18种重点疾病(手术)质量及安全指标检查反馈
住院患者医疗质量指标
住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数总例数死亡例数二周内再住院例数** 一月内再住院例数1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 脑出血和脑梗塞4. 创伤性颅脑损伤5. 消化道出血（无并发症）6. 累及身体多个部位的损伤7. 细菌性肺炎（成人、无并发症）8. 慢性阻塞性肺疾病9. 糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾功能衰竭14.败血症（成人）15.高血压病（成人）16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例数死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数1. 髋、膝关节置换术2. 椎板切除术或脊柱融合术3. 胰腺手术4. 食管手术5. 腹腔镜下胆囊切除术6. 冠状动脉旁路移植术7. 经皮冠状动脉介入治疗8. 颅、脑手术9. 子宫切除术10.剖宫产11.阴道分娩12.乳腺手术13.肺切除术14.胃切除术15.直肠切除术16.肾与前列腺相关手术17.血管内修补术18.恶性肿瘤（乳腺、肺、胃、直肠、结肠、甲状腺癌）手术（三）手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标并发症与安全事件例数发生率（%）*1. 压疮2. 医源性气胸3. 医源性意外穿刺伤或撕裂伤（第二诊断）4. 输血反应5. 产伤—新生儿6. 产伤—器械辅助阴道分娩7. 产伤—非器械辅助阴道分娩8. 手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡9. 手术后伤口裂开10.手术后肺栓塞或深静脉血栓11.手术后出血或血肿12.手术后髋关节骨折13.手术后生理与代谢紊乱14.手术后呼吸衰竭15.手术后败血症16.手术/操作过程中异物遗留17.心导管相关血行感染18.手术后病人非计划重返手术室（再次手术）相关说明。
住院患者病种医疗质量与安全监测指标
住院患者病种医疗质量与安全监测指标住院患者病种医疗质量与安全监测指标（一）住院18种重点疾病：总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1.急性心肌梗死2.心力衰竭3.脑出血和脑梗死4.创伤性颅脑损伤5.消化道出血（无并发症）6.累及身体多个部位损伤7.细菌性肺炎（成人、无并发症）8.慢性阻塞性肺疾病9.糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾功能衰竭14.败血症（成人）15.高血压病（成人）16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后18.恶性肿瘤维持性化学治疗（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后（15 天内）非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
1.甲状腺切除术2.半月板摘除术3.子宫摘除术4.剖宫产术5.腹股沟钭疝修补术6.阑尾切除术7.乳腺手术（三）手术后并发症与患者安全指标1.住院患者压疮发生率及严重程度2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率4.产伤发生率：产伤—新生儿、产伤—器械辅助阴道分娩、产伤—非器械辅助阴道分娩5.因用药错误导致患者死亡发生率6.输血/输液反应发生率7.手术过程中异物遗留发生率8.医源性气胸发生率9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（四）麻醉1.麻醉例数（1）麻醉总例数（2）全身麻醉例数（3）体外循环例数（4）脊髓麻醉例数（5）其他类麻醉例数2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数（1）门诊患者实施镇痛例数（2）住院患者实施镇痛例数其中：手术后镇痛例数3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数，复苏成功例数4.麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理例数（1）进入麻醉复苏室例数（2）离室时 Steward 评分≥4 分例数5.麻醉非预期的相关事件例数（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数（5）麻醉意外死亡例数（6）其他非预期的相关事件例数6.麻醉分级（ASA 病情分级）管理例数（1）ASA-Ⅰ级例数、术后死亡例数（2）ASA-Ⅱ级例数、术后死亡例数（3）ASA-Ⅲ级例数、术后死亡例数（4）ASA-Ⅳ级例数、术后死亡例数（5）ASA-Ⅴ级例数、术后死亡例数（五）重症医学质量监测指标1.非预期的 24/48 小时重返重症医学科率2.呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率3.呼吸机相关肺炎（VAP）发病率4.中心静脉置管相关血流感染发生率5.留置导尿管相关泌尿系感染发病率6.重症患者死亡率7.重症患者压疮发生率8.人工气道脱出例数（六）合理用药监测指标1.医院抗菌药物品种原则上不超过 35 种（增补）2.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（增补）3.住院患者抗菌药物使用率（增补）4.门诊患者抗菌药物处方比例5.急诊患者抗菌药物处方比例6.抗菌药物使用强度（增补）7.药费收入占医疗总收入比重8.抗菌药占西药出库总金额比重（七）医院感染控制质量监测指标1.呼吸机相关肺炎发病率2.留置导尿管相关泌尿系感染发病率3.血管导管相关血流感染率4.不同感染风险指数手术部位感染发病率（八）围手术期预防性抗菌药物的使用1.手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。
18种重点疾病质量及安全指标检查反馈
18种重点疾病质量及安全指标检查反馈重点疾病（手术）质量及安全指标的检查反馈为了确保患者在接受手术治疗时能够获得高质量与安全的护理，医疗机构普遍使用一系列的指标来监测手术过程中的质量与安全情况。
以下是18种重点疾病（手术）质量及安全指标的检查反馈：1.手术并发症率：手术过程中是否发生了患者不良事件，如感染、出血等。
2.病房感染率：手术后是否出现了感染，以及感染的严重程度。
3.术前术后肺功能评估：手术前后患者肺功能的变化，以及是否需进行支持性治疗。
4.术前术后心功能评估：手术前后患者心功能的变化，以及是否需进行支持性治疗。
5.疼痛控制情况：手术后患者疼痛的控制程度，包括镇痛药物使用情况。
6.术后并发症率：手术后是否出现了并发症，如术后出血、输尿管损伤等。
7.术后并发症程度：术后并发症的严重程度，即对患者生活质量的影响程度。
8.住院时间：患者从手术日起至出院的总住院时间。
9.术前术后病情分级：手术前后患者病情的变化，以及治疗效果的评估。
10.病理学评估：手术后对手术标本进行病理学检查，以明确诊断和评估手术的效果。
11.术后恢复情况：手术后患者的恢复情况，包括饮食、活动和自理能力的恢复等方面。
12.30天再入院率：患者手术后30天内再次入院的比率，检查手术治疗的持续效果。
13.术后满意度评估：患者对手术过程和效果的满意程度。
14.患者死亡率：手术中和手术后患者的死亡率，作为手术安全和治疗效果的关键指标。
15.院内感染率：患者在医院内感染的比率，监测医院内部的卫生和防控措施。
16.手术延迟率：手术计划与实际操作时间之间的差异，反映医院手术安排的效率。
17.术后复发率：手术后疾病复发的比率，反映手术治疗的效果。
18.术后出血情况：手术后患者有无出现大量出血的情况，是否需要进一步处理和治疗。
通过对以上18种指标的监测，医疗机构可以及时发现并纠正手术过程中的问题，确保患者获得高质量和安全的手术治疗。
医院重点病种质量分析评价制度
医院重点病种质量分析评价制度（一）目的按照重点病种质量分析评价标准，为促进我院医疗质量的持续改进，以保障医疗安全，提高医疗质量管理为重点，根据“三级综合医院评审标准”，结合医院实际，将十八个住院重点疾病及十八种住院重点手术疾病制定监测指标，并每季度、每年进行统计分析，评价住院患者及住院手术患者的质量情况，通过分析加强薄弱环节，持续性改进，提高医疗质量，特制定本评价制度。
（二）适用范围医院各临床科室。
（三）具体要求1.监测指标住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
说明：按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15 日内再住院率、31 日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。
分母：年龄≥18 岁的全部因某疾病出院总例数。
分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后 2 周与 1 月内再住院患者。
有以下十八种重点疾病及ＩＣＤ10 编码：1）急性心肌梗死：主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。
2）充血性心力衰竭：第二诊断ＩＣＤ10：Ｉ50 编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。
3）脑出血和脑梗死：主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63 编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。
4）创伤性颅脑损伤：主要诊断ＩＣＤ10：Ｓ06 编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。
5）消化道出血（无并发症）：主要诊断ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28 伴有．0-．2，．4-．6 亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2 为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。
6）累及身体多个部位的损伤：主要诊断编码为ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07 累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。
7）细菌性肺炎（成人、无并发症）：主要诊断ＩＣＤ10:Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。
医疗质量管理监测主要指标
说明：
一、影响因素：数据录入的完整性和准确性将直接影响报告对医疗质量、患
者安全和医疗效率评价的准确性。
二、中位住院日和中位住院费的使用：由于出院患者住院日和住院费用的分
布不符合正态分布，故在进行分析时，使用指标为中位住院日和中位住院费，并给出下四分位数和上四分位数以供参考。
使用这两个指标可以降低极端值对分析的影响。
三、重点疾病/手术：
十八种住院重点疾病：1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、脑出血和脑梗死 4、创伤性颅脑损伤5、消化道出血（无并发症）6、累及身体多个部位的损伤7、细菌性肺炎（成人、无并发症）8、慢性阻塞性肺疾病9、糖尿病伴短期与长期并发症10、结节性甲状腺肿11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12、前列腺增生13、肾衰竭14、败血症（成人）15、高血压病（成人）
16、急性胰腺炎17、恶性肿瘤术后化疗18、恶性肿瘤维持性化学治疗
十八种住院重点手术：1、髋、膝关节置换术2、椎板切除术或脊柱融合相关手术3、胰腺切除手术4、食管切除手术5、腹腔镜下胆囊切除术6、冠状动脉旁路移植术7、经皮冠状动脉介入治疗8、颅、脑手术9、子宫切除术10、剖宫产11、阴道分娩12、乳腺手术13、肺切除术14、胃切除术15、直肠切除术
16、肾与前列腺相关手术17、血管内修补术18、恶性肿瘤手术
四、保密性：本表数据仅供评审（复审）所涉及的医院参考，请相关人员务
必严格保密。
时间
安全类。
手术科室质量与安全指标
切口深部
器官/腔隙感染统计
一季度
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死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 13.肺切除术 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 14.胃切除术 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 15.直肠切除术 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 16.肾与前列腺相关手术 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 17.血管内修补术 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 18.恶性肿瘤手术 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 18.1甲状腺癌联合根治术 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用
一季度
二季度
三季度
四季度
年
一季度
二季度
三季度
四季度
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一季度
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三季度
四季度
年
一季度
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四季度
年
一季度
二季度
三季度
四季度
十八种重点病种及十八类重点手术的质量监测与分析评价
病死率（%） 0.40 0.20 1.09 2.00 0.20 2.00 0.40 5.60 0.10 0.06 — 0.01 0.74 0.17 0.01 0.01 —
恶性肿瘤手术
—
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卫计委于2014年4月发布的《国家级区域医疗中 心（综合医院）设置标准（征求意见稿）》对十八 种疾病和十八类重点手术有明确的要求。
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十八种疾病和十八类手术数据监控流程图
统计室 季度分析
数据
临床科室 制作持续 改进本
数据持续 改进流程图
内网、 OA等形式
下发
临床科室 反馈信息
质管科对 数据进行
督导
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此为48项核心条款之一，核心条款指为保持医院的医疗质 量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好 的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与 患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
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评审综合评价--四个维度
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18重点疾病和18重点手术
十八种重点疾病及ＩＣＤ10 编码：1．急性心肌梗死主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。
2．充血性心力衰竭第二诊断ＩＣＤ10：Ｉ50 编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。
3．脑出血和脑梗死主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63 编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。
4．创伤性颅脑损伤主要诊断ＩＣＤ10：Ｓ06 编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。
5．消化道出血（无并发症）主要诊断ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28 伴有．0-．2，．4-．6 亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2 为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。
6．累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。
7．细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ＩＣＤ10: Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。
8．慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ＩＣＤ10: Ｊ44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。
9．糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。
（2）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。
（3）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14任何手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。
（4）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。
10．结节性甲状腺肿主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。
卫生部三甲评审第七章重点疾病和重点手术的指标分解
手9
子宫切除术
手18.13
双侧输卵管-卵巢切除术
手18.14
全子宫切除术
手18.15
盆腔淋巴结清扫术
产科
手10
剖宫产
手11
阴道分娩
耳鼻喉科
手18.1
甲状腺癌联合根治术
手18.2
喉癌联合根治术
急诊内科
重14
败血症
重3
脑出血和脑梗死
急诊外科
重11
急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
重16
急性胰腺炎
THANKS !!!
结节性甲状腺肿
手3
胰腺切除手术
重11
急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
手5
腹腔镜下胆囊切除术
重16
急性胰腺炎
手12
乳腺手术
重17
恶性肿瘤术后化疗
手14
胃切除术
重18
恶性肿瘤维持性化学治疗
手15
直肠切除术
手18.1
甲状腺癌联合根治术
手18.5
胃远端、近端切除术（根治性）全胃切除术
手18.6
肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术
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消化内科
重5
消化道出血
重16
急性胰腺炎
骨科
重6
累及身体多个部位的损伤
手1
髋、膝关节置换术
重9.3
糖尿病的下肢截肢术
手2
椎板切除术或脊柱融合手术
呼吸内科
重7
细菌性肺炎
重8
慢性阻塞性肺疾病
内分泌科
重9.1
糖尿病短期并发症
十八种重点疾病及十八类重点手术
十八种重点疾病及十八类重点手术----《三级综合医院评审标准实施细则》第七章第二节一、十八种重点疾病及ＩＣＤ-10编码：1．急性心肌梗死主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。
2．充血性心力衰竭第二诊断ＩＣＤ10：Ｉ50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。
3．脑出血和脑梗死主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。
4．创伤性颅脑损伤主要诊断ＩＣＤ10：Ｓ06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。
5．消化道出血（无并发症）主要诊断ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。
6．累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。
7．细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ＩＣＤ10: Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。
8．慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ＩＣＤ10: Ｊ44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。
9．糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。
（2）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。
（3）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14任何手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。
（4）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。
10．结节性甲状腺肿主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。
十八种重点疾病及十八类重点手术
十八种重点疾病及十八类重点手术----《三级综合医院评审标准实施细则》第七章第二节一、十八种重点疾病及ＩＣＤ-10编码：1．急性心肌梗死主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。
2．充血性心力衰竭第二诊断ＩＣＤ10：Ｉ50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。
3．脑出血和脑梗死主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。
4．创伤性颅脑损伤主要诊断ＩＣＤ10：Ｓ06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。
5．消化道出血（无并发症）主要诊断ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。
6．累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。
7．细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ＩＣＤ10: Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。
8．慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ＩＣＤ10: Ｊ44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。
9．糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。
（2）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。
（3）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14任何手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。
（4）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。
10．结节性甲状腺肿主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。
手术质量与安全指标
手术质量与安全指标
一、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
二、麻醉总例数、麻醉复苏、麻醉非预期相关事件。
三、手术并发症例数
（一）压疮发生率与严重程度
（二）医院内坠床/跌倒发生率及伤害严重程度
（三）择期手术后并发症发生率
1.手术并发症导致的死亡
2.手术后伤口裂开
3.手术后肺栓塞或深静脉血栓
4.手术后出血或血肿
5.手术后做关节骨折
6.手术后生理与代谢紊乱
7.手术后呼吸衰竭
8.手术后败血症
（四）因用药错误导致患者死亡发生率
（五）输血/输液反应发生率
— 1 —
（六）手术过程中异物遗留发生率
（七）医源性气胸发生率
四、术后感染发生率（按手术风险评估表的要求分类）
五、围术期预防性抗生素的使用六、急诊手术流程执行情况
— 2 —。
十八种住院重点疾病监测指标报表
E10-E14【.0和.1】
酮症酸中毒、高渗、昏迷
E10-E14【.2+—.8+】
肾、眼、神经、循环、其他未特指、非产妇/非新生儿
E10-E14【手术84.1】
非产妇【O00-O99】
R73
无合并症、非产妇
E04.902
非产妇【非O码】/非新生儿【非P码】
K35.0，K35.1
非产妇【非O码】/非新生儿【非P码】
糖尿病伴短期并发症 9 糖尿病伴长期并发症
糖尿病伴下肢截肢 未控制血糖的糖尿病 10 结急节性性阑甲尾状炎腺伴肿腹膜炎及脓 11 肿 12 前列腺增生 13 肾衰竭 14 败血症（成人） 15 高血压病（成人） 16 急性胰腺炎 17 恶性肿瘤术后化疗 18 恶性肿瘤维持性化疗
主要 全部 主要 主要 主要 主要 全部 主要 主要 全部 全部 全部 全部 主要 主要 主要 全部 全部 主要 主要 全部 全部
1 急性心肌梗死
2 充血性心力衰竭
3 脑出血 脑梗死
4 创伤性颅脑损伤
ห้องสมุดไป่ตู้
5
消化道出血（无并发 症）
6 多部位损伤
7 细菌性肺炎
8 慢性阻塞性肺疾病
糖尿病伴短期并发症
9 糖尿病伴长期并发症 糖尿病伴下肢截肢
未控制血糖的糖尿病
10 结节性甲状腺肿
11 急性阑尾炎伴腹膜炎及脓肿
12 前列腺增生
13 肾衰竭
14 败血症（成人）
I21-I22 I50
非非产产妇妇【【O0O00-O09-9O】99、】非、终未末【作I心50.脏91手1,术I50【.93153-】3、7】非心功能2级【I50.907
】
I60-I62
住院患者病种医疗质量与安全监测指标
住院患者病种医疗质量与安全监测指标随着医疗水平的进步和人们健康需求的提高，住院患者病种的医疗质量与安全监测愈发重要。
通过对住院患者病种的医疗质量与安全监测指标的分析，可以帮助医疗机构和医务人员发现问题，改进医疗服务，提高患者的满意度和安全性。
本文将着重探讨住院患者病种的医疗质量与安全监测指标。
1.手术病种的医疗质量与安全监测指标：手术是住院患者治疗的重要环节，因此，手术病种的医疗质量与安全监测尤为重要。
常见的手术病种包括心脏手术、脑部手术、胃肠外科手术等。
手术病种的医疗质量与安全监测指标包括手术成功率、手术并发症发生率、手术后感染发生率等。
通过监测这些指标，可以评估手术病种的医疗质量和安全性，并及时采取措施改进手术技术和手术过程。
2.慢性病病种的医疗质量与安全监测指标：慢性病是常见的住院患者病种，如糖尿病、高血压、心力衰竭等。
慢性病的医疗质量与安全监测指标包括病情控制率、并发症发生率、住院期间死亡率等。
监测这些指标有助于评估慢性病病种的医疗质量，并及时调整治疗方案，提高患者的生活质量和治疗效果。
3.儿童病种的医疗质量与安全监测指标：儿童是住院患者中的特殊群体，对于儿童病种的医疗质量与安全监测需要更加重视。
儿童病种的医疗质量与安全监测指标包括儿童死亡率、新生儿住院死亡率、儿童并发症发生率等。
监测这些指标可以评估儿童病种的医疗质量，并采取积极措施改进儿童的治疗和护理。
4.老年病种的医疗质量与安全监测指标：随着人口老龄化程度的加深，老年病种的医疗质量与安全监测也越来越重要。
老年病种的医疗质量与安全监测指标包括老年患者住院死亡率、老年患者并发症发生率、老年患者药物不良反应率等。
监测这些指标可以评估老年病种的医疗质量，并采取措施改进老年患者的治疗和护理。
除了以上所述的具体病种监测指标外，还有一些通用的住院患者医疗质量与安全监测指标，如住院患者满意度、住院患者院内感染率、住院患者药物错误率等。
这些指标可以在广泛的住院患者中进行监测，帮助医疗机构和医务人员发现问题，改进医疗服务质量，提高患者满意度和安全性。
16.十八种重点病种及十八类重点手术的质量监测与分析评价
此为48项核心条款之一，核心条款指为保持医院的医疗质 量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好 的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与 患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
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通过PB软件调取 病案首页信息
年龄18岁以上
出院第一诊断 病案首页信息
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数据处理的持续改进过程
2013.1-至今
2012.4-6
疾病和编码对应多次修正
依据《三级综合医院医 疗质量管理与控制指标
2012.10-12
，形成目前的版本。计算 耗时降低至4小时。
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/zytz.asp?id=104&ks=1
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十八种疾病和十八类手术数据监控流程图
统计室 季度分析
数据
临床科室 制作持续 改进本
数据持续 改进流程图
内网、 OA等形式
下发
临床科室 反馈信息
质管科对 数据进行
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ督导
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表1 十八种疾病三级甲等医院基准值
手术质量与安全指标
手术质量与安全指标
一.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
二.麻醉总例数、麻醉复苏、麻醉非预期相关事件。
三.手术并发症例数
1.压疮发生率与严重程度
2.医院内坠床 /跌倒发生率及伤害严重程度
3.择期手术后并发症发生率
1).手术并发症导致的死亡
2).手术后伤口裂开
3).手术后肺栓塞或深静脉血栓
4).手术后出血或血肿
5).手术后髋关节骨折
6).手术后生理与代谢紊乱
7).手术后呼吸衰竭
8).手术后败血症
4.产伤发生率
5.因用药错误导致患者死亡发生率
6.输血/输液反应发生率
7.手术过程中异物遗留发生率
8.医源性气胸发生率
四.术后感染发生率(按手术风险评估表的要求分类)
五.围术期预防性抗生素的使用
六.单病种过程（核心）质量管理的病种
各科室务必定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，以衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。
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或原因分析
1、数据登记，统计不及时，不准确。有编造成分。
2、没有指定专门人员统计，主任管理不到位。
3、科室对重点疾病的药品使用及住院天数没有规范，导致平均住院日及费川下降 不明显。
4、无法开展信息化数据统计。
改进计划
预期目标：增强医务人员尤其是新进人员的技术水平及对质量与安全控制指标的正确 认识。加强重点疾病的药品使用规范及住院天数的限制。提高统计的准确性，减少患 者2周及1个月内再住院率，减少平均住院日及费用。提高救治率。
检查结果评
估及处理
达标:V
未达标:
需进一步改进的问题或出现的新问题：
1.怎样提高数据统计的信息化程度。
2.如何改进治疗方法，降低患者死亡率，降低平均住院日。
类别
具体内容
改进项目或
拟解决问题
18种重点手术的质量与安全控制指标的监控（抽查相关科室运行，归档病 历各30份）
存在冋题和/
或原因分析
1.数据统计不及时，不准确。部分病例不符合标准，未排除。
检查目标完
成情况
医务科检查反馈结果：
通过上述措施，参加培训和考核的人员基本掌握了18种重点手术的质量与安全控制
指标监控的统计方法和目的，增强了对质量与安全控制指标的正确认识。提高了医务
人员的技术水平。降低了患者非计划再手术率及并发症发生率，降低平均住院日及费
用。提高救治率。
检查结果评
估及处理
达标:V
2.医务人员对医疗质量与安全认识不足、导致治疗不规范，非计划再次手术率高及 并发症发生率高，平均住院日及平均费用高。
3.医务人员对非计划再手术病例及术后发生并发症的病例没有认真查找原因，分析 研究，并及时纠正。4.Biblioteka 分并发症指标没有申报。改进计划
预期目标：增强医务人员尤其是新进人员的技术水平及对质量与安全控制指标的正确 认识。提高统计的准确性，减少患者非计划再手术率及并发症发生率，减少平均住院
类别
具体内容
改进项目或
拟解决问题
18种重点疾病的质量与安全控制指标的监控（抽查相关科室运行，归档病 历各份）
存在冋题和/
或原因分析
1、数据统计不及时，不准确。部分病例不符合标准，未排除。
2、医务人员对质量与安全控制指标认识不足、导致治疗不规范，平均住院日长，诊 断不明确，部分充血性心衰作为第一诊断。
3、加强同相关科室的沟通，及时解决工作中遇到的问题。
4、加强资金投入，提高信息化程度。
项目负责人：整改时间：2012-4-2至2012-6-1
检查目标完
成情况
医务科检查反馈结果：
通过上述措施，参加培训和考核的人员基本掌握了18种重点手术的质量与安全控制
指标监控的统计方法和目的， 增强了对质量与安全控制指标的正确认识。提高了医务
日及费用。提高救治率。
整改方案：1•对医务人员尤其是新进人员进行18种重点手术的质量与安全控制指标
监控理论培训。
2•开展业务学习提高医务人员的技术水平并考核。
3•端正态度，实事求是的统计数据。
4•对再手术病例及发生并发症病例要进行科室讨论并分析记录，并将讨论 意见上报医务科。
项目负责人：整改时间：2014-1-2至2014-3-1
检査结果评
估及处理
达标：J
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
1、怎样提高数据统计的信息化程度。
2、如何改进诊疗流程，降低患者2周及1个月内再住院率，降低平均住院日及费用。
医务科质控员签名：日期：2014年6月2日
18
类别
具体内容
改进项目或
拟解决问题
18种重点手术的质量与安全控制指标的监控（抽查相关科室运行，终末病 历各10份）
整改方案：1、加强学习，提高工作责任心。
2、加强督导，对检查中发现的问题及时指出纠正，必要时处罚。
3、加强同相关科室的沟通，及时解决工作中遇到的问题。
4、加强资金投入，提高信息化程度。
项目负责人：整改时间：2014-4-2至2014-6-1
检査目标完
成情况
医务科检査反馈结果：
通过上述措施，参加培训和考核的人员基本掌握了18种重点疾病的质量与安全控制 指标监控的统计方法和目的，增强了对质量与安全控制指标的正确认识。提髙了保务 人员的技术水平。规范了诊疗流程，降低了患者2周及1个月内再住院率，降低平均 住院日及费用。提高救治率。
存在冋题和/
或原因分析
1、数据登记，统计不及时，不准确。有编造成分。
2、没有指定专门人员统计，主任科室管理不到位。
3、 科室对重点疾病的药品使用及住院天数没有规范，导致平均住院日及费用下降不 明显。
4、无法开展信息化数据统计。
5、 医务人员对非计划再手术病例及术后发生并发症的病例没有认真查找原因，没有 进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高
未达标:
需进一步改进的问题或出现的新问题：
1、怎样提高数据统计的信息化程度。
2、如何改进治疗方法，完善术前评估，规范手术操作，加强术后管理，降低患者非 计划再手术率及并发症发生率，降低平均住院日及费用。
医务科质控员签名：日期：2014年3月1日
18
类别
具体内容
改进项目或 拟解决问题
18种重点疾病的质量与安全控制指标的监控（抽查相关科室运行，终末病 历各10份）
手术质量。
改进计划
预期目标：增强医务人员尤其是新进人员的技术水平及对质量与安全控制指标的正确 认识。加强重点疾病的药品使用规范及住院天数的限制。提高统计的准确性，减少患
者非计划再手术率及并发症发生率，减少平均住院日及费用。提高救治率。
整改方案：1、加强学习，提咼工作责任心。
2、加强督导，对检查中发现的问题及时指出纠正，必要时处罚。
3•端正态度，实事求是的统计数据。
4•对护理人员进行培训，减少压疮等安全类指标发生。
检查目标完
成情况
医务科检查反馈结果：
通过上述措施，参加培训和考核的人员基本掌握了18种重点疾病的质量与安全控制
指标监控的统计方法和目的，增强了对质量与安全控制指标的正确认识。提高了医务
人员的技术水平。降低平均住院日。提高救治率。
3、部分安全类指标（如压疮）没有申报。
改进计划
预期目标：增强医务人员尤其是新进人员的技术水平及对质量与安全控制指标的正确 认识。提高统计的准确性，减少平均住院日。提高救治率。
整改方案：1•对医务人员尤其是新进人员进行18种重点疾病的质量与安全控制指标
监控理论培训。
2•开展业务学习提高医务人员的技术水平并考核。