抗菌药物联合使用的基本原则

肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血 杆菌、肺炎衣原体等 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧G杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌
需入院治疗、但 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感 不必收住ICU的患 染（包括厌氧菌）、需氧G-杆菌、金 者 黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣 原体
需入住ICU的重症 肺炎链球菌、需氧G-杆菌、嗜肺军团 患者 菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金 A组：无铜绿假 黄色葡萄球菌 单胞菌感染危险 因素
或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结
核分枝杆菌。 （4）毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。
如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性
反应。 联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如β-内酰胺类与氨基糖苷类联合。
磺胺药与甲氧苄啶的联合
作用机制不同，联合后发生协同作用
第一类联合第二类、两性霉素联合氟胞嘧啶
内酰胺酶抑制剂复方
哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等
抑制不同的耐药菌群
利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四联抗结核治疗
抗菌药物联合
1
结果
2
机制
3
临床应用
4
存在问题
联合疗法的适应证
病因未查明的严重感染
单一抗菌药物不能控制的严重感染
6.联合用药要有明确指针。
——《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》
联合用药要有明确指针：
（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染
（2）单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌
感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。 （3）需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；
抗菌药物联合使用的基本原则
抗菌药物治疗性应用的基本原则
1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物； 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物； 3.抗菌药物的经验治疗；
4.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；
5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案；
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MSSA
2
3
CID 2011:52 (1 February) .1 JID195:202,2007
其他情况
1、利福平或利福布丁联合伏立康唑，此联合属于禁忌，前者血清水平升高，而后者 血清水平降低。 2、万古霉素或两性霉素B联合氨基糖苷类，它们均为肾毒性药物，联合会加重肾毒性。 3、亚胺培南联合更昔洛韦增加癫痫发作风险。 4、哌拉西林和头孢西丁联合拮抗抗假单胞菌属。
联合（无法应用或不能耐受SMZ-TMP的患者）；以替加环素为基础联合。
联合使用抗菌药物3
常用的抗结核药物如利福平、异烟肼等较长期单独使用，结核 杆菌对上述药物均易产生耐药性。联合用药后，耐药菌的出现 会明显减少。
Treatment of tuberculosis: guidelines – 4th edition
B组：有铜绿假 单胞菌感染危险 抑素
A组常见病原体+铜绿假单胞菌
具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗菌药物+大环内酯类 或环丙沙星，左氧氟沙星静脉给药，必要时还可同时联 用氨基糖苷类
联合使用抗菌药物2
单药治疗 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽假单胞菌 非多重耐药 非多重耐药或病情 较轻
联合治疗 多重耐药、广泛耐药、全耐药患者 多重耐药、重症患者、广泛耐药、全耐药患者 耐受SMZ-TMP非多重耐药 严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染或无法应用或不耐 受SMZ-TMP、广泛耐药、全耐药 严重感染合并非发酵菌感染危险因素时
嗜麦芽假单胞菌
常用治疗选用药物有SMZ-TMP、β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂合剂（头孢 哌酮-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、 莫西沙星）、四环素类（米诺环素、多西环素）、替加环素和多黏菌素。
多重耐药联合治疗方案通常以SMZ-TMP为基础联合；以氟喹诺酮类为基础
抗菌药物联合
1
结果
2
机制
3
临床应用
4
存在问题
抗菌药物联合应用结果
无关
累加
协同
拮抗
ຫໍສະໝຸດ Baidu
01 02 03 04
体外或动物实验
抗菌药物分类
青霉素类 头孢菌素类 氟喹诺酮类
氨基糖苷类
四环素类 氯霉素类 大环内酯类
磺胺药 环丝氨酸等
多粘菌素类
抗菌药物联合
1
结果
2
机制
3
临床应用
4
存在问题
协同作用
机制不同作用于不同环节
单一抗菌药物不能控制的混合感染 较长期用药使细菌有可能产生耐药性 联合用药使毒性较大药物的剂量可相应减少
实用抗感染治疗学（第2版）
联合使用抗菌药物1
不同人群 青壮年、无基础 疾病患者 老年人或有基础 疾病患者 常见病原体
社区获得性肺炎CAP
初始经验治疗的抗菌药物选择 青霉素；阿莫西林；多西环素、米诺环素；第一代或第 二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类 第二代头孢菌素±大环内酯类；阿莫西林/克拉维酸、氨 苄西林/舒巴坦±大环内酯类；呼吸喹诺酮类
The sanford guide to antimicrobial therapy(43rd edition )
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第二代头孢菌素±四环素类、大环内酯类静脉给药；静 脉滴注呼吸喹诺酮类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒 巴坦±四环素类、大环内酯类静脉给药；头孢噻肟、头 孢曲松±四环素类、大环内酯类静脉给药
头孢曲松或头孢噻肟+大环内酯类或呼吸喹诺酮类静脉给 药；静脉滴注呼吸喹诺酮类+氨基糖苷类；阿莫西林/克拉 维酸、氨苄西林/舒巴坦±大环内酯类或喹诺酮类静脉给 药；厄他培南+大环内酯类静脉给药
实用抗感染治疗学（第2版）
抗菌药物联合
1
结果
2
机制
3
临床应用
4
存在问题
联合应用不适宜
CAP
厌氧菌
MSSA
克林霉素+ 阿奇霉素
哌拉西林/他唑巴坦 或碳青霉烯类 + 克林霉素
苯唑西林 + 万古霉素
克林霉素联合阿奇霉素
它们均作用于细胞核糖体的50S亚基，合用时可竞 争结合靶位而产生拮抗作用，不宜合用。
联合使用抗菌药物4
CID 2010:50 (1 February) • 291
隐球菌感染
隐球菌感染
免疫缺陷和非免疫缺陷隐球菌脑膜炎、重症隐球菌肺炎和隐球菌败血症24周诱导期首选两性霉素B联合氟胞嘧啶的治疗方案。两性霉素B的剂量可 以相应减少，从而使毒性反应减轻，有利于疗程的顺利完成。
可能有效的抗菌药物联合应用
中华内科学杂志，2014,53（12）
产ESBLs肠杆菌科细菌
鲍曼不动杆菌
对于多重耐药鲍曼不动杆菌感染，根据药敏选用头孢哌酮一舒巴坦、氨苄西 林一舒巴坦或碳青霉烯类等敏感抗生素，可联合氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌 药物。
对于广泛耐药鲍曼不动杆菌感染常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。
两药联合用药方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合、 以替加环素为基础的联合以及以多黏菌素为基础的联合，三类药物之间常互 相组合或分别选择药敏结果证实MIC值较低的其他药物进行联合。 全耐药鲍曼不动杆菌感染除可以选择上述联合治疗方案外，常需通过联合药 敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。
氯霉素同样作用于细胞核糖体的50s亚基，因此， 这三类药物不推荐两两联用。
实用抗感染治疗学（第2版）
厌氧菌
哌拉西林/ 他唑巴坦
亚胺培南
1
美罗培南
克林霉素
哌拉西林/他唑巴坦或碳 青霉烯类联合克林霉素
哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类 联合克林霉素对于厌氧菌感染抗 菌谱有重叠，且并无疗效增强效 果。
放线菌 脆弱拟杆菌
+
+ +
产黑素普雷澳菌
艰难梭菌 梭菌属 （非艰难梭菌） 坏死杆菌 消化链球菌
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+
+
+
+
+
+ + + +
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+ + +
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The sanford guide to antimicrobial therapy(43rd edition )
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β-内酰胺类疗效优于万古霉素 β-内酰胺类安全性和经济性优于万古霉素 β-内酰胺类组织穿透力强于万古霉素 苯唑西林可增加社区MRSA毒素产生
铜绿假单胞菌
铜绿假单胞菌肺炎治疗的国内外指南常推荐联合用药，包括抗假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类，或抗假单胞菌β-内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类，或 抗假单胞菌喹诺酮类+氨基糖苷类；也可采用双β-内酰胺类联合治疗。 而对碳青霉烯类耐药尤其是广泛耐药或全耐药铜绿假单胞菌的肺部感染，国 外推荐上述联合的基础上再加多黏菌素的治疗。