体检表(样本) - 360文档中心

正常体检报告表

正常体检报告表1. 个人信息•姓名：[姓名]•性别：[性别]•年龄：[年龄]•身高：[身高]•体重：[体重]•体检日期：[体检日期]2. 体检项目2.1 体征指标项目结果参考范围血压[血压结果] 收缩压：90-140 mmHg舒张压：60-90 mmHg心率[心率结果] 60-100 次/分钟呼吸频率[呼吸频率结果] 12-20 次/分钟体温[体温结果] 36.5-37.5 ℃2.2 血常规项目结果参考范围白细胞计数[白细胞计数结果] 4.0-10.0 × 10^9/L红细胞计数[红细胞计数结果] 4.3-5.8 × 10^12/L血红蛋白[血红蛋白结果] 130-175 g/L血小板计数[血小板计数结果] 125-350 × 10^9/L血液分类[血液分类结果] 56%淋巴细胞、36%中性粒细胞、8%单核细胞2.3 尿常规项目结果参考范围尿糖[尿糖结果] 阴性尿胆红素[尿胆红素结果] 阴性尿酮体[尿酮体结果] 阴性尿潜血[尿潜血结果] 阴性尿蛋白[尿蛋白结果] 阴性尿比重[尿比重结果] 1.010-1.030尿酸碱度[尿酸碱度结果] 5.0-7.02.4 血生化指标项目结果参考范围尿素[尿素结果] 2.5-6.4 mmol/L肌酐[肌酐结果] 62-124 µmol/L尿酸[尿酸结果] 208-428 µmol/L总胆固醇[总胆固醇结果] 3.6-5.7 mmol/L甘油三酯[甘油三酯结果] 0.4-1.8 mmol/L血清谷丙转氨酶[血清谷丙转氨酶结果] 0-40 U/L血清谷草转氨酶[血清谷草转氨酶结果] 0-40 U/L白蛋白[白蛋白结果] 35-55 g/L糖化血红蛋白[糖化血红蛋白结果] 4.0-6.0%3. 结论与建议根据以上体检结果，您的整体体检情况良好，未发现明显异常。

以下是一些建议以保持良好的健康状态：1.积极参加体育锻炼，保持适当的运动量，增强体质。

体检表_精品文档

体检表一、基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身高（cm）：•体重（kg）：•血型：•手机号码：•电子邮箱：二、体征检查1. 体温（单位：℃）2. 脉搏（单位：次/分钟）3. 呼吸频率（单位：次/分钟）4. 血压（单位：mmHg）•收缩压：•舒张压：5. 身高体重指数（BMI）•BMI值：•结果解读：三、生理指标1. 血红蛋白（单位：g/L）2. 白细胞计数（单位：10^9/L）3. 血小板计数（单位：10^9/L）4. 血糖（单位：mmol/L）5. 尿酸（单位：umol/L）6. 肝功能检查•谷草转氨酶（单位：U/L）•谷丙转氨酶（单位：U/L）•总胆红素（单位：umol/L）7. 肾功能检查•尿素（单位：mmol/L）•肌酐（单位：umol/L）8. 血脂检查•总胆固醇（单位：mmol/L）•甘油三酯（单位：mmol/L）•高密度脂蛋白胆固醇（单位：mmol/L）•低密度脂蛋白胆固醇（单位：mmol/L）四、感官检查1. 视力检查•左眼：–近视度数（单位：度）：–远视度数（单位：度）：•右眼：–近视度数（单位：度）：–远视度数（单位：度）：2. 听力检查•左耳：–结果：•右耳：–结果：五、器官检查1. 心脏听诊•结果：2. 肺部检查•结果：3. 腹部检查•经验恶心、呕吐：•腹痛：•阵发性腹痛：•腹部肿块：•肝大：•脾大：•有压痛：•移动性浊音：4. 头部检查•头痛：•头晕：•失眠：•记忆力减退：•近期记忆力减退：•正面抵抗力低：•抽搐：•失眠：•失眠：•足下垂：5. 四肢检查•肿胀：•肩等关节疼痛：以上是体检表的模板，您可以根据具体情况进行填写。

(完整版)个体健康体检表

(完整版)个体健康体检表个体健康体检表（完整版）
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血型：
- 联系
- 电子邮箱：
体检项目
一、身体状况
- 体温（℃）：
- 血压（mmHg）：
- 心率（次/分钟）：
- 呼吸频率（次/分钟）：- 视力（左眼/右眼）：
- 听力（正常/异常）：
- 皮肤状况（正常/异常）：- 消化系统（正常/异常）：- 泌尿系统（正常/异常）：- 运动系统（正常/异常）：
二、血液检查
- 血红蛋白（g/dL）：
- 白细胞计数（10^9/L）：- 血小板计数（10^9/L）：- 血糖水平（mmol/L）：- 肝功能（正常/异常）：- 肾功能（正常/异常）：
三、生活方式和惯
- 是否吸烟（是/否）：
- 吸烟频率（支/天）：
- 是否饮酒（是/否）：
- 饮酒频率（次/周）：
- 是否进行适当锻炼（是/否）：
- 锻炼频率（次/周）：
结论及建议
根据以上检查结果，综合评估您的个体健康状况如下：
- 总体健康状况：（良好/一般/较差）
- 需关注的问题：（列出需特别关注的身体状况或指标）
- 建议：（包括改善生活方式、进行进一步检查等方面的建议）
请注意，以上仅为初步评估结果，如有需要，请咨询医生进行
详细的诊断和治疗。

签字确认
我确认上述信息真实有效，并同意进行健康体检。

签字：__________ 日期：__________。

健康体检表

健康体检表1. 个人信息•姓名：•性别：•出生年月：•身高：•体重：•联系方式：2. 体检日期•日期：•医院/体检中心名称：3. 体征检查3.1 血压检查•收缩压：•舒张压：3.2 心率检查•心率：3.3 体温检查•体温：4. 体格检查4.1 肤色•正常：•异常描述：4.2 口腔•牙齿情况：•咽喉情况：4.3 眼睛•视力：4.4 耳鼻喉•听力：•鼻腔情况：4.5 胸部和腹部•肺部情况：•心脏情况：•腹部情况：4.6 四肢和关节•四肢情况：•关节情况：5. 实验室检查5.1 血常规检查•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：5.2 尿常规检查•尿蛋白：•尿糖：•尿酸碱度：5.3 肝功能检查•谷丙转氨酶：•谷草转氨酶：•总胆红素：5.4 肾功能检查•尿素氮：•肌酐：•尿酸：5.5 血脂检查•总胆固醇：•甘油三酯：•低密度脂蛋白胆固醇：5.6 血糖检查•空腹血糖：•餐后2小时血糖：6. 影像学检查6.1 X光检查•部位：•检查结果：6.2 超声波检查•部位：•检查结果：7. 结论•总结体检结果，包括存在的异常及建议的处理方法。

以上为健康体检表，供参考使用。

根据个人情况进行必要的调整并在体检过程中提供准确的信息，以获得准确的体检结果。

体检结果应在专业医师指导下进行解读，并及时采取相应措施，以维护自身健康。

体检表填写模板

体检表填写模板一、个人基本信息。

姓名，______________________ 性别，_______ 年龄，_______ 职业，_____________。

联系电话，____________________ 电子邮箱，____________________。

二、体格检查。

1.身高，_______cm。

2.体重，_______kg。

3.血压，_______mmHg。

4.心率，_______次/分钟。

5.呼吸频率，_______次/分钟。

6.体温，_______℃。

三、生活方式。

1.吸烟，□是□否（如果是，请填写每天吸烟量和吸烟年限）。

2.饮酒，□是□否（如果是，请填写每天饮酒量和饮酒年限）。

3.饮食习惯，_______________________。

4.睡眠情况，_______________________。

5.运动情况，_______________________。

四、既往病史。

1.高血压，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。

2.糖尿病，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。

3.心脏病，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。

4.肝炎，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。

5.其他疾病，_______________________ （如果有，请填写确诊时间和治疗情况）。

五、家族病史。

1.高血压，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

2.糖尿病，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

3.心脏病，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

4.肝炎，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

5.其他疾病，_______________________ （如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

六、体检项目。

1.血常规。

2.尿常规。

3.肝功能。

4.肾功能。

5.血脂。

6.血糖。

7.心电图。

8.胸部X光。

9.腹部B超。

10.其他，_______________________。

（完整word版）普通医院体检表.doc

（完整word版）普通医院体检表.doc
XXXX医院健康体检表
日期 : 年月日编号 : 姓名性别年龄民族
籍贯婚否职业联系方式贴照
所在单位片处
既往史
内
血压mm/Hg 发育及营养状况
科
心脏肺脏
外
身高公分体重公斤四肢
科
淋巴甲状腺脊柱
五眼视力右: 左: 辨色能力
官
科咽喉嗅觉
身形评估标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
心电图
彩超检查肝：双肾：
( 检查项目 : 肝、胆、脾、
胆：胰：
胰、双肾、女性子宫及
脾：子宫及附件：
附件 )
化验室血常规：肝功能：
( 检查项目：血糖、血尿常规：血糖：
脂，女性白带常规 ) 乙肝两对半：白带常规：
健康评估
医院公章
年医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：
月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。

说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“ / ”。

体检表电子版

体检表电子版
体检表
个人信息：
姓名：性别：年龄：身份证号：联系电话：
体检日期：体检医院：
一、基本体征
1.身高： cm
2.体重： kg
3.体质指数： kg/m²
4.血压： / mmHg
5.脉搏：次/分钟
6.呼吸：次/分钟
二、心电图检查
心电图结果：
三、眼部检查
1.视力左眼：
2.视力右眼：
3.色觉：
4.眼压：
四、耳鼻喉科检查
1.耳朵听力：
2.鼻子嗅觉：
3.喉咙检查：
五、口腔检查
口腔检查结果：
六、心脏科检查
1.心脏听诊：
2.心脏彩超：
3.心肌酶谱：
七、呼吸科检查
呼吸系统检查结果：
八、血常规检查
血常规检查结果：
九、血生化检查
血生化检查结果：
十、其他检查
其他检查结果：
十一、医师评估
综合分析以上检查结果，本人健康状况良好 / 有一些健康问题，需注意。

建议进行进一步的检查 /治疗。

具体情况详见医师给出的具体建议。

医师签名：年月日。

体检表模板-体检表模板正常

胸部透视心肺正常 1
体格检查结果
结论：
备
注
其他 2
其他
主检医师签字：年月日
医师签字：
招生体检站盖章：年月日
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
体检表模板-体检表模板正常
体格检查表
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
既往病史
裸眼右眼视力左
性别
出生年月联系电话
签字：
矫正右视力左
度数度数
签字：
一寸报名照片
医师意见：
科色觉：正常 1 其他
色弱 2
单色能辩 3 单色不能辩 4
签字：
听力右
米左
米签字：
五官嗅觉：正常 1 迟钝 2 消失 3 科
颜面部：正常 1 其他 2
签字：其他
心率
次/分血压
/
内发育及营养状况：良好 1 一般 2 差 3 神经及精神：正常 1 其他 2
科肺及呼吸道：正常 1 其他 2
其他
耳疾：正常 1 其他 2 口吃：正常 1 其他 2
Kpa 签字：
心其他 2
脾：未及
1 1
其他
2
身长
厘米体重
千克
外皮肤：正常 1 其他 2 四肢：正常 1 其他 2
关节：正常 1 其他 2
科其他
脊柱：正常 1 其他 2
签字：淋巴：正常 1 其他 2 甲状腺：正常 1 其他 2
签字：医师意见：

(完整word版)普通医院体检表

说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱; 其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/
医师签字：
彩超检杳
（检杳项目：肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件）
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规：肝功能：
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估医院公章年日备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
XXXX医院健康体检表
日期：年月日编号：
姓名
性别
年龄
民族
贴照片处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五官科
眼
视力
右：左：
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
标准口偏胖口肥胖口偏瘦口消瘦口
医师签字：
心电图

(完整版)医院健康体检表格

医师签字：
医师签字：
肝脏脾脏
B超
腺脏
检查子宫（女）
异常脏器描述：
结论：
心脏彩色超声检查（详见报告单）：
胆囊肾脏前列腺（男）附件（女）
医师签字：
医师签字：
骨强度综合评价：
骨
超
声
结论：
检
查
胸部 X 线透视检查
医师签字：
X
线
检
查
胸部 X 线拍片检查（正位）：（见报告）
颈椎 X 光拍片检查：（见报告）
发育淋巴结
医师签字：
耳疾
左：
鼻腔
右：
医师签字：
右：
色觉
右：
裂隙灯左：
右：
医师签字：
外阴：正常
妇
子宫：正常
科
检
附件：正包
常
查
块
与
宫颈涂片：
病
理
结论：
白斑肿瘤左
右 TCT
经颅多普勒检查结果（详见报告单：）（TCD）
阴道宫颈
正常膨出
前壁
后壁
正常糜烂：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°
肥大纳氏囊肿息肉宫颈病理涂片编号：
编号：分类：
**市***医院
The Hospital of ***
健康体检中心
Physical examination center
健康体检表
Health Checkup List
单位：姓名：电话：
体检者基本情况
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
E-mail

体检表模板

体格检查表
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
性别
出生年月联系电话
一寸报名照片
既往病史
裸眼右眼视力左
签字：
矫正右视力左
度数度数
签字：
医师意见：
科色觉：正常 1 其他
色弱 2
单色能辩 3 单色不能辩 4
签字：
听力右
米左
米签字：
五官嗅觉：正常 1 迟钝 2 消失 3 科
颜面部：正常 1 其他 2
签字: 其他
心率
次/分血压
/
内发育及营养状况：良好 1 一般 2 差 3 神经及精神：正常 1 其他 2
科肺及呼吸道: 正常 1 其他 2
其他
耳疾：正常 1 其他 2 口吃：正常 1 其他 2
Kpa 签字：
心血管：正常 1 其他 2
肝：正常 1 其他 2
脾：未及
1 1
其他
2
身长
厘米体重
千克
体格检查结果
结论：
其他 2
其他
主检医师签字：年月日
医师签字：
招生体检站盖章：年月日
备
注
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
外皮肤:正常 1其他 2
关节：正常 1 其他 2 科
其他
四肢：正常 1 其他 2 脊柱：正常 1 其他 2
签字：淋巴：正常 1 其他 2 甲状腺:正常 1 其他 2
签字：医师意见：
签字：肝功能（ALT）:正常 1 异常 2

体检表模版完整版

体检表模版完整版体检日期：____年__月__日姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁身份证号：__________________联系电话：__________________一、基本信息1. 姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁2. 身份证号：__________________3. 联系电话：__________________4. 住址：__________________5. 职业：__________________6. 婚姻状况：__________________7. 既往病史：__________________8. 过敏史：__________________9. 家族病史：__________________二、体格检查1. 体温：____℃2. 脉搏：____次/分钟3. 呼吸：____次/分钟4. 血压：____/____mmHg5. 身高：____cm6. 体重：____kg7. 体质指数（BMI）：____8. 视力：左眼____，右眼____9. 听力：正常/异常10. 嗅觉：正常/异常11. 口腔：正常/异常12. 甲状腺：正常/异常13. 胸部：正常/异常14. 腹部：正常/异常15. 肛门：正常/异常16. 生殖系统：正常/异常17. 肛门指检：正常/异常18. 肌肉骨骼：正常/异常19. 神经系统：正常/异常20. 心肺功能：正常/异常三、实验室检查1. 血常规：正常/异常2. 尿常规：正常/异常3. 大便常规：正常/异常4. 肝功能：正常/异常5. 肾功能：正常/异常6. 血糖：正常/异常7. 血脂：正常/异常8. 心电图：正常/异常9. X光：正常/异常10. B超：正常/异常11. CT：正常/异常12. MRI：正常/异常13. 其他：__________________四、医生建议1. 健康状况评估：__________________2. 饮食建议：__________________3. 运动建议：__________________4. 药物治疗：__________________5. 定期复查：__________________6. 其他建议：__________________五、备注1. 体检表填写完毕后，请交由医生审核并签字确认。

体检表模板-体检表模板正常

签字: 其他
心率
次/分血压
/
内发育及营养状况：良好 1 一般 2 差 3 神经及精神：正常 1 其他 2
科肺及呼吸道：正常 1 其他 2
其他
耳疾:正常 1 其他 2 口吃：正常 1 其他 2
Kpa 签字：
心血管：正常 1 其他 2
肝：正常 1 其他 2
脾:未及
1 1
其他
2
身长
厘米体重
千克
体格检查表
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
既往病史
裸眼右眼视力左
性别
出生年月联系电话
签字：
矫正右视力左
度数度数
签字:
一寸报名照片
医师意见：
科色觉：正常 1 其他
色弱 2
单色能辩 3 单色不能辩 4
签字:
听力右
米左
米签字：
五官嗅觉：正常 1 迟钝 2 消失 3 科
颜面部：正常 1 其他 2
外皮肤：正常 1 其他 2
关节:正常 1其他 2 科
其他
四肢：正常 1 其他 2 脊柱：正常 1 其他 2
签字: 淋巴: 正常 1 其他 2 甲状腺:正常 1 其他 2
签字: 医师意见：
签字：医师意见：
签字：医师意见：
签字：
化验检查肝功能（ALT）：正常 1 异常 2
胸部透视心肺正常 1
体格检查结果
结论:Biblioteka 其他 2其他主检医师签字: 年月日
医师签字:
招生体检站盖章: 年月日
备
注
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院.“既往病史”一栏，考生必须如实填写,如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准,即使已录取入学，也必须取消入学资格。

体检表样本

健康体检表姓名体检日期年月日内容检查项目症状□无不适症状□头痛□头晕□心悸□胸闷□胸痛□慢性咳嗽□咳嗽□呼吸困难□多饮□多尿□体重下降□乏力□关节肿痛□视物模糊□手脚麻木□消瘦□尿痛□便秘□腹泻□恶心呕吐□眼花□耳鸣□其他常规检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压收缩压 mmHg舒张压 mmHg 身高 cm 体重 kg 腰围 cm 体重指数（BMI） Kg/m2视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力○听见○听不清或无法听见（耳鼻喉科专科就诊）运动功能○可顺利完成○无法独立完成其中任何一个动作（上级医院就诊）皮肤、巩膜○正常○黄染○苍白淋巴结○未触及○锁骨上○腋窝○其他肺桶状胸：○否○是呼吸音：○正常○异常啰音：○干啰音○湿啰音心脏心率次/分心律：○齐○不齐○绝对不齐杂音：○无○有腹部压痛：○无○有包块：○无○有肝大：○无○有脾大：○无○有移动性浊音：○无○有下肢水肿○无○单侧○双侧不对称○双侧对称足倍动脉搏动○未触及○触及双侧对称○触及左侧弱或消失○触及右侧弱或消失肛门指诊○正常○触痛○包块○其他前列腺：○正常○异常其他辅助检查血常规血红蛋白 g/L 白细胞 /L 血小板 /L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他大便潜血○阴性○阳性肝功能血清谷丙转氨酶 U/L,血清谷草转氨酶 U/L, 白蛋白 g/L,总胆红素 umol/L结合胆红素 umol/L肾功能血清肌酐 umol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 umol/L血钠浓度 mmol/L尿酸 umol/L血脂（mmol/L）总胆固醇甘油三酯血清低密度脂蛋白胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇空腹血糖mmol/L HBsAg ○阴性○阳性眼底○正常○异常心电图○正常○异常B超○正常○异常胸片○正常○异常检查结果脑血管疾病□未发现□缺血性卒中□脑出血□蛛网膜下腔出血□短暂性脑缺血发作□其他肾脏疾病□未发现□糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□慢性肾炎□其他心脏疾病□未发现□心肌梗塞□心绞痛□冠状动脉血运重建□胸充血性心里衰竭□心前区疼痛□其他血管疾病□未发现□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其他眼部疾病□未发现□视网膜出血或渗出□视乳头水肿□白内障□其他神经系统疾病○正常○有其他系统疾病○正常○有结论欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。

体检表模板-体检表模板正常

医师意见：签字：
医师意见：签皮肤：正常 1 其他 2 外科关节:正常 1其他 2
四肢:正常 1 其他 2 脊柱：正常 1 其他 2
签字：淋巴：正常 1 其他 2 甲状腺：正常 1 其他 2
医师意见：签字：
其他
化验检查肝功能(ALT)：正常 1 异常 2
其他
耳疾：正常 1 其他 2 口吃：正常 1 其他 2
心率
次/分血压
/
Kpa 签字:
发育及营养状况：良好 1 一般 2 差 3
内神经及精神：
科肺及呼吸道：
正常 1 其他 2 正常 1 其他 2
心血管：正常 1 其他 2
肝：正常 1 其他 2
脾：未及
1 1
其他
2
一寸报名照片
医师意见：签字：
胸部透视心肺正常 1
体格结论：检查结果
其他 2
其他
主检医师签字: 年月日
医师签字：
招生体检站盖章：年月日
备
注
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
既往病史
裸眼右眼视力左科色觉：正常 1
其他
体格检查表
性别
出生年月联系电话
签字：
矫正右视力左
度数度数
色弱 2 单色能辩 3 单色不能辩 4
签字：签字：
听力右
米左
五官嗅觉:正常 1迟钝科
颜面部：正常 1
2 消失其他 2

体检表模板填写

体检表模板填写一、个人基本信息。

姓名，__________ 性别，__________ 年龄，__________ 职业，__________。

联系方式，__________ 体检日期，__________ 体检单位，__________。

二、体格检查。

1.身高，__________cm。

2.体重，__________kg。

3.血压，__________/__________mmHg。

4.心率，__________次/分钟。

5.呼吸频率，__________次/分钟。

6.视力，左眼__________ 右眼__________。

7.听力，__________（正常/异常）。

三、系统检查。

1.头部，__________（正常/异常）。

2.眼部，__________（正常/异常）。

3.耳鼻喉，__________（正常/异常）。

4.口腔，__________（正常/异常）。

5.胸部，__________（正常/异常）。

6.心脏，__________（正常/异常）。

7.腹部，__________（正常/异常）。

8.肝脏，__________（正常/异常）。

9.肺部，__________（正常/异常）。

10.四肢，__________（正常/异常）。

11.皮肤，__________（正常/异常）。

四、实验室检查。

1.血常规。

-白细胞计数，__________ × 10^9/L。

-红细胞计数，__________ × 10^12/L。

-血红蛋白，__________ g/L。

-血小板计数，__________ × 10^9/L。

2.生化指标。

-血糖，__________ mmol/L。

-肝功能，__________（正常/异常）。

-肾功能，__________（正常/异常）。

3.尿常规。

-尿蛋白，__________（阴性/阳性）。

-尿糖，__________（阴性/阳性）。

体检表模板-体检表模板正常

千克
外皮肤：正常 1 其他 2
关节:正常 1其他 2 科
其他
四肢：正常 1 其他 2 脊柱：正常 1 其他 2
签字：淋巴: 正常 1 其他 2 甲状腺:正常 1 其他 2
签字: 医师意见:
签字：医师意见:
签字：医师意见：
签字：
化验检查肝功能（ALT）：正常 1 异常 2
胸部透视心肺正常 1
体格检查表
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
既往病史
裸眼右眼视力左
性别
出生年月联系电话
签字：
矫正右视力左
度数度数
签字：
一寸报名照片
医师意见：
科色觉: 正常 1 色弱 2 单色能辩 3 单色不能辩 4 签字：其他
听力右
米左
米
五官嗅觉：正常 1 迟钝 2 消失 3 科
颜面部：正常 1 其他 2
签字: 签字：其他
心率
次/分血压
/
内发育及营养状况：良好 1 一般 2 差 3 神经及精神: 正常 1 其他 2
科肺及呼吸道: 正常 1 其他 2
其他
耳疾：正常 1 其他 2 口吃:正常 1 其他 2
Kpa 签字:
心血管：正常 1 其他 2
肝：正常 1 其他 2
脾：未及
检查结果
结论:
其他 2
其他
主检医师签字：年月日
医师签字:
招生体检站盖章: 年月日
备
注
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。