流感疫苗知情同意书

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流感疫苗接种知情同意书

流感疫苗接种知情同意书流行性感冒（以下简称“流感”）由流感病毒引起，通过呼吸道传播。

其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重。

流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒经常发生抗原变异而引起流感反复流行和大流行。

接种流感疫苗是预防流感的有效手段。

【可选产品】由巴斯德公司生产的流行性感冒裂解病毒疫苗。

产品剂量包装/支（儿童剂型）、/支（成人剂型）。

经物价部门核定价格59元/支、69元/支。

本市统一产品编码****，统一产品简称〔流感-巴斯德-非活-艺2裂解液体预充〕、〔流感-巴斯德-非活-艺2裂解液体预充〕。

【推荐受种者】≥6月龄人群，特别是有发生流感并发症危险的人群、容易感染或发生流感暴发流行的人群和可能将流感传播给高危人群的人群。

【接种原则】为了预防流感，向上述人群推荐接种本产品。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【接种程序】6～35月龄人群接种2剂，间隔2～4周；≥36月龄人群接种1剂。

由于流感病毒每年发生变异，当年生产的流感疫苗仅对当年预测流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接种。

【接种剂量】6～35月龄人群每剂接种；≥36月龄人群每剂接种。

【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌内注射。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】对鸡蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分过敏者；发热或急性感染期暂缓接种。

【其他注意事项】本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒，对普通感冒无明显效果；孕妇避免接种。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。

流感疫苗接种知情同意书(打印版)

流感疫苗接种知情同意书（打印版）本文档旨在向接种流感疫苗的个人提供必要的知情信息，并确保其自愿接受疫苗接种。

在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容。

1. 疫苗接种目的流感疫苗的接种旨在预防流感病毒感染，减轻疾病的症状和严重程度，降低并发症和死亡风险。

2. 疫苗接种过程- 将在注射部位进行皮肤消毒。

- 使用专业医疗器械将流感疫苗注射到肌肉组织中。

- 接种完成后，将对接种部位进行处理和观察。

3. 疫苗接种风险流感疫苗接种可能引起以下不适和副反应：- 注射部位红肿、疼痛或硬结。

- 轻微发热、头痛、乏力、肌肉酸痛等。

- 极少数情况下，可能发生过敏反应，包括呼吸困难、荨麻疹等。

4. 疫苗接种禁忌症以下情况下不建议接种流感疫苗：- 对流感疫苗或其中任何成分过敏的人。

- 曾经出现过严重过敏反应的人。

- 患有某些特定疾病或病症的人，请咨询医生确认。

5. 疫苗接种效果流感疫苗接种后，可能需要一段时间才能建立充分的免疫保护。

疫苗并不能保证100%不感染流感病毒，但可以显著减少感染的风险。

6. 接种后注意事项- 接种后应避免暴露在可能感染流感病毒的环境中。

- 如果出现异常症状或副反应，应及时就医并告知医生有关接种情况。

7. 同意书确认我已阅读并理解上述内容，对接种流感疫苗的目的、过程、风险、禁忌症、效果和注意事项有清晰的认识。

我自愿接受流感疫苗接种，并承诺如有任何变化或疑虑，将及时咨询医生。

签名：____________________ 日期：____________________8. 联络方式如有任何疫苗接种相关的问题或需要进一步的咨询，请联系以下医疗机构：- 医疗机构名称：____________________- 联系电话：____________________- 电子邮箱：____________________请打印并签署此份《流感疫苗接种知情同意书》作为接种前的必要准备。

接种前如有疑问，请及时咨询医生或相关医疗机构。

流感疫苗打印版的知情同意书

流感疫苗打印版的知情同意书尊敬的参与者：感谢您对我国流感疫苗研究的关注与支持。

在此，我们诚挚地邀请您参与本次研究。

以下是关于流感疫苗的知情同意书，请您仔细阅读，并在充分了解研究内容后，按指引完成相关打印版填写。

研究目的本研究旨在评估我国流感疫苗的免疫效果、安全性及适用人群，为我国流感疫苗的研发和应用提供科学依据。

研究内容1. 评估不同年龄、性别、职业等人群接种流感疫苗后的免疫效果。

2. 观察接种流感疫苗后的不良反应，分析其发生率、严重程度及持续时间。

3. 探讨流感疫苗在预防流感病毒感染方面的作用，降低流感及相关并发症的发生。

研究方法1. 参与者分组：根据年龄、性别、职业等条件，将参与者随机分为接种组和对照组。

2. 接种组：接种流感疫苗，观察免疫效果及不良反应。

3. 对照组：不接种流感疫苗，观察流感病毒感染情况。

研究时间本次研究预计自即日起至[[今天日期]]前结束。

研究地点流感疫苗接种点及研究单位。

参与者的权利与义务权利1. 自愿参加和退出本研究。

2. 了解研究目的、方法、可能的风险及受益。

3. 要求对个人信息及研究数据保密。

4. 获得相应的疫苗接种和医疗照顾。

义务1. 按照研究要求，完成接种及随访。

2. 如实提供个人健康状况及不良反应信息。

3. 遵守研究规定，不擅自更改疫苗接种程序。

风险与受益风险1. 疫苗接种后可能出现局部疼痛、发热、皮疹等不良反应。

2. 极少数参与者可能出现严重不良反应，如过敏反应。

受益1. 接种组参与者可获得流感疫苗的保护作用，降低流感病毒感染的风险。

2. 对照组参与者可了解流感疫苗在实际应用中的效果。

3. 共同为我国流感疫苗的研究和发展做出贡献。

知情同意1. 我已充分了解并自愿参加本研究。

2. 我已明确知晓研究目的、方法、可能的风险及受益。

3. 我同意按照研究要求，完成接种及随访。

4. 我同意对个人信息及研究数据保密。

参与者签名：____________日期：____________研究负责人签名：____________日期：____________请将此打印版知情同意书妥善保存，以备后续查阅。

打印版流感疫苗注射知情同意书

打印版流感疫苗注射知情同意书尊敬的患者/家长：您好！为了保障您的健康，我们向您提供流感疫苗注射知情同意书，请您仔细阅读并理解以下内容：1. 流感疫苗的目的和效果：流感疫苗是预防流感病毒感染的有效措施之一。

接种流感疫苗可以增强您的免疫力，降低患上流感和并发症的风险。

2. 注射流感疫苗的注意事项：- 流感疫苗主要用于预防季节性流感病毒感染，对其他病毒或疾病没有保护作用。

- 如果您对流感疫苗中的任何成分过敏，请告知医生或护士。

- 如果您患有严重的过敏反应史、免疫系统疾病，或正在接受免疫抑制治疗，请在接种前咨询医生。

- 妊娠期间需要特别注意，应在咨询医生后再决定是否接种流感疫苗。

- 接种流感疫苗后可能会出现局部疼痛、红肿、发热等短期反应，一般会在数天内消失。

3. 注射流感疫苗的风险和副作用：尽管流感疫苗被广泛认为是安全有效的，但仍然存在一些风险和副作用，包括但不限于：- 局部疼痛、红肿、硬结等注射部位反应。

- 轻度发热、头痛、肌肉疼痛等全身反应。

- 极少数情况下可能出现过敏反应，如呼吸急促、面部肿胀、皮疹等，请及时就医。

- 请注意，上述副作用大多数都是短暂的，会在数天内自行消失。

4. 接种流感疫苗的禁忌和相对禁忌：- 对流感疫苗中的任何成分过敏的人禁止接种。

- 有严重过敏反应史或对鸡蛋、鸡蛋蛋白、鸡蛋黄过敏的人相对禁忌接种。

- 有高热、急性疾病或正在接受其他疫苗接种的人暂缓接种。

5. 接种流感疫苗的后续措施：- 接种后请密切观察自身身体状况，如出现严重不适或持续反应，请及时就医。

- 接种后，我们建议您继续保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、避免人群拥挤场所等，以减少感染风险。

请您阅读以上内容后，如同意接种流感疫苗，请在下方签名确认，并在接种时告知医生您已详细阅读并理解了知情同意书的内容。

患者/家长签名：____________________日期：____________________医生/护士签名：____________________日期：____________________感谢您的配合和支持！如有任何疑问，请随时与我们联系。

2023流感疫苗接种知情同意书

2023流感疫苗接种知情同意书尊敬的XXX先生/女士：您好！在接下来的XX年，我们的国家将面临流感病毒的突发流行。

为了保障您和您家人的身体健康，我国政府制定了流感疫苗接种计划，希望您能在本次疫苗接种中积极参与。

在接种流感疫苗之前，我们需要您详细了解以下信息并签署同意书。

本同意书中，“您”是指接种流感疫苗的个人或法定代表人；“医务人员”是指进行疫苗接种的医院或接种点的医护人员。

1. 疫苗名称：本次接种的疫苗为2023年度流感疫苗，生产企业为我国正规的医药企业。

2. 疫苗有效性及副作用：疫苗的有效性和安全性经过严格的实验和临床检验，可以有效预防本年度的流感病毒。

接种疫苗可能会有些许副作用，如注射部位出现疼痛、发热、乏力等反应，但这些反应大多数是轻微和暂时性的，不会对身体产生长期影响。

3. 接种要求：接种过程需要医务人员进行现场指导和操作，您也需要提供个人基本信息，如姓名、年龄、身份证号码等。

接种后请您在现场等待30分钟，以避免出现严重的过敏反应。

4. 免责声明：我们将竭尽全力确保您的身体健康和安全。

但是，我们无法对接种后可能出现的不良反应或不利后果进行保证和赔偿。

如果接种后出现不适，请及时就医。

5. 个人信息保护：我们将依据相关法律法规保护您的个人信息，不会泄露或滥用您的信息，同时也希望您正确对待个人信息，以保护自己的隐私。

我已经仔细阅读了以上所有信息，并了解了接种流感疫苗的有关注意事项。

在明确知晓疫苗的有效性及副作用后，我自愿参与2023年度流感疫苗接种，并承担由此产生的一切后果。

电子签名：__________ 日期：____年____月____日。

流感疫苗知情承认书(打印版)

流感疫苗知情承认书（打印版）流感疫苗知情承认书 (打印版)本承认书由以下受种者（以下简称"受种者"）与以下医疗机构（以下简称"机构"）共同签署，双方确认以下事项：1. 受种者已经了解并理解流感疫苗的相关信息、适用范围、接种方法、可能的副作用和风险等内容。

2. 受种者知晓流感疫苗接种的目的是为了预防或减轻流感症状，并非绝对保证不会感染流感病毒。

3. 受种者确认已向机构提供了个人的健康状况和过敏史等相关信息，并如实告知。

4. 受种者了解流感疫苗接种可能引起的常见副作用，包括但不限于注射部位疼痛、红肿、发热、头痛、乏力等。

5. 受种者明白，个体反应可能因个体差异而有所不同，部分人可能会出现其他副作用或不良反应。

6. 受种者同意遵守机构提供的接种操作规范，按照医务人员的指导完成接种。

7. 受种者了解并同意，在接种后的一段时间内，可能仍然会感染流感病毒，但症状可能较轻或持续时间较短。

8. 受种者确认已经阅读并理解了流感疫苗相关的说明书或告知书，并同意接受流感疫苗接种。

9. 受种者同意自愿接受流感疫苗接种，并承担相应的风险和责任。

10. 受种者同意机构在进行流感疫苗接种前进行必要的健康评估，并保留拒绝接种的权利。

11. 本承认书自受种者签署之日起生效，并在流感疫苗接种完成后自动失效。

受种者签署人：____________________ 日期：____________________机构代表签署人：__________________ 日期：____________________注：本承认书一式两份，双方各执一份。

---以上是流感疫苗知情承认书的内容，双方确认无误并签署。

流感疫苗接种知情同意书

流感疫苗接种知情同意书【疾病简介】流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种传染性极强的急性呼吸道传染病，与普通感冒不同，主要临床表现为急起高热、全身疼痛、显著乏力和轻度呼吸道症状，严重者可并发细菌感染，甚至出现死亡，并发症多见于婴幼儿、老年人和慢性病患者。

【疫苗介绍】（以接种门诊现场提供的疫苗为准）目前，定海区使用的疫苗有两种，分别为三价和四价流感疫苗（登录“浙里办”-“预防接种”后可自行选择），疫苗剂量包装均为0.5ml/支，接种流感疫苗能有效预防流感。

该疫苗为非免疫规划疫苗，自费接种。

【接种对象】3周岁及以上的流感易感者。

【免疫程序】接种1针次，接种剂量为0.5ml/支。

原则上每年接种。

【不良反应】1、一般接种后24小时内，注射部位可出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒，多数情况下于2-3天内自行消失，不需要特殊处理。

2、接种疫苗后可能出现一过性发热反应，短期内自行消失，不需要处理。

【禁忌】1、已知对疫苗中的一个或多个成份过敏的人群不能接种疫苗，特别是对鸡蛋或鸡蛋制品过敏者不能接种疫苗。

2、患急性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。

3、未控制的癫痫和患有其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合征病史者。

【注意事项】1、在患有高热性疾病或急性感染时，建议症状消退至少2周后再接种疫苗。

2、免疫抑制剂的应用可降低或抑制疫苗接种后的免疫应答，注射丙种球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。

3、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、有癫痫史者、过敏体质者。

4、接种后在现场留观30分钟后方可离开，如有不适可告知接种单位。

5、疫苗的保护效果并非100%，少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质等因素有关。

接种前请仔细阅读知情同意书，确认受种者身体健康，符合接种条件，自愿自费接种流感疫苗。

接种疫苗请携带个人身份证或儿童预防接种证和本知情同意书。

具体疫苗的品种和价格，请以接种门诊提供为准。

A型流感疫苗接种知情同意书

A型流感疫苗接种知情同意书尊敬的家长：
您好！为规范本幼儿园幼儿接种流感疫苗工作，保障幼儿身体健康，营造健康、和谐的幼儿园环境，现将有关事项通知如下：
一、根据国家卫生健康委员会的相关规定，本幼儿园将在xxx 年xx月xx日组织幼儿接种A型流感疫苗。

二、接种对象：本幼儿园在册在园幼儿及工作人员。

三、接种时间：接种时间为xxxx年xx月xx日XX时XX分。

四、接种地点：运动场。

五、接种费用：本次接种由政府免费提供，家长无需支付任何费用。

六、接种前的准备工作：
1、幼儿接种疫苗前必须进行常规体格检查，有下列情况之一者，需前往医院接种场所接种疫苗：
（1）体温超过37.5°C；
（2）幼儿曾发生严重过敏、晕厥、抽搐等不良反应；
（3）有呼吸、循环系统疾病等慢性病；
（4）曾患有过敏性疾病，如支气管哮喘等。

2、疫苗接种前，请确保幼儿已经充分休息，有足够的睡眠、充足的饮食和精神愉悦状态。

七、家长应如实告知幼儿的身体状况和过敏史，遵守专业医生的建议。

八、接种后请密切关注幼儿身体变化，如有异常情况请立即告知幼儿园。

九、本同意书自签字之日起生效，有效期为xxxx年xx月xx 日。

家长签字：年月日
幼儿园管理员：年月日。

流感疫苗接种知情同意书

流感疫苗接种知情同意书我已经收到并理解了关于流感疫苗接种的相关信息。

在明确理解并充分考虑了接种流感疫苗的各种风险和效益后，我在此自愿同意接受流感疫苗接种。

1. 目的和效益流感疫苗接种的目的是为了预防流感病毒的感染。

接种流感疫苗可以减少感染流感的概率，并且对于某些高风险人群，如老年人、孩童以及患有其他基础疾病的人士，可以降低感染流感后出现严重并发症的风险。

2. 风险和副作用接种流感疫苗可能导致一些常见的副作用，包括注射部位疼痛、红肿、轻度发热、关节痛和肌肉疼痛等。

较为罕见的严重过敏反应，如呼吸困难、面部肿胀、喉咙发紧等也可能发生。

然而，这些严重过敏反应的发生率非常低，通常在每百万剂次接种中只有很少几例。

3. 接种注意事项接种流感疫苗前，请告知医务人员有关您的过敏史、曾经发生的疫苗反应以及当前的健康状况。

如果您患有正在发作的严重过敏反应或者已经对其中一个疫苗成分过敏的情况下，请不要接种流感疫苗。

此外，如果您正在接受某些特定药物治疗或已经接种了其他疫苗，请告知医务人员以便作出适当的建议。

4. 监控和报告在接种流感疫苗后，如出现任何异常反应或疑似疫苗有关的问题，请及时与医务人员联系。

及时报告所有不良反应能够帮助我们更好地了解并监控流感疫苗的安全性和有效性。

5. 其他考虑因素在决定是否接种流感疫苗时，请综合考虑自身的健康状况、职业风险、年龄和个人价值观等因素。

您可以咨询医务人员，了解关于接种流感疫苗的更多信息，以便做出明智的决定。

请在开始接种流感疫苗之前，仔细阅读以上内容，并确保您对相关信息已经有所了解。

如果您有任何疑问，可随时向医务人员咨询。

在此，我确认我已经理解并同意接种流感疫苗，并自愿承担由此可能导致的风险和副作用。

签字：________________日期：_________________以上是一份流感疫苗接种知情同意书的示例文档，您可以根据实际情况进行修改和调整。

流感疫苗打印版的知情同意书

流感疫苗打印版的知情同意书
我同意接种流感疫苗，我已经充分了解以下信息，并同意遵守
相关规定和注意事项：
1. 流感疫苗的介绍：
- 流感疫苗是一种预防流感的疫苗，可以帮助减少感染流感病
毒的风险。

- 流感疫苗通常包含多种不同类型的流感病毒株，其中包括目
前流行的病毒株。

2. 流感疫苗的适应人群：
- 流感疫苗适用于年龄在6个月及以上的人群。

- 特定人群（如孕妇、老年人、慢性疾病患者等）更容易感染
流感病毒，因此更应该接种疫苗。

3. 流感疫苗的效果和副作用：
- 流感疫苗可以帮助预防流感，但并不能完全保证免疫。

- 接种疫苗后可能出现轻微的副作用，如注射部位红肿、发热、肌肉疼痛等，一般会在几天内自行消失。

4. 接种流感疫苗的注意事项：
- 如有过敏史或对流感疫苗成分过敏的人，请在接种前告知医
务人员。

- 接种疫苗后，应密切观察自身身体状况，如出现严重不适，
请及时就医。

- 接种流感疫苗并不能保护免受其他呼吸道疾病的感染，因此
仍需注意个人卫生和预防措施。

5. 流感疫苗的费用：
- 流感疫苗的费用可能会因地区和医疗机构的不同而有所差异，请在接种前咨询相关费用信息。

我已经阅读并理解了上述信息，并自愿接种流感疫苗。

我同意
接受接种前的检查和评估，并遵守接种后的注意事项。

我知晓接种
疫苗的效果和副作用，并愿意承担由此可能带来的风险。

签名：__________________ 日期：__________________。

流感疫苗注射的知情同意书(打印版)

流感疫苗注射的知情同意书（打印版）
概述
本文档是针对流感疫苗注射的知情同意书，旨在确保接受注射
的个体充分了解相关信息并自愿决定是否接受注射。

请在阅读完整
份知情同意书后，在下方签字确认您的同意。

个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
流感疫苗注射的目的
流感疫苗注射的目的是预防流感病毒感染，提高个体的免疫力，减少流感的发病率和病情严重程度。

流感疫苗的效果和副作用
- 效果：接种流感疫苗可以有效预防流感病毒感染，减少罹患
流感的可能性。

- 副作用：流感疫苗注射可能会引起一些轻微的副作用，如注射部位红肿、疼痛或硬结，全身不适、低烧等。

严重的副作用很少发生。

流感疫苗的禁忌症和注意事项
- 禁忌症：以下情况不适宜接种流感疫苗，请在注射前告知医生：
- 对疫苗成分过敏的人士
- 曾经发生过严重过敏反应的人士
- 患有严重的免疫系统疾病的人士
- 注意事项：请告知医生您是否患有其他疾病或正在接受其他治疗，以便医生能够做出正确的决策。

知情同意
我已经阅读并理解了上述内容，并已经咨询了医生，对流感疫苗注射有了充分的了解。

我理解流感疫苗注射可能带来的效果和副作用，并愿意自愿接受注射。

签字：______________________
日期：______________________。

流感疫苗知情同意书(打印版)

流感疫苗知情同意书(打印版)尊敬的患者及家属：您好！感谢您对我们医疗机构的信任和支持。

在接受流感疫苗注射之前，请您仔细阅读以下内容，并在完全理解并同意后予以签字。

疫苗说明流感疫苗是一种预防季节性流感的有效方法。

它包含经过灭活或减毒处理的病毒成分，通过注射进入人体，以激发免疫系统产生对流感病毒的抗体。

适应症流感疫苗适用于年龄在6个月以上的人群。

特别是以下人群更应优先接种：- 年龄在65岁及以上的人群；- 患有慢性呼吸系统疾病（如哮喘、慢性支气管炎等）或心血管疾病的人群；- 具备其他基础健康状况的高危人群（如免疫系统疾病患者、孕妇等）；- 医疗工作人员等职业暴露于流感病毒的人群；- 经常接触婴幼儿的家庭成员。

疫苗风险与副作用流感疫苗是相对安全的，但仍可能出现少数不良反应，包括但不限于：- 注射部位疼痛、红肿和硬结；- 身体不适、轻微发热等；- 极少数人可能出现过敏反应。

请在接种疫苗前告知医务人员您的过敏史和目前的身体状况。

疫苗禁忌症以下情况下，请不要接种流感疫苗：- 对鸡蛋或其他疫苗成分过敏的人群；- 出现过接种流感疫苗后严重过敏反应的人群；- 患有急性病的人群。

接种注意事项- 接种疫苗后，注射部位可能会有一定的不适感，这是正常的反应，请维持休息并进行局部护理；- 在接种后的一段时间内，请注意个人卫生，加强手部清洁，避免与病毒暴露风险高的人群密切接触。

法律声明本知情同意书并非具有法律约束力的合同，而是为了向您提供关于流感疫苗的相关信息，并帮助您做出理性的决策。

请您在签署前确保已充分理解并认可以上所述内容，并向我们所属医务人员咨询有关疫苗注射的任何问题。

如您同意接种流感疫苗，即表示您已自愿接受疫苗注射，并理解疫苗注射的风险与好处。

感谢您的合作和支持！签字：_____________________日期：_____________________。

流感疫苗接种知情同意书模板

流感疫苗接种知情同意书存根姓名：_____________ 性别：_____________ 年龄：_____________ 住址：____________ 家长签名：_________ 送达人签名：_______ 家长意见：（是否同意）是（）否（）时间：_________说明：此通知单右联撕下给家长，左联于当日交回给预防接种单位，两联内的内容必须填写完整。

流感疫苗接种知情同意书家长：【疾病简介】流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，严重危害人群健康。

流感病毒其抗原性易变，传播迅速，每年可引起季节性流行，在学校、托幼机构和养老院等人群聚集的场所可发生暴发疫情。

每年流感季节性流行在全球可导致 300 万-500 万重症病例， 29 万-65万死亡。

孕妇、婴幼儿、老年人和慢性基础疾病患者等高危人群，患流感后出现严重疾病和死亡的风险较高。

接种流感疫苗是预防流感病毒感染及其严重并发症的最有效手段。

目前，我国国内批准上市的流感疫苗为三价灭活流感疫苗(IIV3)和四价灭活流感疫苗（IIV4），包括裂解疫苗和亚单位疫苗。

主要症状为突起高热、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛及全身不适等。

为降低病例甄别和排查工作造成的社会负担和医疗负担，根据省疫情防控指挥部8月15日《关于加强夏秋季新冠病毒感染及其他重点传染病防控的工作提示》、省疾控局9月10日《关于做好秋冬季呼吸道传染病疫苗接种工作的提示函》、省疾控中心《关于转发中国流感疫苗预防接种技术指南(2023-2024)的通知》等文件精神要求，在全县学校、托幼机构等重点人群中大力开展流感疫苗接种工作。

【疫苗作用】接种本疫苗后，可刺激机体产生抗流感病毒免疫力，用于预防疫苗相关型别的流感病毒引起的流行性感冒，减少并发症及重症。

【接种费用】自愿自费；按湖北省公共资源交易平台核定公示价格执行。

【接种对象】6月龄以上婴幼儿及成人；尤其推荐易发生相关并发症的人群，如儿童、老年人、体弱者、流感流行地区人员等。

流感疫苗接种知情许可书(打印版)

流感疫苗接种知情许可书（打印版）我，【患者姓名】，身份证号码【身份证号】，已经充分了解并同意接受流感疫苗接种。

在接种前，我已经咨询了相关专业医生，明白了接种疫苗的目的、适应症、禁忌症、可能的不良反应等内容，对于接种流感疫苗的风险和效果有了基本的了解。

本人承诺如下：1. 接种流感疫苗是自愿行为，是基于我对自身健康的关注和保护的决定。

2. 在接种前，我已经提供了真实、准确的个人健康信息，包括过敏史、疾病史等，以便医生能够做出准确的判断和决策。

3. 如果在接种流感疫苗后出现不适或异常症状，我将及时向医生报告，并按照医生的建议进行治疗。

4. 我已经了解并同意，接种流感疫苗并不能百分之百地防止流感的发生，但可以降低患者发病的风险和减轻症状的严重程度。

5. 我已经被告知，接种流感疫苗可能会出现一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀，以及低烧、乏力等轻微症状。

这些症状通常会在短时间内自行缓解，不会对我的健康造成严重威胁。

6. 我已经了解并同意，接种流感疫苗有一定的禁忌症，如对疫苗成分过敏、患有严重的免疫系统疾病等，我已经向医生提供了准确的个人健康信息，以便医生能够判断我是否适合接种疫苗。

7. 我已经了解并同意，接种流感疫苗并不意味着我可以完全忽视其他预防流感的措施，如勤洗手、保持良好的个人卫生惯、避免与患者密切接触等。

8. 我已经了解并同意，接种流感疫苗是一个持续的过程，每年都需要重新接种以应对新的病毒株。

在此，我郑重声明，我已经充分了解并同意接受流感疫苗接种，并自愿承担由此可能产生的风险和后果。

我同意在接种前提供真实、准确的个人健康信息，并遵守医生的建议和指导。

如有任何不适或异常情况发生，我将及时向医生报告并接受治疗。

患者签名：______________ 日期：______________。

深圳市中小学生流行性感冒疫苗接种知情同意书

深圳市中小学生流行性感冒疫苗接种知情
同意书
鉴于近期流行性感冒疫情较为严重，为保障广大学生的健康，
我校决定根据相关规定推广学生流行性感冒疫苗接种。

在此，特向
学生家长发出知情同意书。

一、接种疫苗的意义
1. 接种流感疫苗是为了预防孩子感染流感病毒，降低疾病风险。

2. 接种流感疫苗还可以启动人体免疫系统的防御机制，增强人
体免疫力。

3. 接种流感疫苗也可以起到控制疫情、减轻医疗负担、降低社
会成本的作用。

二、接种疫苗的副作用及处理方法
1. 接种疫苗后可能会出现一些副作用，如轻微的疼痛、红肿、
发热、乏力、厌食和腹泻等不适症状，一般在接种后48小时内会
自行消失。

2. 如因接种后出现严重过敏反应等情况，请及时到就近医院就诊，并告知医生您的疫苗接种史。

三、注意事项
1. 接种前，请告知医生您的过敏史及病史。

2. 接种后，请密切观察孩子的身体变化和出现的症状。

3. 学校会密切关注疫苗接种后的效果，及时反馈接种效果。

我已详细阅读上述内容，了解疫苗接种相关知识和注意事项，同意为子女接种流感疫苗。

如有疑虑或遇到情况，请及时联系我校医务室。

家长签名：______
签署日期：______
学生姓名：______
家长姓名：______
住址：______
联系______
联系邮箱：______
学校盖章：______（盖章部门：医务室）
以上同意书一式两份，由家长与学校各保存一份。

流感疫苗接种知情同意书(打印版)

流感疫苗接种知情同意书（打印版）本知情同意书由以下参与者签署：[医生/接种者姓名]和[患者/接受接种者姓名]。

在接种流感疫苗前，请仔细阅读以下内容。

目的本知情同意书的目的是确保患者（接受接种者）充分了解并同意接种流感疫苗的风险、益处和其他相关事项。

个人信息1. 接种者姓名：[患者/接受接种者姓名]2. 接种者性别：[患者/接受接种者性别]3. 接种者年龄：[患者/接受接种者年龄]4. 接种者联系方式：[患者/接受接种者联系方式]流感疫苗信息1. 流感病毒株：[流感病毒株信息]2. 疫苗名称：[流感疫苗名称]3. 疫苗生产商：[流感疫苗生产商]4. 疫苗批号：[流感疫苗批号]5. 接种日期：[接种日期]6. 接种地点：[接种地点]接种知情同意1. 我已经通过医生/接种者充分了解了接种流感疫苗的目的、风险和益处。

2. 我理解接种流感疫苗是预防流感的重要措施之一，但并不能完全消除感染的风险。

3. 我知道可能会出现一些常见的接种反应，如注射部位红肿、疼痛或发热等。

4. 我明白在接种过程中有极少数的个体可能会出现严重的过敏反应，但这种情况非常罕见。

5. 我已经告知医生/接种者我是否对任何疫苗成分过敏，以便他们能够做出适当的决策。

6. 我同意接受流感疫苗，并允许医生/接种者在我上述提供的接种地点进行接种。

法律责任1. 我理解接种流感疫苗是基于自愿原则，我有权选择是否接种。

2. 我同意将医生/接种者免除因接种流感疫苗而可能发生的任何意外、损伤或并发症所带来的法律责任。

3. 我同意在接种前，医生/接种者已经向我提供了充分的解释和回答了我所有的问题。

请签署下面的空白处，以表明您已经阅读、理解并同意上述内容。

患者/接受接种者签名：_________________ 日期：_____________医生/接种者签名：_____________________ 日期：_____________。

打印版流感疫苗注射知情同意书

打印版流感疫苗注射知情同意书尊敬的客户：感谢您选择我们的服务。

请在仔细阅读并充分理解本知情同意书后，填写以下信息并签名，以表示您对流感疫苗接种的知情同意。

1. 疫苗信息- 疫苗名称：XXXX流感疫苗疫苗名称：XXXX流感疫苗- 生产厂家：XXXX生物制品有限公司生产厂家：XXXX生物制品有限公司- 批准文号：XXXX批准文号：XXXX- 接种剂量：XXXX接种剂量：XXXX2. 疫苗接种者信息- 姓名：XXXX姓名：XXXX- 性别：男/女性别：男/女- 出生日期：XXXX年XX月XX日出生日期：XXXX年XX 月XX日- 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX- 联系方式：XXXX联系方式：XXXX3. 疫苗接种史- 是否曾接种过流感疫苗？：是/否是否曾接种过流感疫苗？：是/否- 是否出现过疫苗接种不良反应？：是/否是否出现过疫苗接种不良反应？：是/否4. 疫苗接种知情同意- 本人充分了解并自愿接种流感疫苗，同意承担疫苗接种可能带来的风险。

本人充分了解并自愿接种流感疫苗，同意承担疫苗接种可能带来的风险。

- 本人同意医护人员在接种过程中采取的一切医疗措施。

本人同意医护人员在接种过程中采取的一切医疗措施。

- 本人同意医护人员在疫苗接种后对不良反应进行必要的观察和处理。

本人同意医护人员在疫苗接种后对不良反应进行必要的观察和处理。

5. 疫苗接种后注意事项- 接种后请在观察区休息30分钟，以确保没有不良反应发生。

- 接种后保持注射部位的清洁和干燥，避免剧烈运动。

- 接种后注意观察身体变化，如出现不良反应请及时就医。

6. 签名及日期- 接种者签名：_______________________接种者签名：_______________________日期：_____________________________- 医护人员签名：_______________________医护人员签名：_______________________日期：_____________________________感谢您的配合！祝您健康！(签名栏请用手工填写并签名)。

打印版流感疫苗接种知情同意文书

打印版流感疫苗接种知情同意文书流感疫苗接种知情同意书
我，________（患者/监护人姓名），同意接受流感疫苗接种，并已充分了解以下内容：
1. 流感疫苗接种的目的是预防流感病毒感染，减少疾病传播和
并发症的风险。

2. 流感疫苗接种可能会引起一些常见的副作用，如注射部位疼痛、红肿、发热等，但这些副作用通常是轻微和暂时的。

3. 极少数情况下，流感疫苗接种可能会引发严重的过敏反应，
但这种情况非常罕见。

4. 流感疫苗接种并不能保证百分之百地预防流感，因为流感病
毒具有变异性，每年的疫苗都是根据最新的病毒株进行调整的。

5. 如果我（或接种对象）有严重的过敏反应史、对流感疫苗成
分过敏、患有某些特定疾病或正在服用某些药物，我（或接种对象）可能不适合接种流感疫苗，请在接种前告知医务人员。

6. 我已充分了解流感疫苗接种的风险和益处，并已得到医务人
员的解答和建议。

我（或监护人）自愿接受流感疫苗接种，并理解接种的风险和益处。

我同意在接种前接受医务人员的评估，并遵循其建议。

我同意在接种后遵循医务人员的指导，观察接种反应，并及时就医报告任何异常反应。

签字：_________________ 日期：__________________
以上是一份打印版流感疫苗接种知情同意文书的草稿，如有需要，请根据实际情况进行修改和完善。

流感疫苗知情承认书(打印版)

流感疫苗知情承认书（打印版）本承认书旨在确保您在接种流感疫苗前对相关事项有充分的了解，并确认您自愿接种流感疫苗。

请您在签署前仔细阅读以下内容：1. 接种目的流感疫苗的接种旨在预防流感病毒的感染，降低患流感的风险。

2. 接种效果接种流感疫苗可以增强您的免疫系统对流感病毒的抵抗力，减轻症状并降低并发症的发生几率。

然而，接种流感疫苗并不能完全预防流感，因为疫苗可能无法对所有流感病毒株提供100%的保护。

3. 接种过程接种流感疫苗通常通过注射的方式进行，疫苗会被注射到您的上臂或大腿肌肉中。

接种过程可能会引起注射部位的疼痛、发红、肿胀等不适感，但这些反应通常是轻微且短暂的。

4. 接种禁忌症在接种流感疫苗前，请告知医生或护士以下情况：- 已经对流感疫苗或其中某些成分过敏；- 曾经出现过严重过敏反应，如呼吸急促、面部肿胀、紫斑等；- 正处于严重发热状态；- 患有特定的免疫系统疾病。

如果您出现上述情况之一，请与医生或护士沟通，他们将为您提供更适合的建议。

5. 风险与副作用接种流感疫苗的风险和副作用通常是较低的，但仍有可能发生。

常见的不良反应包括注射部位疼痛、发红、肿胀，以及轻微的全身反应（如发热、头痛、肌肉疼痛等）。

这些反应通常在数天内自行消失，无需特殊治疗。

极少数情况下，可能会出现严重过敏反应、神经系统反应或其他严重副作用。

然而，这些情况的发生率非常低。

6. 接种后注意事项在接种流感疫苗后，您可能仍然有可能感染流感病毒，因为疫苗并不能提供绝对的保护。

因此，继续保持良好的卫生习惯（如勤洗手、避免与患有流感的人近距离接触等）对于预防流感的传播仍然很重要。

7. 自愿接种我已充分了解接种流感疫苗的目的、效果、过程、禁忌症、风险与副作用，我自愿接种流感疫苗，并承诺自行承担由此可能带来的任何风险和后果。

签字：__________________日期：__________________。