消化道出血的鉴别诊断PPT课件

癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。
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临床表现
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(一)呕血和黑便
出血后因血液刺激引起恶心呕吐，表现为呕 血。若出血后立即呕出，血液呈鲜红色；若血液在 胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖 啡渣样的棕褐色。血液除吐出外，更多的是从肠道 排出。由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的 硫化铁，所以排出的血液一般都是柏油样黑便。当 出血量大、血液在肠道内通过很快时，排出的血液 可呈暗红色，或偶尔呈鲜红色。通常，出血量大时， 有黑便又有呕血；出血量小时，常仅有黑便。十二 指肠出血，呕血较少见。
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(二)出血引起的全身症状、体征
若出血速度慢，量又少，可无明显 全身症状，仅在长时间出血后出现贫血。 若出血量多且快，则可出现心慌、头晕、 出冷汗和面色苍白，血压下降、甚至晕 厥等急性失血表现。
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(三)原发疾病的症状、体征
溃疡病出血，出血前常有上腹疼痛史；食管 胃底静脉曲张破裂出血，则有肝硬化病史及肝硬 化的临床表现。查体时注意腹部压痛、肠鸣、腹 水以及肝脾大小等。
上消化道出血的 鉴别诊断
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定义
上消化道出血 (upper gastrointestinal hemorrhage) 指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以 及胰管和胆管的出血。
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常见病因
上消化道出血的病因绝大多数是上消化道 本身病变所致，少数是全身疾病的局部表 现。
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(一)消化性溃疡 出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外
报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的 50%-60%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致 命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透 性溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。
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(二)食管、胃底静脉曲张破裂 食管、胃底静脉曲张破裂出血约占
25%。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高 压所Biblioteka Baidu。临床上往往出血量大，呕出鲜血 伴血块，病情凶险，病死率高。
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(三)急性胃粘膜损害
急性胃粘膜损害占上消化道出血病例的 15%～30%。近年有增加趋势，常见于服用某些 药物如阿司匹林、非甾体抗炎药(NSAID)、肾上 腺皮质激素等；酗酒；各种应激因素如烧伤、外 伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病 以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重 烧伤所致的应激性溃疡称柯林(Curling)溃疡；颅 脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃 疡称库兴(Cushing)溃疡。
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(四)胃癌 进展期胃癌可伴有慢性、少量出
血，若癌组织侵蚀血管时可引起大出血。
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(五)食管-贲门粘膜撕裂症 约占8%，多在酗酒后发生。有食
管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发 生在剧烈干呕或呕吐后。
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(六)血管异常 血管异常如 Dieulafoy病、动、
静脉畸形、血管发育不良。
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(七)胆道出血 肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、
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2．细胞计数：出血后 2～5h白细胞计数可增高， 但通常不超过 15×109/L。肝硬化伴脾功能亢进时， 白细胞计数可以不增加。
(二)尿素氮
出血后数小时，血尿素氮增高，因大量血液 进入小肠，含氮产物被吸收所致， 1～2天达高峰， 3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次 增高。肌酐一般不升高。
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特殊检查
(一)内镜检查 (二)选择性动脉造影 (三)X线钡剂造影
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诊断和鉴别诊断中的几个问题 (一)病史
注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出 血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、 NSAIDs、肾 上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。
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实验室检查
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(一)血常规
1．血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积： 可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期， 由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可 以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血 容量，即 3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在 出血后 32h ，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此 出血后 3～4小时血色素检查才能反映贫血的程度， 动态观察有助于活动出血的判断。