药剂科调剂差错分析及防范
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创作者:别如克*
药剂科调剂差错分析及防范
药品调剂是药事服务的重要环节,调剂准确是保证患者用药
安全的重要部分,但调剂差错在药房时有发生,为此科室运用鱼
骨图对调剂差错给予分析,探索整改措施,力求在今后的工作中
持续改进,从根本上杜绝调剂差错的发生,分析结果如下:
一、科室组织全科人员召开质量安全会议,就调剂差错原
因进行了分析如图:
处方因素人员因素
手写处方
字迹潦草注意力不集
中,聊天
接打电
话等
未严格审核处方
未进行核
对
直
接
发
药
药品剂型、
规格用用量
书写不规范
调
剂
差
错
错收、多收、病人多说话
漏收现象造成干扰
同种药品
多种规格药房
面积
药品
摆放
同种药品同种药品不整
齐
多个厂家多种剂型
收费因素
药品因素环境因素
二、分析总结
本年度有记录的调剂差错6例,人员因素与处方因素占主要
原因
人员因素:调剂人员注意力不集中,未执行“四查十对”
操作规程,在患者多的时候,只求速度、不求质量,发错药品。造成少发、漏发药品。造成同一品种、规格取错。发药交代不清,患者在用法用量上出现错误。医嘱转抄错误。
处方因素:医生字迹潦草,诊断与药品名称、规格、剂型、用法用量书写不规范,导致调剂错误或用药交代错误。
收费因素:收费员大多为非卫生技术行业人员,无药学常识与医疗常识,造成错收、漏收、多收现象。这种现象为次要因素,发生率较低。
环境因素:药房面积小,柜架不够,药品摆放拥挤,没有严格分类摆放。包装相似药品没严格区分。
三、整改措施
1、加强对调剂人员规则制度、操作规程的培训,提高岗位责任意识,加强对操作规程、查对制度的执行督查监管,将执行监管结果纳入环节监管考核。提高调剂人员责任心,提高服务技能,杜绝差错发生。
2、继续与医生沟通,要求其认真书写处方。提请药事会制定不认真书写处方的处罚标准。
3、加强与收费人员的沟通联系,出现错误及时纠正。
4、规范药品分类摆放,标识管理,尽可能消除影响调剂质量的环境因素。
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创作编号:BG7531400019813488897SX
创作者:别如克*