医院住院病历质量评分标准
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
住院病历记录质量评估标准(2023版)
住院病历记录质量评估标准(2023版)住院病历记录质量评估标准 (2023版)简介本文档旨在制定住院病历记录质量评估标准，以确保病历记录的准确性、完整性和规范性。
本标准适用于所有医疗机构的住院患者病历记录评估，并将于2023年起生效。
目标本评估标准的目标是提高住院病历记录的质量，确保记录内容清晰、具体，减少错误和遗漏，为医疗质量评价与疾病诊断提供可靠依据。
评估要点1. 病历记录完整性：- 病历资料齐全，包含个人信息、住院患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果等重要信息。
- 相关医嘱、治疗方案、手术记录等必要内容完整准确。
- 有关会诊、转诊、出院等医疗行为的记录完整。
2. 病历记录准确性：- 所有记录准确客观，确保信息与实际情况一致。
- 医学术语使用准确，避免模糊、不明确的表达。
- 药物、剂量、用法使用准确明确。
3. 病历记录规范性：- 结构完整，包括首次病程记录、日常病程记录、手术记录、抢救记录等。
- 使用统一、规范的记录格式和标识，便于查阅和理解。
- 包括必要的签名、日期和时间，确保记录的可追溯性。
4. 病历记录保密性：- 严格遵守患者隐私和个人信息保护法律法规。
评估方法1. 委派专业人员进行住院病历记录质量评估。
2. 根据评估要点，对病历记录进行抽样评估。
3. 评估分为定性评估和定量评估两个层面，通过评分系统对记录质量进行评估。
4. 每个评估周期后，形成评估报告，包括评估结果和改进建议。
评估频率住院病历记录质量评估应每季度进行一次，以确保评估结果及时运用于医疗管理与改进。
改进措施根据评估结果，医疗机构应制定改进措施，并定期跟进改进情况。
定期组织培训、宣贯标准，提高医务人员的病历记录意识和能力。
总结住院病历记录是医疗质量评价和疾病诊断的重要依据，合格的记录质量对于医疗安全和医患沟通至关重要。
本评估标准的实施将有助于提高住院病历记录的质量和标准化水平，为医疗机构的健康发展提供有力保障。
以上为住院病历记录质量评估标准 (2023版) 的内容要点，请医疗机构在实施时综合考虑相关法规和具体情况做出适当调整和完善。
住院病历评分标准新
住院病历评分标准新住院病历质量评分标准项目分值：1.首页空白。
2.门（急）诊诊断填写错误或漏填。
3.入院诊断填写错误或漏填。
4.出院诊断填写错误、漏项。
5.主次诊断选择错误。
6.出院次要诊断中有重要遗漏。
7.出院诊断名称填写不全。
8.诊断符合情况未按实际情况填写。
9.入出院情况填写错误或遗漏。
10.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全。
11.药物过敏空白或填写有错误。
12.Hbs-Ag填写错误或漏填。
扣分标准扣分分值：单项否决（丙级病历）：5分。
单项否决（乙级病历）：3分。
2分/项、2分/项、1分/项、2分/项、2分、2分、2分、2分、5分。
单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、0.5分、2分、1分/项、5分/项、1分/项、3分/项、5分、2分、2分、2分/项。
首页分：13.HCV-Ab填写错误或漏填。
14.HIV-Ab填写错误或漏填。
15.血型填写错误。
16.血型漏填。
17.输血品种或输血量填写错误或漏填。
18.输血反应填写错误或漏填。
19.抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写。
20.随诊、随诊期限未按实际情况填写。
21.麻醉方式错填或漏填。
22.切口愈合错填或漏填。
23.手术操作名称错填或漏填。
24.手术时间错填或漏填。
25.基本项目空白或填写不全。
26.医院感染错填或未填。
27.损伤和中毒的外部原因错填或未填。
28.首页无主治医师签名。
29.首页无科主任、主（副主）任医师签名。
扣分标准扣分分值：单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、5分、2分、2分、2分/项。
30.传染病漏报。
单项否决（乙级病历）：1.无入院记录（入院24小时以上）。
2.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成。
3.由实医师代替住院医师书写入院记录。
4.无主诉。
5.主诉描述错误或与现病史不符。
6.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈者。
7.现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺。
住院病历检查评分标准
住院病历检查评分标准（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。
（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
（五）单项否决项共计39项。
病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。
（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别：评分：复核得分：病历等级：甲○、乙○、丙○病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○住院医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断12．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果(其中也包括就诊前和目前正在应用的处方药物记录完整)疾病发展情况或人院前诊治经过未描述（也包括无处方药物记录）1.5/项5．一般情况(饮食、睡眠、二便等)缺一般情况描述0.5/项6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确2既往史31．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3．药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏0.52．婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史11．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项患方签字*病史有患方签字确认*无患方签字确认单项否决*签字确认者非病史陈述者或被授权委托者单项否决体格检查5体格检查51．项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；1/项2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3．专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写22．有医师签名缺医师签名23．*入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成*无人院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决首次病程记录51．*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成*首次病程记录未在患者人院后8小时内完成或缺首次病程记录单项否决2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够44．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，并体现所有医嘱药物应用的依据，及护理级别和饮食诊疗计划用套话、无针对性、不具体2上级医师首次查房记录51．*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成(主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师<副主任医师>应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
住院病历质量检查评分标准-医疗质量管理
辅 助
检 查
1
未记录辅助检查与结果，扣0.5～1分/项。
诊 断
2
a.初步诊断缺1项、或不准确、不规范，或排序有缺陷，1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。
b.修正诊断、补充诊断未在病程录中记录，扣1分/项。
签名
完成
时限
b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。
家族史
1
不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。
体格
检查
5
a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/项；缺项：0.5分/项（生命体征缺项：1分/处）。
b.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。
d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。缺扣0.5分/项。
e.现病史与主诉不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。
既
往
史
2
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。
b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。
c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
个
人
史
2
a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。
住院病历质量检查评分标准
项目
分值
扣分标准
病历
首页
2
有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。
入院记录
一般
项目
1
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。
主
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。
如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。
入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。
如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。
如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。
病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。
如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。
其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。
单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
住院病历质量检查评分标准
1. 完整 、正确 、规 范填写 病历首 页。
2. 经 治医师于患者出院或者死 亡后 24 小时内 完成。
*缺入院记录(实习或者试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如)未在患者入院 24 小时内完成入院记录 未按规定书写再次或者多次入院记录 未写明或者写错第 X 次入院记录书写格式不符合要求 普通项目填写不全或者不符合要求*缺主诉 主诉描述有缺陷或者以诊断代主诉 *缺现病史 主诉与现病史不符合 现病史有下列某一方面 记录不清：发病诱因\主要 症状特点及其发展变化 情况\与鉴别诊断有关的 阳性或者阴性资料 \发病后 诊治情况 \睡眠和饮食等 普通情况两次或者多次入院记录缺历次住院诊疗小结 缺既往史 既往史有缺项或者某项记录不详既往史中与主要诊断和 鉴别诊断相关的内容有 重要缺陷 缺个人史 个人史中与主要诊断和 鉴别诊断相关的内容有 重要缺陷 缺月经婚育史 月经婚育史中与主要诊*首页医疗信息未填写缺科主任或者副主任医师以 上人员签名缺主治医师或者住院医师签 名 未填写：入院诊断 \出院诊 断\药物过敏 \院内感染 \病 理诊断\手术操作\血型 其他应填写项目未填写或者 上述项目填写不规范血型书写错误 未在患者出院或者死亡后 24 小时内完成首页填写 1. 在患者入院 24 小时内由 具有执业医 师资格的住 院医师完 成。
书写格 式符合要 求。
2.普通项目 书写齐全， 符合要求。
3.主诉简明 扼要、 准确， 用主要症状 +体征+时 间，能判断 出第一诊 断。
4.现病史应 与主诉一 致；内容全 面、真实、 完整、 系统， 能反应本次 疾病的发 生、演变、 诊疗等方面 的详细情 况。
5.两次或者多 次入院的记 录，现病史 中要求对本 次入院前两 次住院有关 诊疗经过进 行小结。
6..既往史、 个人史、月 经史、婚育丙级病历 扣240分 5112 1/项 80 280 2 32 25 1/项 1 5 1 5 12/项1/项 5 32/项史、家族史齐全，书写符合要求。
住院病历质量考评标准
3分
简明扼要，不超过20个字；主要症状或体征及时间完整；不用诊断或检查结果来代替主诉
冗长超过20个字扣1分；不完整缺一部分扣1分；以诊断代替主诉扣1分（确无症状者例外）
现病史
7分
应与主诉紧密结合，主要病症的发病情况、主要症状特点及其变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果；饮食睡眠、大小便及精神状态、体重等改变情况；与鉴别诊断有关的资料；仍需治疗的其他疾病情况
不真实为丙级。字迹潦草、涂改、污损、出格三处以上扣2分，三处以上扣5分，语句不通、逻辑性不强扣2分，上级医师未修改病历扣5分，书写各种记录申请单不签名一处扣1分，报告单粘贴不整齐扣2分，病案首页填写不完整扣5分，其他违规一处扣1分
一般情况
3分
一般情况齐全，楣栏无漏项，不要可靠程度
缺一项扣1分；有可靠程度扣1分
2天内无上级医师查房记录扣5分，为重疑难病历无三级医师查房分析意见扣4分，疑难危重患者无会诊、分析意见扣4分，其他一种病程记录书写不符合规定扣2分。
其他记录
其他记录4分
出院记录、死亡记录、残废病例讨论记录、手术同意书、特殊检查（治疗）同意书按规定记录
应有而无死亡病例讨论记录、同意书非本人签字或特殊情况其他法定人员签字未注明特殊情况扣4分、其他错一项扣2分。
体温单，一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、治疗记录按规定填（书）写
一处不规范扣1分
说明
(1)上述标准为中西医各科通用，综合本专业实际应填则填。（2）与本科无关的项目不扣分。（3）每项扣分扣完为止，不到扣分。（4）8小时未完成首次病程记录、首页医疗信息未填写、传染病漏报、缺首次病程病程纪录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划、危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录、死亡病例无抢救和讨论记录、缺对诊断，治疗起决定性作用的辅助检查报告单、缺整页病历记录造成病历不完整。在病历中摹仿他人或代替他人签名、缺出院（死亡）记录任何一项按乙级病历处理。（5）存在以上三项或存在24小时未完成入院记录、病程记录中无三级医师查房意见、手术患者无术前小结（术前讨论）、手术及护理记录、术后手术病程记录、麻醉记录、手术（麻醉）同意书之一或终末病历缺入院记录（实习医师代写为缺入院记录）为丙级病历。直接定乙、丙级病历不再评分≤74、75-89、≥90分分别为丙乙甲级病历。对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。
完整版)住院病历质量评价标准
完整版)住院病历质量评价标准评价住院病历质量的标准如下：首页方面，必须填写医疗信息，不得漏报传染病，且需要科主任或副主任医师以上人员的签名。
同时，缺少主治医师和住院医师的签名也会被扣分。
门（急）诊诊断必须填写，且不能有缺陷。
入院诊断也必须填写，且不能有缺陷。
出院诊断和出院情况栏也必须填写，且不能有缺陷。
此外，院内感染栏、手术操作名称栏和病理报告中的病理诊断也必须填写，且不能有缺陷。
药物过敏栏也必须填写正确，除单列项目以外的任何一项都不能有缺陷。
对于入院记录，要求在患者入院24小时内完成，并且必须由住院医完成（实医师代写不算）。
如果未能在规定时间内完成入院记录，或者再次或多次入院记录有缺陷，也会被扣分。
此外，主诉必须体现症状、部位和时间，患者一般项目也必须填写齐全。
现病史必须与主诉相关，能反映主诉描述，且要求重点突出、层次分明、概念明确，不能与主诉和现病史不符。
术语必须准确，有鉴别诊断资料，且现病史发病诱因描述必须清晰。
对于病程记录，要求描述既往史、个人史、月经史、婚育史和现病史的主要疾病发展变化过程，且必须描述清楚。
此外，要求体格检查项目齐全，且必须全面。
如果系统或重点检查症状描述不全，也会被扣分。
既往史、个人史、月经史、婚育史和家族史必须填写齐全，且不能有重要缺陷。
体格检查也不能遗漏主要阳性体征，且必须有鉴别诊断意义的阴性体征。
表格病历中，体格检查记录也不能有漏项。
对于需要写专科情况的病例，必须填写专科情况，且不能有缺陷。
辅助检查也必须填写完整，且不能有缺项或抄写有缺陷。
初步诊断和住院医师的签名也必须填写，且不能有缺陷。
首次病程记录必须在患者入院8小时内完成，且必须包括拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）。
病程记录是医疗过程中必不可少的一部分，它记录了患者的病情变化、诊疗过程、治疗措施及效果观察等信息。
日常病程记录应在患者入院8小时内完成首次记录，病危患者每日至少记录1次病程，病重患者至少2天记录1次病程，稳定患者至少3天记录1次病程。
医院住院病历质量检查评分标准
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分.
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
5。
终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分,乙级病历76～90分，丙级病历≦75分.
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
二、病历内容所占分值共100分，见下表。
托克托县医院住院病历质量评分标准。
四川省住院病历完整性评分标准(2023)
四川省住院病历完整性评分标准(2023)
简介
本文档旨在制定四川省住院病历完整性评分标准，以保障病历质量、提高医疗服务水平。
目标
设定评分标准，用于评估住院病历的完整性，确保记录的准确性和完整性。
评分指标
以下是本标准所包含的评分指标：
1. 病历基本信息：病历基本信息：
- 患者基本信息（姓名、性别、年龄等）是否完整
- 入院日期、时间是否记录
2. 病史信息：病史信息：
- 主诉是否明确描述
- 病史陈述是否详尽
3. 检查结果：检查结果：
- 实验室检查、影像学检查结果是否记录完整
- 阳性及阳性指标是否标明
4. 诊疗过程：诊疗过程：
- 诊断是否明确
- 诊疗过程记录是否详细、完整
- 手术过程记录是否完整（如有）
5. 用药情况：用药情况：
- 药物名称、剂量、使用途径是否明确
- 药物使用时间、频次是否记录完整
- 药物副作用及过敏反应是否记录（如有）
6. 抢救及处理情况：抢救及处理情况：
- 手术操作记录是否完整（如有）
- 麻醉措施及效果是否记录（如有）
- 抢救过程及处理情况是否详尽记录（如有）
评分规则
根据以上评分指标，对每个指标进行评分，满分为10分，根据记录的完整性与准确性进行评分。
评分的结果将用于对住院病历质量进行评估。
结论
四川省住院病历完整性评分标准旨在确保住院病历的质量和准确性，促进医疗服务的提高。
希望医院严格遵守该标准，提供高质量的住院病历记录。
住院病历检查评分标准
住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明
（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。
（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。
（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
（五）单项否决项共计39项。
病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。
（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
附：住院病历质量评价用表（总分100分）
科别：评分：复核得分：病历等级：甲○、乙○、丙○
病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○住院医师：。
住院病历质量评分标准
住院病历质量评分标准（一）病案首页（总计10分）1、首页空白单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院主要诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项7、出院诊断名称填写不全2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分12、药物过敏空白或填写有错误2分13、血型填写错误单项否决（乙级病历）14、血型漏填2分15、住院期间未查血型（ABO及RH血型）5分16、输血品种或输血量填写错误或漏填2分17、输血反应填写错误或漏填2分18、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分/项19、麻醉方式错填或漏填2分20、切口愈合错填或漏填1分/项21、手术及重要操作名称错填5分/项22、手术及重要操作名称漏填2分/项23、手术时间错填或漏填1分/项24、手术相关内容漏填或错填1分/项25、基本项目空白或填写不全1分/项26、医院感染错填或未填5分27、损伤或中毒的外部原因错填、漏填或填写不具体2分28、首页无主治医师签名2分29、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项（二）入院记录（20分）1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历）4、无主诉5分5、主诉描述错误或与现病史不符2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3分/项10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项13、女性病人无月经史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项14、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项15、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史2分/项16、无体格检查单项否决（乙级病历）17、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征4分/项18、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项2分/项19、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项20、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确2分/项21、无入院初步诊断5分22、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误4分/项23、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期2分/项24、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏2分/项25、入院记录无书写医师签名5分26、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的入院记录无上级医师的审签及日期5分（三）病程记录（总计25分）1、未在规定时间（8小时）内完成首次病程记录单项否决（乙级病历）2、未在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）3、首次病程记录无病例特点、查体、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）4、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“XXX主治医师查房记录”）单项否决（乙级病历）5、诊疗计划不全面、不具体3分6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录（至少3天记录一次）5分/项7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项8、病程记录中对病情变化无分析判断或提出具体处理意见3分/项9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析3分/项11、无辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善3分/项13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/项14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分/项15、入院3天确诊困难或疗效不佳病例无疑难病历讨论5分16、修改诊断时，未记录修改理由2分/项17、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录单项否决（乙级病历）18、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）19、未执行病重患者（一级护理病人）至少每2天记录一次2分/项20、抢救记录无标题2分/项21、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）22、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间、抢救措施、）参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务）5分/项23、死亡病人无死亡病历讨论记录5分24、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期3分/项25、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）26、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间（24小时）内完成单项否决（乙级病历）27、交（接）班记录未按规定书写2分/项28、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）29、无阶段小结5分/项30、阶段小节未按规定书写2分/项31、会诊病人无会诊记录（会诊单）5分/项32、会诊记录（会诊单）未按规定书写2分/项33、未记录会诊意见及会诊意见执行情况或记录不全2分/项34、输血病人无输血同意书或无签名单项否决（乙级病历）35、输血病人无输血记录3分/项36、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决（乙级病历）37、无特殊检查、特殊治疗记录3分/项38、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字5分/项39、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字2分40、计划出院病人无出院前一天记录2分41、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的病程记录无上级医师审签2分/项42、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）（四）手术相关记录（总计10分）1、手术无术前小结5分/次2、病情较重的患者或难度较大的手术（二级及以上手术）无术前讨论单项否决（乙级病历）3、无手术同意书或无签名单项否决（乙级病历）4、无麻醉同意书或无签名单项否决（乙级病历）5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分6、无术前第一手术者查看病人的记录5分7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷5分8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷5分9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项11、无手术记录单项否决（丙级病历）12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项13、24小时内未按规定书写手术记录单项否决（乙级病历）14、手术记录无第一手术者签名5分15、无术后首次病程记录5分16、术后三天无连续病程记录3分/项17、无术后三天内上级医师查看病人记录3分18、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）（五）上级医师查房记录（总计10分）1、上级医师首次查房缺需补充的病史、体征、辅助检查、诊断、诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划1分/项2、入院72小时内无副主任（主任）医师以上的医师查房记录3分3、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见3分4、上级医师查房意见记录不全2分/项5、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分6、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分7、副主任（主任）医师查房内容未体现国内外新进展2分（六）出院记录（总计10分）1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决（丙级病历）5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误单项否决（乙级病历）6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项8、无入院主诉3分9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分10、无入院诊断2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项12、无主要诊治经过4分13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）2分/项14、无治疗效果及病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分17、出院诊断填写错误3分18、无出院医嘱3分19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成单项否决（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2分（七）辅助检查记录（总计5分）1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查单项否决（乙级病历）2、凡做病检者无病理报告5分3、病历中已记录的检验、检查结果无报告单1分/项4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/项5、无输血前相关检查结果1分/项6、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/项7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果或未说明未检查的原因（如病人拒绝等）2分（八）医嘱及病历书写（总计10分）1、在病历中模仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）2、篡改、伪造病历单项否决（丙级病历）3、违规涂改病历单项否决（乙级病历）4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/项5、病历中有错别字1分/项6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项8、医学术语不规范2分/项9、药物名称、剂量书写错误5分/项10、医嘱书写漏项或涂改3分/项11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名单项否决（丙级病历）12、辅助检验、检查结果抄写错误2分/项13、无送检单、送检单填写错误或缺项3分/项14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/项15、无整页病历记录造成病历不完整单项否决（乙级病历）16、因病历书写错误有医疗纠纷隐患单项否决（乙级病历）17、因病历书写错误有医疗事故隐患单项否决（丙级病历）住院病历质量评分标准的说明一、制定《西昌市人民医院住院病历评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。
医院住院病历质量评分标准
住院病历质量评分标准
有关病历评审标准的说明
一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、《四川省住院病历质量评分标准》突出了三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。
扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）
级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。
七、护理记录质量评价标准另行规定。
住院病历等级标准及奖惩规定
住院病历等级标准及奖惩规定
一、住院病历等级标准及奖惩方法
（一）甲级病历标准:病历评分大于90分。
（二）乙级病历标准:
(1）病历评分90分及以下、75分以上.
（2）存在单项否决所列缺陷之一者（见住院病历质量评价标准)。
（三）丙级病历标准：
（1）病历评分75分及以下。
（2)存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者。
二、转科的病历,每个科室对本科室及转入本科室前的所有病历内容负责。
转出的科室，在患者转出前必须完成本科住院病历的相关内容，转入科室负责监督转出科室的病历质控工作,转入科室有权要求转出科室完善转入前各项内容.
三、患者住院期间未转科、且部分诊疗行为非患者所在科室实施的，相应的病历内容由实施诊疗行为的科室与患者所在科室共同负责，患者住院科室有权要求实施诊疗行为的科室按时完成相应病历内容.
四、相关科室在收到病案科质控人员补充完善病历资料通知后，须在24小时内完成。
逾期未完成者,按照《病历检查评分标准》执行。
五、病历质量监管
（一）医院病案管理委员会、医务科、病案科、临床科室质量与安全管理小组、病历质控员等按照各自的职责进行监管,及时总结、反馈、整改。
（二）病案科每月组织汇总、反馈、通报全院终末病案质量检查情况,纳入科室综合目标管理。
（三）病案科每半年～1年向医院病案管理委员会汇报一次全院病案质量监管情况。
对存在问题较多的科室和个人，提交医院病案管理委员会讨论，与科主任及病历责任人（书写病历的三级医师)年度考核、医师定期考核、评优评先、晋级聘用等挂钩。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构用来评估病历书写质量的一种工具。
它通过对病历中不同方面的内容进行评分，帮助医生和医疗机构提高病历的准确性、完整性和规范性，从而提升医疗服务的质量。
一、病历书写规范性评分标准1. 标题和页眉（满分10分）：病历的标题和页眉应包含患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、主治医生等基本信息，并且格式清晰、规范。
2. 日期和时间（满分10分）：病历中的日期和时间应准确无误，包括就诊日期、手术日期等，格式应统一。
3. 书写清晰（满分10分）：病历中的文字应书写清晰、工整，避免涂改和潦草字迹，以确保信息的准确传达。
4. 缩写使用（满分10分）：病历中的缩写应符合规范，不应使用不常见的缩写，以免造成误解。
5. 语法和拼写（满分10分）：病历中的语法和拼写应准确无误，避免出现错别字和语法错误，以保证信息的准确性。
二、病历内容准确性评分标准1. 主诉（满分10分）：病历中的主诉应准确反映患者的病情和症状，包括病程、疼痛部位、疼痛性质等。
2. 现病史（满分10分）：病历中的现病史应详细描述患者当前的病情和症状，包括发病时间、发病原因等。
3. 既往史（满分10分）：病历中的既往史应详细记录患者的过往疾病史、手术史、药物过敏史等，以便医生做出准确的诊断和治疗方案。
4. 辅助检查（满分10分）：病历中的辅助检查结果应准确无误，包括实验室检查、影像学检查等，以辅助医生进行诊断和治疗。
5. 诊断（满分10分）：病历中的诊断应准确明确，包括主要诊断和其他相关诊断，以便医生制定合理的治疗方案。
三、病历完整性评分标准1. 个人信息（满分10分）：病历中的个人信息应包括患者的姓名、性别、年龄、住址等，以确保患者的身份准确无误。
2. 病程记录（满分10分）：病历中应详细记录患者的病程，包括入院情况、治疗过程、出院情况等，以便医生了解患者的病情发展。
3. 医嘱和处方（满分10分）：病历中应准确记录医生的医嘱和处方，包括药物名称、剂量、用法等，以确保患者正确用药。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制是医疗机构中非常重要的一项工作，对于提高医疗质量、确保患者安全至关重要。
为了保证病历质量的准确性和完整性，制定了一套病历质量控制评分标准。
本文将详细介绍这套评分标准的内容和要求。
一、病历基本信息（总分20分）1. 患者基本信息（4分）：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息的准确性和完整性。
2. 就诊时间（4分）：确保病历中记录的就诊时间与实际就诊时间一致。
3. 就诊科室（4分）：病历中应明确记录患者所就诊的科室名称。
4. 主诉（4分）：病历中应详细记录患者的主诉，包括症状的描述、发生时间等。
5. 既往史（4分）：确保病历中记录的患者既往史准确、完整。
二、病史采集和体格检查（总分30分）1. 病史采集（15分）：包括病史采集的全面性、准确性和完整性。
2. 体格检查（15分）：包括对患者身体各系统的检查，如心肺听诊、腹部触诊等。
三、辅助检查（总分20分）1. 化验检查（10分）：包括血常规、尿常规、血生化等检查项目的准确性和完整性。
2. 影像学检查（10分）：包括X光、CT、MRI等影像学检查结果的准确性和完整性。
四、诊断和治疗方案（总分30分）1. 临床诊断（10分）：确保病历中的临床诊断准确、明确。
2. 治疗方案（10分）：包括药物治疗、手术治疗等治疗方案的合理性和科学性。
3. 治疗效果评估（10分）：记录患者治疗后的病情变化，评估治疗效果。
五、护理记录（总分20分）1. 护理措施（10分）：包括患者的护理措施是否得当、合理。
2. 护理效果（10分）：记录患者在护理过程中的病情变化，评估护理效果。
六、手术记录（总分30分）1. 手术操作（15分）：包括手术操作的规范性、安全性和有效性。
2. 术后处理（15分）：包括手术后的处理措施和护理情况。
七、病程记录（总分30分）1. 病情观察（10分）：包括对患者病情的观察和记录。
2. 治疗过程（10分）：记录患者在病程中的治疗过程和效果。
住院病历质量评估和标准
缺48小时内主刀医师（外院专家主刀例外）查 房 扣1分
非执业医师书写，无执业医生审核、签字一处 扣2分，重要部位扣5-10分，可累计超扣
提示： 病程记录及时，有具体内容 疑难病人讨论要一式二份，一份交医务科，一份
在病历备查 病理报告及重要检查应及时记录 恶性肿瘤病人术后是否需要化疗，放疗均应有记
专科检查不全面酌情 扣1-2分 ，应有的鉴别诊 断体征不全或未记 扣1.5-3分
提示： 消化道肿瘤一定要记录左锁骨上淋巴结 肺癌要记录右锁骨上及颈部淋巴结 疑为恶性肿瘤（尤其是消化道肿瘤）一定要肛
门指检
（八）诊断 3分 要求
辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果 （1分）
初步诊断合理、主次分明（1分） 有医师签名并注明日期（1分） 有关辅助检查根据病种不同而定，应注明时间、
主治医生首次查房应于患者入院48小时内完成 （1分）
每周必须有一次副高以上医师或科主任查房（1 分）
查房诊疗意见明确具体，副主任医师以上医生 查房应有分析（尤其是首次），诊断未明的应 有鉴别分析、处理方案（2分）
扣分：
对危重、疑难及抢救病人的查房记录须注明时、 分 ，违者扣1分
上级医生查房记录未标示或未签名 扣0.5分，直 至扣完1.5分
要（求四：）既往史 总分3分
既往一般健康情况：心脑血管、肺、肾、 内分泌系统等重要疾病史（1.5分）
手术、外伤史、重要传染病史、输血史 （1.5分）
药物过敏史必问
扣分：
重要脏器疾病史不具体 扣0.5-1.0分，每缺 一项 扣0.5分
药物过敏史 缺扣2分 ，与首页不一致 扣1 分
手术史、传染病史、输血史缺一项 扣0.5 分
（三）现病史 总分1位、时间、性质、程度描
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医院住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准项分基本要求扣分标准扣分分值目值1、基本项目填写1、首页空白。
单项否决(丙级病完整准确。
历)2、门(急)诊诊2、门(急)诊诊断填写错误或漏填 5分断、出院诊断、医院感3、入院诊断填写错误或漏填 5分染名称、病理诊断、损4、出院诊断填写错误、漏项单项否决(乙级病伤、中毒的外部原因、历) 手术、操作名称等需写5、主次诊断选择错误 3分全称，英文诊断要有中6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项英文对照。
7、出院诊断名称填写不全 2分/项 3、出院诊断确切、8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10)2分/项依据充分，主次排列有进行正确分类序。
9、诊断符合情况未按实际情况填4、按照国际疾病1分/项写分类标准进行正确分10、入出院情况填写错误或遗类。
2分/项漏 5、入院时情况、病11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填出院情况按要求填写。
2分写不全 6、药物过敏、血10 案12、药物过敏空白或填写有错误 2分型，HbsAg、HCV-Ab、13、Hbs-Ag填写错误或漏填 2分 HIV-Ab、输血反应、分首14、HCV-Ab填写错误或漏填 2分输血品种逐项认真填15、HIV-Ab填写错误或漏填 5分写。
页 16、血型填写错误单项否决(乙级病7、麻醉方式、切历) 口愈合等级按实际情况填写。
17、血型漏填 2分8、诊断符合情况、18、输血品种或输血量填写错误或漏2分抢救次数、成功次数、填随诊、随诊期限、按实19、输血反应填写错误或漏填 2分际情况填写。
20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况1分 9、医师签名体现填写三级医师负责制，应由21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5分各级医师亲自签名。
22、麻醉方式错填或漏填 2分10、按照各省级卫23、切口愈合错填或漏填 1分/项生行政部门增加的首24、手术操作名称错填 5分/项页项目要求认真填写。
25、手术操作名称漏填 2分/项26、手术时间错填或漏填 1分/项27、基本项目空白或填写不全 3分/项28、医院感染错填或未填 5分29、损伤和中毒的外部原因错填或未填 2分30、首页无主治医师签名 2分31、首页无科主任、主(副主)任医师签名 2分/项32、传染病漏报单项否决(乙级病历)1、主诉要突出病单项否决(丙级病1、无入院记录(入院24小时以上)人主要症状，部位，历)时间，概括准确、描述2、入院记录、再入院记录、多次入院记录单项否决(乙级病清楚。
未在24小时内完成历) 2、现病史必须与3、由实习医师代替住院医师书写入院记单项否决(乙级病主诉相关、相符;能反录历) 应本次疾病(1)起病4、无主诉 5分情况:起病时间、缓急、入5、主诉描述错误或与现病史不 2分/项有无发病原因和诱因。
符 (2)主要发病症状、院6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能20 1分发生的部位、性质、程力的患者填写为病史陈述者度及病情变化的发展记7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程情况。
(3)伴随发病描述不清或起病时间与主诉不一致、发病分 3分/项症状:发生的时间、特录原因、诱因记述不清楚或有缺点、病情进展情况与主陷要症状的关系，以及有 8、发病后院外检查诊治情况记述不详 2分鉴别诊断意义的阴性细症状及阳性症状。
(4) 9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记诊治经过:曾作过何种录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资3分/项特殊检查、诊断、治疗料以及结果疗效。
(5)10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录一般情况:如精神、饮2分/项有重要缺欠食睡眠、大小便等。
(6) 11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录描述必须符合规范性2分/项有重要缺欠语言要求。
内容完整， 12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录要求重点突出、层次分 2分/项有重要缺欠明、概念明确、运用术 13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录语准确。
有鉴别诊断资2分/项有重要缺欠料。
14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史3、既往史:包括 2分/项缺既往史与本病有关的各种过 15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或去病史(含过敏史、各有鉴别诊断意义的阴性体4分/项种手术史、预防接种史征等)，以及诊治情况，16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历平时健康状况。
2分/项漏填项或错填项 4、个人史:与本病有关的出生、经历、17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠 3分/项职业、生活习惯、嗜好、18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完2分/项接触过敏史。
婚姻史善或抄写不准确(女病人应有月经史、19、无入院初步诊断 5分已婚者应有婚育史)。
20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修4分/项 5、家族史:与本正诊断错误病有关的遗传史。
主要21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修2分/项亲属成员的健康状况。
正诊断无签名及日期 6、体格检查:项22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断2分/项目齐全;要求全面、系有重要遗漏统地进行记录;有专科23、低年级住院医生未按规定书写入院病历 2分或重点检查。
特别对诊24、入院记录无书写医师签名 5分断有关的阳性体征和25、未取得执业医师资格证书和注册证书的阴性体征要有记录。
住院医师书写的入院记录无上级医师审5分 7、入院记录必须签及日期有上级医师(包括住院入总医师以上)检查修改，签名。
首次上级医院师(主治医师以上)查房发现入院记录与查记房内容有差异，主治医师应在入院记录中修录正并签名。
8、入院诊断:(1)主要诊断(病因、解剖、病理生理)。
(2)次要诊断(包括并发症)。
(3)待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。
(4)诊断明确时，可无修正诊断。
9、再次入院记录注明本次住院次数，按再次入院记录要求书写。
10、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。
1、首次病程记录单项否决(乙级病1、未能在规定时间(8小时)内完成首次病突出病历特点、诊断依历) 程记录据、鉴别诊断及诊疗计2、未能在规定时间(6小时)内及时完成抢单项否决(乙级病病划。
救病人抢救记录历)2、诊疗计划:根3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、单项否决(乙级病程据诊断订出进一步检25鉴别诊断或诊疗计划历)查计划，并提出主要治单项否决(乙级病4、入院48小时内无主治医师首次查房记录分记疗方案(治疗原则、主历) (单独写一行“主治医师查房记录”) 要措施、主要药物等)。
5、诊疗计划不全面、不具体 3分录 3、日常病程记录 6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完5分/项应及时记录病情发展成病程记录和变化(主要症状和体 7、重要病情变化、体征变化记录不全或未4分/项征)的分析判断，处理25记录或未向患者及其近亲属告知措施及治疗效果等。
危分8、病程记录中对病情变化无分析判断或无3分/项急重病人随时记录，一?具体处理意见般病人每天或隔日记非9、重要的治疗措施未记录或记录不全 3分/项录一次;病情稳定慢性手10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分 3分/项病人每周记录2次。
凡术析下病危通知病人，每日病11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异 3分/项均应有记录，危重病人历常的分析及相应处理意见或检查不当或病情突然变化时应3512、重要操作未记录或记录不规范、不完善 3分/项随时记录。
分13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行4、病程记录及时? 5分/项说明记录各种检查结果的14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应分析处理及诊治意见。
2分/项用指南》 5、重要治疗的名15、修改诊断时，未记录修改理由 2分/项称、方法、疗效及反应，16、病危、病重、疑难病人无主(副主)任单项否决(乙级病重要医嘱的修改及其医师查房记录历) 理由要有记录。
17、病危患者病情变化未按要求随时记录单项否决(乙级病6、有创检查与治(每天至少一次，时间具体到小时、分钟) 历) 疗应有本人或家属签18、病重患者至少每2天记录一次 2分/项字。
各种诊疗操作经过19、抢救记录无标题 2分/项 (胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿20、抢救病人无抢救记录单项否决(丙级病刺、心包穿刺、肾穿刺、历) 床旁静脉切开等)和重21、抢救记录记述不清(病情变化情况、抢要操作后病人情况救时间及措施)或无上级医师意见及参加5分/项 (注:胃镜、纤支镜、抢救的医务人员姓名及专业技术职务胆道镜、直肠镜、膀胱22、死亡病人无死亡病例讨论记录 5分镜、肝穿刺等)，均应23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人有记录。
员主持、无参加人员姓名、专业技术职务3分/项 7、入院三天内应及记录日期有上级医生意见，病程 24、实习医务人员或试用期医务人员书写的单项否决(乙级病记录要及时反映上级病程记录无在本医疗机构合法执业的医病历) 医师查房和会诊医师务人员审阅、修改并签名的意见，包括对病情的25、无交(接)班记录或交(接)班记录未单项否决(乙级病程分析，对诊断治疗及预在规定时间内完成历)后的具体意见，能反映26、交(接)班记录未按规定书写 2分/项记三级医师查房意见。
27、转科病人24小时内未完成转入、转出单项否决(乙级病8、长期住院病人记录或无转入、转出记录历)每月应写一次阶段小28、无阶段小结 5分/项录结。
29、阶段小结未按规定书写 2分/项9、治疗用药或手30、会诊病人无会诊记录(会诊单) 5分/次术适应症选择合理。
31、会诊记录(会诊单)未按规定书写 2分/项10、更改重要医嘱32、输血病人无输血同意书或无签名单项否决(乙级病要记录原因。
历)11、要记录诊治过33、输血病人无输血记录 3分/项程中向患者及家属交34、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决(乙级病待的及他们的意愿。
历) 12、交班记录、接35、无特殊检查、特殊治疗记录 3分/项班记录、转入记录、转36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记出记录、会诊记录填写5分/项录及患者、法定代理人或授权委托人签字完整。
37、未记录死者家属或授权委托人是否同意 13、新诊断的确定2分尸检的意见及签字或原诊断的修改，说明38、无出院前一天记录 2分理由并记录。
39、未取得执业医师资格证书和注册证书的14、有病人委托书住院医师书写的入院记录无上级医师审签2分/项的填写记录，凡特殊治及日期疗和服务的病人(如:40、无临床试验、药品试验、医疗器械试验单项否决(乙级病输血、放疗、化疗、有知情同意书历) 创检查、麻醉等)均有病人同意书记录。
15、有抢救医嘱时应有抢救记录。
16、自动出院者，应记录注明，并有病人委托人或家属的签名。
17、死亡病历有按时间记录的抢救经过病记录(包括何级医师在场参加抢救)及死亡讨程论综合意见。
记录1、术前要有第一5分/次 1、手术无术前小结手术者、麻醉师查看病2、病情较重的患者或难度较大的手术无术单项否决(乙级病手人的记录;术前一天必前讨论历)须有病程记录;中等以单项否决(乙级病10 3、无手术同意书或无签名术上的手术要有术前讨历)论;手术报告单要有主分单项否决(乙级病4、无麻醉同意书或无签名科治医师签名;手术记录历)要求由第一手术者在5、无术前一天主管医师查看病人的病程记 2分室术后及时完成。