模式的设计与上述技术方案的支持，相辅相承、相互影响。
我们把这套支持社会医疗保险整个业务运行的系统称作社会医疗保险支持系统。
我国实行的社会医疗保险的核心思想是：实行社会统筹与个人账户相结合的医疗费用支付制度。
具体政策是：保险费由用人单位和个人按工资额的一定比例缴纳，由医保局或医保管理中心负责管理。
其中的一部分用于建立个人账户，进行自我资金积累，另一部分进入社会统筹。
职工患病医疗时，其支出有三部分来源：首先从个人账户积累资金支付；当账户金不够时，超出部分在一定限度内，由个人现金支付；超出一定限度后，由统筹金支付，但个人仍要负担一定比例。
总的效果是：一方面，在保证职工的基本医疗需要的同时，通过个人参与支付，限制个人不必要的医疗支出；另一方面，医保机构与医疗机构之间，通过定额结算、划定范围、审核监督等手段来限制医院过度的医疗行为，变无限制的医疗为受控制的医疗。
从而达到相互制约，降低医疗支出的目标。
据我国医保制度，整个医保系统涉及到如下几类管理对象：医保机构、医院、个人、用人单位。
它们之间的关系如图1所示。
其中医院和医保机构分别作为医疗服务的提供者和医疗费的支付者，处于中心地位。
系统的运行过程如下：职工个人通过单位向医保机构缴纳保险费，医保机构建立个人帐户，并向职工发放医保身份证件（如IC卡、磁卡等）；职工就医时，向医院出示医保证明，医院根据医保政策规定的支付算法（可视为代医保中心行使），计算出费用中应由帐户金、个人自付、统筹金支付的比例，收取个人自付部分，并将从个人帐户扣除和从统筹基金支付部分记帐；根据记帐结果，每月向医保机构结算，由医保机构按规定对医院进行补偿。
社会保险个人网上服务系统 操作指引
社会保险个人网上服务系统操作指引版本 <1.0>目录1简介 (3)2新用户注册 (4)2.1注册 (4)2.2登陆 (5)2.3找回密码 (6)3注册信息修改 (7)3.1修改密码 (7)3.2注册信息修改 (8)3.3注销个人注册信息 (8)4社保证明 (9)4.1供他人查阅社保信息授权码生成 (9)4.2供他人查阅社保信息（可作参保凭证） (9)5社保信息查询 (11)5.1参保基本情况 (11)5.2个人账户余额 (11)5.3养老保险查询 (11)5.3.1养老缴交明细（92年8月后） (11)5.3.2养老金发放明细（待建） (12)5.3.3养老缴交明细（92年8月前）（待建） (12)5.4医疗保险查询 (12)5.4.1医疗缴交明细 (12)5.4.2医疗消费明细（待建） (12)5.5工伤保险查询 (12)5.5.1工伤缴交明细（待建） (12)5.5.2工伤待遇享受（待建） (13)5.6失业保险查询 (13)5.6.1失业缴交明细（待建） (13)5.6.2失业金领取（待建） (13)5.7异地转入数据查询 (13)5.7.1养老保险（待建） (13)5.7.2医疗保险（待建） (13)5.7.3失业保险（待建） (13)5.8打印转移凭证 (13)5.8.1养老保险（待建） (13)5.8.2医疗保险（待建） (13)6社保业务办理 (13)6.1申请个人缴费自助业务 (13)6.2个人缴费自助业务 (14)6.2.1修改通讯地址 (14)6.2.2修改缴费工资 (15)6.2.3身份证号码升位 (15)6.2.4个人停止参保(待建) (15)6.2.5个人重新参保(待建) (16)6.3社会保障卡自助服务 (16)6.3.1社会保障卡挂失 (16)6.3.2社会保障卡取消挂失 (16)6.4医疗业务办理 (16)6.4.1变更绑定社康点 (16)6.4.2个人账户家庭共享（待建） (17)6.5失业业务办理 (17)6.5.1申请领取失业救济金（待建） (17)6.5.2停止领取失业救济金 (17)6.6缴费基数核对（待建） (17)7通知/提醒/咨询 (18)7.1通知与提醒服务（待建） (18)7.2社保业务办理须知 (18)7.3社保常见问题咨询 (18)1简介社会保险个人网上服务系统建设的目的：1、有利于参保人员查询各险种缴费信息，管理自己社会保障卡。
医疗保险体系
• 待遇水平只限于满足基本医疗需求
• 要求到公立或指定医院就医
医疗保险体系
基本医疗保险特点
• 普遍性：全体公民 • 涉及面广、复杂：多方利益、行为 • 属于短期的经常性保险 • 采用医疗给付补偿模式 • 发生频率高，费用难以控制
医疗保险体系
基本原则
• 强制性原则
• 社会共同承担责任和分担风险原则 • 保障性原则
医疗保险体系
医疗保险体系
医疗保险系统
• 系统
• 医疗保险系统
– 围绕医疗保险的需求与供给以及医疗保险基
金的筹集、管理和支付的过程，并由此产生
的有关各个方面、各要素相互作用而形成一
个有机整体。
医疗保险体系
基本要素
• 社会人群（保险需方）
• 医疗保险提供方（保险方）
• 医疗服务提供方（医疗供方）
• 有关政府部门（管理方）
医疗保险体系
提供特殊医疗需求 多缴费、多受益 等价交换的对等关系
补充医疗保险与社会医疗保险 联系
• 促进发展、维护健康 • 大数法则、分散风险 • 要考虑
– 自愿性原则 – 非福利性原则 – 客观性原则
医疗保险体系
商业医疗保险
• 投保人根据合同约定，向保险人支付保险费， 保险人对于合同的可能发生事故所造成的财产 损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死 亡、伤残、疾病或合同约定的年龄、期限承担 给付保险金责任的商业保险行为。
医疗保险体系
补充医疗保险的种类
• 由政府主办或经办的国家公务员补充医疗保险 – 补充基本保险个人自付部分医疗费用，经费由财政 支出 • 企业主办、社会保险机构经办的职工补充医疗保险 – 成都市的措施 • 社会保险机构主办、商业保险公司经办的职工补充医 疗保险 – 厦门市经验 • 工会主办和经办的职工医疗互助补充保险
第三章社会医疗保险系统 1st chapter
Tankertanker Design
（二）被保险方与医疗服务提供方
被保险人选择自己所需的医疗服务，并支付一定的费用 （要求个人支付部分），医疗服务提供者向被保险方提供 服务。 影响因素主要有：被保险方选择服务的自由程度、医疗费 用中个人的支付比例。 采用费用分担的手段，对消费者（被保险方）可起到一定 的约束作用。
----[沙迪医生的战争——美国医疗体系的百年之辩]
Tankertanker Design
（二）近代医疗保险系统
• 医疗费用飞速上涨的原因： 社会的进步，健康的改善 医学的发展，新技术的发明和使用 人口年龄结构的改变 疾病谱的变化 物价上涨 医疗服务提供者的行为等
Tankertanker Design
医 疗 保 险
生 育 保 Design
Tankertanker Design
第二节 医疗保险组织机构
• 一、医疗保险机构的概念与地位 • 1.医疗保险组织机构含义
– 指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的 筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗 保险系统中的保险人（insurer）。
Tankertanker Design
（三）医疗机构和药店
• 包括定点医疗机构和定点零售药店 1、定点医疗机构:是指经统筹地区劳动和社会保障行政部门审 核，并经过社会保险经办机构确定，为城镇职工医疗参保人 员提供基本医疗服务的医疗机构。 • 定点医疗机构要与社会保险经办机构签订协议，内容包括： 服务的人群、范围、内容、质量；医疗费用结算办法；支付 标准、费用审核与控制等
• 医疗服务与其他一般商品不同，具有福利性和社会性，要 使全体居民的健康得到有效的保障，还需要政府的干预与 作用； • 因此，现代社会医疗保险系统中，形成了一种由保险人、 被保险人、医疗服务提供者和政府组成的四方三角关系。
建立全方位的社会医疗保险监管体系
圳市 于 １８ ９ ９年 ３月进 行 医疗 经济体制 下形成 的 公费、劳保 医疗
、
加 强社 保与 卫生 等有关 部 并提 出具体 整 改意 见。这样 的形式
使 医院 明了违规 的具 体事项 ，消除
Ｉ 保险 木 制度改革， 破了 门和定点医疗机构的协调配合 突 计划
搞 好 医疗保 险 管理 ，需 要争 取 定 点医院 医务人 员的误 会 ，也促 使
方补 充医疗 保险 、公务 员医疗补 助 重大 事项磋 商制 度。医保 出台 的重 等多形式、多层次的医疗保险制度 ， 大措施 ，社保 机构事 先 向卫 生局通 在全 国率先 初步构 建 了全 民医疗 保 报 情 况 ，征 求意 见、共 同商量 。市 障体系的基本框架。 卫生局 召开 医疗卫生 体制 改革重要
保 险管理 部 门如何做 好管理 ，是摆 计 划地邀 请专 家进行 综合论 证或专
在 我 们 面 前 的 重要 课 题 。
题讨论 ，力求科学决策 、民主决策 。
深圳 市 医疗保 险基金 管理 实行 四是与 卫生 、物价 部 门联合 检查定
市 、区、街道三级垂直管理体制 ：市 点 医疗机构收 费情 况，查 纠乱收费 、 社保局医保处、７ 个分局医保科和 ２ 超标 准收 费等 问题 。五 是医 疗保险 ３ 个 管理 站。医疗 保险在 １９ ９５年 已实 情 况反馈 制度 。社 保机 构坚持 把每
囊 ｊ 童 。
统一的监管模式 。已初步建立医疗保 对各 定点 医院执行 医保 政策和 医疗
险医疗服务和费用立体监控 网，我们 服 务质量 等情 况，以 口头 或书 面形
｜¨ ｌ蔓 ¨
。
。 ¨ ｉ
善
主要的监管手段有 ：
第三章 医疗保险体系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
• 四、医疗保险机构的任务
– 参与制订有关医疗保险的法规，政策和计 划 – 筹集医疗保险资金 – 监管医保基金 – 定点医疗卫生机构的监管 – 参保单位和参保病人的监管 – 医保基金的保值增值
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
– – – – 设计和规范医疗保险 促进和协调医疗保险市场的发展 监督和控制医疗保险市场的运行 参与和弥补医疗市场的不足
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
医保管理机制
• 社会保障部门
• 劳动部门
• 卫生部门——NCMS
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
• 五、定点医疗机构的义务
– – – – – 遵守法律和职业道德 提供安全的医疗服务 提供医疗服务应尽的告知义务 提供医疗服务应尽的保密义务 严格执行医保政策规定
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
政 府
• 政府在保险中的职责和作用
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
• 四、定点机构的权利
– 法定权利——一般权利
• • • • • • 病情知情权 独立行医权 劳动报酬权 特殊干预权 病史资料保管和使用权 过失行为豁免权 社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
– 协议权利
• 获得有关参保人员名单及相关资料的权利 • 获得协议报酬的权利 • 基本医疗保险政策及管理制度、操作规程变 化的知晓权 • 定点医疗机构标牌使用权 • 接受医疗保险相关知识培训的权利 • 向医疗保经办机构提出合理化建议的权利 • 申述、控告和检举权 社会保障系
1 IBM社会医疗保险解决方案
IBM社会保险解决方案解决方案1、社会保障系统的设计原则一、核心原则面对医疗保险系统这样一个涉及成千上万参保人口的业务系统，设计的首要原则就是保证系统的稳定、可靠运行。
确保系统24小时连续运转不停机。
其次，医疗保险管理信息系统是为全市众多医院、药店和保健所/疗养院提供服务的。
当用户处于使用高峰时，系统应能提供快速、高性能的响应。
随着用户人群的增加及业务扩展，现行系统的设计应能提供良好的可扩展性。
二、优良的性能从应用上分析，医疗保险系统是一个联机事务处理系统。
联机事务处理系统(OLTP)，也称为面向交易的处理系统，其基本特征是顾客的原始数据可以立即传送到计算中心进行处理，并在很短的时间内给出处理结果。
这样做的最大优点是可以即时地处理输入的数据，及时地回答。
也称为实时系统(Real time System)。
衡量联机事务处理系统的一个重要性能指标是系统性能，具体体现为实时响应时间(Response Time)，即用户在终端上送入数据之后，到计算机对这个请求给出答复所需要的时间。
医保应用系统，就是这样一个典型的联机事务处理系统，且由于覆盖整个城市，参保人群基数大，所以交易数量庞大。
在系统设计时，必须考虑系统响应的及时性特点和响应速度的要求，采用性能符合的机型。
三、可靠性、可服务性和连续可用性医保系统承担着全市所有医保信息的存储、管理及处理。
系统是不允许出现任何异常的，哪怕是一分钟的非正常停机，都会造成损失。
所以，医保系统应该运行在一个具有极高的稳定性和可靠性的系统平台上面。
这里就涉及到可靠性、可用性和可服务性的概念。
系统的可靠性(Reliability)是指机器本身的可靠和稳定性能，也可称为单机可靠性。
这取决于系统本身所采用的技术，出厂质量检验方法，系统软件设计和实施的质量以及操作特点。
例如，采用双电源、双风扇(Fan)设计；处理器和内存块的"封装"(Book)技术等等，都是提高系统单机可靠性的有效手段。
医疗保险管理信息系统PPT课件
参保人员
各级医、药服务 提供者
食品与药品监督管 理局
制药企业 药品市场
药品服务供给与 管理
医疗保险管理信息系统
17
一、中国医疗保障制度的发展历史和存在的 问题
（一）公费医疗和劳保医疗的发展历史与问 题
• 公费医疗：1952年开始建立，1989年规定， 行政机关、事业单位、人民团体的干部职 工、退休人员、高等院校的大学生、二级 乙等以上的革命伤残军人可享受，是一种 国家医疗保险制度。
3、疾病和职业伤残社会保障
4、反贫困社会保障 5、针对各类群体的专门社会保障
医疗保险管理信息系统
4
医疗保障制度：
通过保障减少被保障者利用医疗服务的经 济障碍，从医疗服务提供的角度保护生命 和健康等不受侵害的一种保障形式。
医疗保险管理信息系统
5
现代快报：卫生部，请听听“医疗民谣”吧！
• 医生戏言：“癌症患者一半是被天价治疗费 吓死的。”（9月13日《北京商报》）
医疗保险管理信息系统
18
• 劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是 企业职工，医疗保险经费由企业在职职 工福利基金中提取，一般由企业自行管 理。效益好的企业基本是全免费医疗， 效益差的企业基本医疗都难以得到保障。
医疗保险管理信息系统
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• 以上二者均没有体现国家、集体、个人共 同筹集资金的原则，医疗制度覆盖面窄， 管理和社会化程度低，公费医疗给国家带 来很大的负担，而劳保医疗的费用没有保 障。
• 其实我们身边遍布着太多类似的民谣和顺口
溜了。“有啥别有病，没啥别没钱”；“救
护车一响，两条猪白养”；“做个阑尾炎，
白耕一年田”，“住院一次，破产一次”；
“兢兢业业五十年，一病回到解放前”；
医疗科普知识资料大全
医疗科普知识资料大全一、医疗系统简介医疗系统是指为了保障人类健康，预防和治疗疾病而建立的一系列医疗保健服务的组织体系。
医疗系统由卫生机构、医疗设施、医务人员、药品和设备等组成，是人类社会发展的必备组织。
1. 卫生机构：卫生机构是指提供医疗保健服务的组织，包括医院、诊所、卫生院、保健中心等。
2. 医疗设施：医疗设施是指用于医疗保健服务的建筑物和设备，包括医疗设备、手术室、病房等。
3. 医务人员：医务人员是指接受专业训练并从事医疗保健工作的人员，包括医生、护士、药剂师等。
4. 药品和设备：药品和设备是指用于治疗疾病的药物和医疗设备，包括药物、手术器械、检测设备等。
二、常见疾病预防与治疗1. 传染性疾病：传染性疾病是由病原体（细菌、病毒、真菌、寄生虫等）引起的疾病，如流感、肺炎、传染性腹泻等。
预防措施包括接种疫苗、保持个人卫生、避免接触病原体等。
2. 慢性疾病：慢性疾病是指持续时间较长、进展缓慢、对患者生活质量影响较大的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
预防措施包括良好的生活习惯、定期体检、遵医嘱用药等。
3. 心血管疾病：心血管疾病是指影响心脏和血管的疾病，如心绞痛、心肌梗塞、脑卒中等。
预防措施包括戒烟、控制血压、保持适当运动等。
4. 癌症：癌症是一类由体内正常细胞发生恶性变化而引起的疾病，常见的有肺癌、乳腺癌、胃癌等。
预防措施包括戒烟、健康饮食、定期体检等。
5. 儿童保健：儿童是社会的未来，保障儿童健康是医疗保健系统的重要任务。
儿童保健包括婴幼儿生长发育监测、疫苗接种、儿童营养等。
6. 妇女保健：妇女在不同生理阶段有不同的保健需求，包括孕产妇保健、妇科常见疾病预防和治疗等。
7. 老年人保健：老年人是社会的宝贵资源，老年人保健包括老年人常见疾病预防和治疗、康复护理等。
8. 精神卫生：精神卫生是指保障个体的心理健康，预防、早期诊断和治疗心理障碍的工作。
精神卫生包括心理健康教育、心理咨询、精神疾病治疗等。
人人图书馆_HIS与社会医疗保险系统接口的设计与实现 - 副本
序号 步骤 应用模块 功能
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下端接口设计要点 实现下端接口的功能， 其设计工作主要由 , 个部分组成： 在 CD4 数据库中建立医保项目和 CD4 所使用的项目的对照表。 （ +）
+
向社保中心申报医疗费用、进行费用分割计算等都必须使用医保政策 规定的统一项目名称和代码， 为此， 需要把 CD4 中的有关项目字典与社 保中心下发的药品目录、 诊疗目录、 服务设施目录建立对照关系， 以便 进行数据转换。 为医保信息在 CD4 数据库中设计数据结构。 为了处理医保工作 （ *） 涉及到的数据， 如住院资格确认书、 费用明细分割结果、 申报汇总报表、 社保中心审批结果等， 需要建立一批新的数据库表， 还需要修改某些表 的结构和内容， 如在原有的住院费用明细表中增加一个字段， 作为是否 出院带药的标志， 在病人费用类别表中增加一条医保类别的记录。 开发医保管理业务模块并改造与医保有关的业务模块。 需要为 （ ,） 医院的医保业务管理部门设计开发一个医保管理模块，实现参保病人 身份识别、 费用申报、 报表生成和上传、 审批情况下载等功能； 同时要对 住院收费、 门诊收费、 挂号等业务系统的模块进行相应的改造， 按照医 保政策实现对参保病人就医过程各环节的信息管理。程序开发的关键 在 CD4 中采集所需数据正确构 点在于对 ?GG 文件中函数的适当调用， 造发送参数字符串， 分解返回参数字符串并进行后续处理。
, *
? ABC 接口功能的实现
实现 下面以参保病人住院业务流程为例， 说明如何构造 CD4 端接口， 完成对参保病人住院过程的管理（ 见表 +） 。 CD4 与社保系统间的交互，
.
医疗保险管理信息系统3
医疗保险管理信息系统3医疗保险管理信息系统3医疗保险管理信息系统（MIMIS）是指用于医疗保险管理和运营的计算机系统，旨在提高医疗保险的管理效率、降低成本和减少人为错误。
MIMIS具有数据收集、存储、处理和分析的功能，可以帮助保险公司、医疗机构和患者实现更好的协作和沟通。
下面将对MIMIS的功能和优势进行详细解释。
首先，MIMIS具有强大的数据收集和存储功能。
系统可以收集医疗保险相关的各类数据，包括患者的个人信息、医疗记录、药品销售数据等。
这些数据可以被存储在系统的数据库中，以备后续的分析和查询。
通过合理的数据存储和备份，MIMIS可以确保数据的安全性和完整性。
其次，MIMIS可以实现对数据的处理和分析。
系统可以根据事先设定的规则和算法，对存储的数据进行分析和处理，以提取有用的信息和趋势。
例如，系统可以分析患者的病例和就诊记录，为保险公司评估风险和制定保费提供依据。
此外，MIMIS还可以检测异常数据和反欺诈行为，帮助保险公司提高风险控制能力。
另外，MIMIS也可以支持医疗保险的理赔处理。
系统可以自动化理赔流程，对患者的医疗费用、药品费用等进行核算和报销。
通过将医疗机构、保险公司和患者的信息链接在一起，MIMIS可以大大减少理赔处理的时间和人力成本，提高理赔的效率和准确性。
此外，MIMIS还支持在线的预约和查询功能。
患者可以通过系统预约医生的就诊时间，并查询自己的保险权益和理赔信息。
医疗机构和保险公司也可以通过系统进行沟通和协作，例如医疗机构可以在线提交患者的病例和费用清单，保险公司可以根据前述数据进行风险评估和理赔处理。
这样的在线功能可以极大地方便患者和业务双方的沟通和操作。
从以上功能的介绍可以看出，MIMIS具有多种优势。
首先，MIMIS能够提高医疗保险的管理效率。
系统的自动化和在线功能可以大大减少人工操作和纸质文件的使用，提高操作速度和准确性。
其次，MIMIS可以降低医疗保险的成本。
系统的优化和集约化管理可以减少不必要的人力和资源浪费，降低运营成本。
医疗保险信息管理系统产品介绍
功能介绍
结算管理： 住院费用审核、住院费用结算、住院费用稽核、诊费用审核、门诊费用结算、门诊费用稽核、结算费用查询、 取消费用结算。
定点单位管理： 定点机构设置、数据同步、药品信息维护、医院费用维护、药品增加申请、住院日期变更审批、住院结算类 别管理。
家属人员医保： 家属人员登记、家属人员维护、家属人员调转、家属保险终止、家属磁卡管理、生成缴纳计划、家属人员缴 费、家属人员补缴、家属缴费调整、家属人员报销、家属住院报销、家属住院报销撤消、住院报销查询、家属 结算管理、家属人员收费查询、家属人员报销查询。
手册（磁卡）管理： 手册变更、手册挂失、挂失查询、密码修改、手册打印设置。
功能介绍
医院业务管理： 住院人员登记、住院人员登记审批、收费登记查询、住院费用登记、住院日期变更、异地住院登记、住院登 记查询、住院费用查询、住院结算查询、费用核算统计、预报销测算。 医保基金收缴： 缴费基数维护、缴纳计划、缴费通知单、财务收费登记、财务收款明细查询、基本医疗收款汇总、大额保险 收款汇总、缴费划帐、缴费划帐查询、补缴核定、补缴收款、补缴划帐、补缴汇总统计、补缴明细查询、灵活 就业一次补缴、灵活就业一次补缴查询。
报表管理(1)： 基本医疗、家属、学生参保人数统计、基本医疗保险费个人帐户收缴情况、基本医疗保险费统筹收缴情况、 补充保险情况、参加职工基本医疗保险人员情况、家属基本医疗保险基金收支情况表、学生医疗保险基金收支 情况表、基本医疗保险费计划征缴情况、职工基本医疗保险参保情况统计。
功能介绍
报表管理(2)： 家属基本医疗保险.学生医疗保险参保情况统计表、灵活就业人员基本医疗保险参保情况统计、大额医疗费用 补助保险支出情况统计表(疾病属性)、基本医疗保险职工住院医疗费支出情况、基本医疗保险退休人员住院医 疗费支出情况、基本医疗保险统筹基金支出情况统计表(疾病属性)、定点药店支出情况、基本医疗保险职工门 诊医疗费支出情况、基本医疗保险退休人员门诊医疗费支出情况、基本医疗保险统筹基金支出情况统计表(报销 地点)、大额医疗费用补助保险支出情况统计表(就诊地点)、基本医疗保险基金支出情况统计表、定点医院医疗 费结算统计、定点医院门诊、诊所、药店结算支付统计表。
医疗保险是社会体系中的重要组成部分
浅议我国医疗保险制度的建立和完善医疗保险是社会体系中的重要组成部分，是保障公民医疗权和生命健康权的重要制度。
医疗改革对完善社会保障体系，加快社会主义市场经济建设无疑具有非常重要的现实意义。
医疗改革是一个非常复杂的世界性难题，不同的模式存在不同的困难。
社会医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分,它在建立之后,我国参保公民的医疗费用负担明显降低,生活质量显著提高。
然而,我国现行的社会医疗保险制度也存在不足,从而影响了该项制度在更大范围上发挥作用。
一现行医疗机制存在的主要问题1、强化了公益性，弱化了基本功能。
随着医改政策的逐步到位，城镇卫生院及医疗卫生服务和公共卫生服务职能合为一体。
除了提供基本医疗卫生服务外，更多强化了公益性服务，如对村卫生室进行管理、疾病预防、妇幼保健、健康教育、公共卫生管理、突发公共卫生事件及疫情报告和健康管理。
以“健康管理”一项为例，这项工作将由城镇卫生院和村卫生室卫生人员通过患者就诊、入户和免费体检等形式开展，深入家庭、学校，针对群众的主要健康问题，建立健康档案，落实“无病早防、有病早治”的健康干预措施，为职工群众提供全方位、连续的基本医疗保健服务。
乡镇卫生院有限的工作人员分散到公共卫生服务之中，基本的医疗卫生服务将无法保证。
从工作开展的情况来看，部分乡镇卫生院存在推诿、转诊病人的现象，住院病人有所减少。
病人有病不能得到及时、便捷的治疗，而一味强调预防，也不是“新医改”政策的初衷。
2、解决了生存问题，带来了发展问题。
医改政策保障了基层医疗卫生机构的公益属性得到了有效的保证。
城镇卫生院在编人员工资由政府财政全额供给，解决了生存问题，使药品零差率销售成为可能，彻底改变了乡镇卫生院“以药养医、以药养院”的局面。
但是，作为乡镇卫生院基本功能的医疗卫生服务，却相对减少，小病在卫生室治疗，大病转大医院就诊，城镇卫生院的作用没有得到充分的发挥，失去了发展的空间；药品零差率销售，职工基本工资有保障，绩效工资与所承担的医疗风险不成比例，工作的压力不大，乡镇卫生院失去了发展的动力；医疗人才缺乏和知识老化，医疗人才的业务水平与设备要求的不对称，向上的人才快速流动，乡镇卫生院失去了发展的核心。
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应用研究
1、社会医疗保险系统 2、社会医疗保险的覆盖范围 主要涉及确定参保人群的基本政策、原则和规定。在商
业保险中，采取自愿参保原则，没有指定保险的覆盖范 围；但是社会医疗保险是强制性的社会保险，只有覆盖 范围内的单位和个人有权参保而且有责任参保。
分比例、基金分类、基金的用途与使用原则 （2）被保险方、医疗服务供方和银行等个人和机构的结算 （3）预算决算制度、财务会计制度、基金审核制度、基金运作方式
和监督管理制度；
4、社会医疗保险的医疗服务管理 5、社会医疗保险信息管理 6、社会医疗保险政策、法律与法规
应用研究
1、社会医疗保险系统 2、社会医疗保险的覆盖范围 3、社会医疗保险基金的筹集、使用和管理 4、社会医疗保险的医疗服务管理 （1）基本医疗保险服务范围和标准：涉及国家基本医疗保险药品目
研究内容
理论研究 应用研究
理论研究
1、社会医疗保险的概念 2、社会医疗保险的历史、发展以及改革 3、社会医疗保险的基本原理 4、社会医疗保险的基本方法
理论研究
1、社会医疗保险的概念 2、社会医疗保险的历史、发展以及改革 3、社会医疗保险的基本原理 疾病风险理论、医疗保险需求理论与供给
研究方法
比较研究 调查研究 现场试验研究 20世纪80年代，美国兰德公司于我国有关
部门合作，在四川省眉山县和简阳县开展 医疗保险的试点研究 定量研究 定性研究
6、社会医疗保险政策、法律与法规
应用研究
1、社会医疗保险系统 2、社会医疗保险的覆盖范围 3、社会医疗保险基金的筹集、使用和管理 4、社会医疗保险的医疗服务管理 5、社会医疗保险信息管理 6、社会医疗保险政策、法律与法规 研究社会医疗保险的立法、政策制定和实施，探
讨如何利用国家、政府和法律的力量规范和维持 社会医疗保险的正常运行，对促进社会医疗保险 的发展具有重要意义。
其他
人寿保险
意外伤害
健康保险
医疗保险
商业医疗保险
其他
责任保险
首先，责任保险与一般财产保险具有共同 的性质，即都属于赔偿性保险。
其次，责任保险承保的风险是被保险人的 法律风险。
再次，责任保险以被保险人在保险期内可 能造成他人的利益损失为承保基础。
信用保险
是指权利人向保险人投保债务人的信用风 险的一种保险，是一项企业用于风险管理 的保险产品。其主要功能是保障企业应收 帐款的安全。其原理是把债务人的保证责 任转移给保险人，当债务人不能履行其义 务时，由保险人承担赔偿责任。
应用研究
1、社会医疗保险系统 2、社会医疗保险的覆盖范围 3、社会医疗保险基金的筹集、使用和管理 4、社会医疗保险的医疗服务管理 5、社会医疗保险信息管理 6、社会医疗保险政策、法律与法规
应用研究
1、社会医疗保险系统 主要研究医疗保险系统构成或要素，其内容包括社会医
疗保险系统、社会医疗保险市场、社会医疗保险机构、 社会医疗保险被保险方、医疗服务供方和政府等的作用 和地位。
5、社会医疗保险信息管理 6、社会医疗保险政策、法律与法规
应用研究
1、社会医疗保险系统 2、社会医疗保险的覆盖范围 3、社会医疗保险基金的筹集、使用和管理 4、社会医疗保险的医疗服务管理 5、社会医疗保险信息管理 研究如何利用高速、有效的信息化管理技术，提高社会
医疗保险质量和效率。主要涉及社会医疗保险信息系统 设计、建立和维护、计算机技术在社会医疗保险管理中 的应用和开发等。
3、社会医疗保险基金的筹集、使用和管理 4、社会医疗保险的医疗服务管理 5、社会医疗保险信息管理 6、社会医疗保险政策、法律与法规
应用研究
1、社会医疗保险系统 2、社会医疗保险的覆盖范围 3、社会医疗保险基金的筹集、使用和管理 （1）社会医疗保险基金的筹资渠道、筹资方式、筹资比例、基金划
第一讲： 社会医疗保险系统
学习要点
社会医疗保险概述
社会医疗保险系统
主体
需求与供给
监督
社会医疗保险概述
社会保障体系
社会福利
社会保险
社会救济
社会优抚
社会养 老保险
社会医 疗保险
社会生 育保险
社会工 伤保险
社会失 业保险
其他
社会医疗保险与保险的关系
保险
财产 保险
责任 保险
人身 保险
信用 保险
再保险
社会医疗保险
——是国家通过立法，强制性地由国家、 单位、个人缴纳医疗保险费，建立医疗保 险基金，当个人因疾病需要获得必需的医 疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提 供医疗费用补偿的一种社会保险制度。
概念分解：责任主体、资金来源、资金管 理、给付条件、提供服务、模式
社会医疗保险
我国社会医疗保险制度的具体形式： 公费医疗制度、 劳保医疗制度、 城镇职工基本医疗制度、 合作医疗制度
理论
社会医疗保险的基本指导思想和原则（公 平与效益）
4、社会医疗保险的基本方法
理论研究
1、社会医疗保险的概念 2、社会医疗保险的历史、发展以及改革 3、社会医疗保险的基本原理 4、社会医疗保险的基本方法 主要对社会医疗保险运行有普遍意义的方
法，包括决策管理的方法、基本测算方法、 评价方法、费用与质量控制方法
录、诊疗项目、医疗服务设施标准、相关管理办法； （2）医药机构监督管理：包括定点医药机构的确定与评价、非定点
医药机构业务协调，其中定点医药机构评价研究是重点，它包括评 价的内容、指标、程序和方法； （3）参保人就医行为监督管理：在保证参保人的基本医疗需求的基 础上，如何减少和避免参保人的违规行为。
研究方法
比较研究 调查研究 现场试验研究 定量研究 定性研究
研究方法
比较研究 通过对各种事物或现象的对比，发现其异
同点，由此揭示其相互联系、区别及本质。 调查研究 现场试验研究 定量研究 定性研究
研究方法
比较研究 调查研究 社会学调查方法和流行病学调查方法 现场试验研究 定量研究 定性研究