流感疫苗知情同意书

流感疫苗接种知情同意书

流行性感冒（以下简称“流感”）由流感病毒引起，通过呼吸道传播。其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重。流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒经常发生抗原变异而引起流感反复流行和大流行。

接种流感疫苗是预防流感的有效手段。

【可选产品】由巴斯德公司生产的流行性感冒裂解病毒疫苗。产品剂量包装0.25ml/支（儿童剂型）、0.5ml/支（成人剂型）。经物价部门核定价格59元/支、69元/支。本市统一产品编码****，统一产品简称〔流感-巴斯德-0.25ml-非活-艺2裂解液体预充〕、〔流感-巴斯德-0.5ml-非活-艺2裂解液体预充〕。

【推荐受种者】≥6月龄人群，特别是有发生流感并发症危险的人群、容易感染或发生流感暴发流行的人群和可能将流感传播给高危人群的人群。

【接种原则】为了预防流感，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【接种程序】 6～35月龄人群接种2剂，间隔2～4周；≥36月龄人群接种1剂。由于流感病毒每年发生变异，当年生产的流感疫苗仅对当年预测流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接种。

【接种剂量】 6～35月龄人群每剂接种0.25ml；≥36月龄人群每剂接种0.5ml。

【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌内注射。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】对鸡蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分过敏者；发热或急性感染期暂缓接种。

【其他注意事项】本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒，对普通感冒无明显效果；孕妇避免接种。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。

发放本知情同意书的接种单位：__________________

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

受种者如果愿意接种，请填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如需保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。

受种方充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。

受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________

受种者/监护人签名：_____________；签名日期：_____年___月___日