深圳市生育保险津贴申请表+(范本)
生育补助申请表
生育补助申请表尊敬的相关部门负责人：您好！我是_____（申请人姓名），身份证号为_____，现居住于_____（详细居住地址）。
我非常荣幸能够向您提交这份生育补助申请表，希望能够得到您的支持和帮助。
一、个人基本信息我于_____年_____月_____日与_____（配偶姓名）结婚，婚姻状况稳定。
截至申请之日，我们共同育有_____个子女，本次申请生育补助的子女为_____（子女姓名），于_____年_____月_____日出生。
二、生育情况1、怀孕及分娩过程在怀孕期间，我严格按照医生的建议进行产检，定期前往_____（产检医院名称）接受各项检查，以确保胎儿的健康发育。
整个孕期，我经历了_____（如孕吐、水肿等）等不适症状，但始终保持积极乐观的心态，期待着宝宝的降临。
分娩过程于_____年_____月_____日在_____（分娩医院名称）进行，采用了_____（顺产或剖腹产）的方式。
分娩过程虽然充满艰辛，但在医护人员的精心照料下，最终顺利产下了健康的宝宝。
2、宝宝的健康状况宝宝出生时体重为_____克，身长为_____厘米，Apgar 评分_____分。
目前，宝宝身体健康，各项发育指标正常。
三、家庭经济状况1、家庭收入我目前的工作情况为_____（在职/失业/自由职业等），月收入为_____元。
我的配偶_____（工作情况），月收入为_____元。
家庭月总收入为_____元。
2、家庭支出每月的家庭固定支出包括房租/房贷_____元、水电费_____元、物业费_____元、食品支出_____元、交通费用_____元等，总计约_____元。
此外，宝宝的奶粉、尿布、衣物等费用每月约_____元。
由于生育带来的经济压力，家庭收支出现了一定的困难，我们在努力维持家庭正常运转的同时，也希望能够得到生育补助的支持，以减轻经济负担。
四、申请生育补助的原因1、医疗费用在怀孕期间的产检费用、分娩费用以及产后的康复费用等，总计花费了_____元。
生育保险待遇申请表_2
生育保险待遇申请表
【注意】
一、本表一式两份。
二、用人单位在女职工产假期满后30日内或在职工实行计划生育手术后30日内, 向社保处申领生育保险待遇。
申领待遇时应提供下列材料:
1.计划生育行政部门核发的《生殖健康服务证》原件及复印件；
2.医疗服务机构出具的《出生医学证明书》原件及复印件；
3.生育医疗费用票据、住院费用汇总清单、出院小结、分娩补助经费单原件（农业户口）等原始资料；
4.职工本人身份证和经办人的身份证原件及复印件、户口簿（女职工）；
5、实施计划生育的请随带结婚证原件及复印件, 门诊病历原件及复印件；
6.《未就业配偶生育就业情况表》及所附注的材料；
7、社保部门要求提供的其他材料；
8、每月25日之后不再受理。
证明文件范本生育津贴申请表
证明文件范本生育津贴申请表[公司名称]
[公司地址]
[日期]
致：人力资源部
主题：生育津贴申请表
尊敬的人力资源部：
我写此信是为了提交我的生育津贴申请。
根据公司政策，我符合申
请生育津贴的条件，特向您递交相关证明文件，并请求公司尽快处理
我的申请。
以下是所需提供的证明文件清单：
1. 结婚证复印件：为证明我的婚姻状况以及与配偶的合法关系；
2. 身份证复印件：用于确认我的身份信息；
3. 配偶的身份证复印件：确认配偶与我之间的法律关系；
4. 医院出具的怀孕证明：证明我目前怀孕的状态；
5. 准生证复印件：由相关部门出具的，确认我符合生育条件的文件；
6. 银行账户信息：用于公司转账时的准确信息。
请在附件中找到完整的证明文件影印件。
为了方便处理申请，请您
查收并确认文件是否齐全，如有缺失或其他需要补充的文件，请您尽
快告知。
同时，我在此申请提交生育津贴，以资鼓励。
根据公司规定，我符
合享受生育津贴的资格，并希望能够得到相关支持。
我的详细信息如下：
姓名：[姓名]
员工编号：[员工编号]
部门：[部门]
职位：[职位]
联系方式：[联系方式]
我已详细阅读公司关于生育津贴的政策，了解相关的限制和要求。
我承诺提供的信息及所附证明文件均真实有效，并愿意承担由此所引
起的法律责任。
我真诚地希望公司能够尽快处理我的申请。
如有任何需要确认的信
息或进一步的文件要求，请随时与我联系。
谢谢您对我的支持与理解。
此致
[申请人姓名]
[申请人签名]
[日期]。
深圳市生育保险津贴申请表
深圳市生育保险津贴申
请表
Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
深圳市生育保险津贴申请表
1、用人单位申请待遇的，基本信息填“用人单位申请”栏；职工本人申请待遇的，基本信息填“职工本人申请”栏；
2、用人单位申请的，经办人员需带齐本申请表、享受待遇人员的身份证明、用人单位垫付生育津贴的凭证、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、符合计划生育规定的证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明（计划生育手术、难产、生育多胞胎或者终止妊娠的提供）、存折或银行卡；用人单位为累计参加生育保险未满1年的职工申请的还需提供相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明、职工就业期间的工资支付凭证、用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。
本申请表留原件，其余材料验原件留复印件；
3、符合条件由职工本人申请的，需带齐本申请表、享受待遇人员的身份证明、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、符合计划生育规定的证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明（计划生育手术、难产、生育多胞胎或者终止妊娠的提供）、存折或银行卡、相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明、用人单位未垫付生育津贴的证明材料。
本申请表留原件，其余材料验原件留复印件；
4、本表须按说明提示准备申请材料，所需材料出现重复的，提供一份即可，如遇特殊情况须提供补充材料的，相关材料应加盖出具单位印章；
5、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。
办理生育津贴申请书范本
生育津贴申请书范本尊敬的单位领导：您好！我是贵单位员工，因符合国家生育政策，于____年__月__日喜得贵子（女儿），特此向单位申请生育津贴。
请您予以审批。
一、申请依据根据《中华人民共和国社会保险法》、《女职工劳动保护特别规定》等相关法律法规，我单位为员工购买了社会保险，其中包括生育保险。
我作为贵单位的员工，依法享受生育保险待遇，现向单位申请生育津贴。
二、申请事项1. 请您审批我提交的生育津贴申请材料，确保我能够按时领取生育津贴。
2. 请您帮助我核对生育津贴的领取金额，确保我领取的金额准确无误。
3. 请您协助我办理生育津贴的领取手续，以便我能够顺利领取生育津贴。
三、申请理由1. 依法享受生育保险待遇：根据国家法律法规，我作为女职工，在生育期间享有生育保险待遇，包括生育津贴。
我单位已经为我购买了生育保险，因此我有权申请生育津贴。
2. 保障家庭和生活质量：生育期间，我需要离职休养，家庭经济收入会受到影响。
领取生育津贴可以帮助我缓解经济压力，保障家庭和生活质量。
3. 促进性别平等：生育津贴的领取有利于促进性别平等，保障女职工的合法权益，使女性在生育过程中得到充分的支持和保障。
四、申请材料1. 生育津贴申请书2. 身份证复印件3. 结婚证复印件4. 户口本复印件5. 生育证明复印件6. 婴儿出生证明复印件7. 银行卡复印件五、申请时间根据国家法律法规和单位相关规定，我应在生育后的__天内向单位申请生育津贴。
请您在收到我的申请后尽快审批，以确保我能够按时领取生育津贴。
感谢您在百忙之中抽空阅读我的申请，期待您的审批。
如有任何疑问，请随时与我联系。
此致敬礼！申请人：（签名）联系方式：申请时间：年月日。
深圳市生育保险医疗费用申请表完整版
深圳市生育保险医疗费用申请表HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】深圳市生育保险医疗费用申请表1、参保人未就业配偶一栏仅需报销未就业配偶生育医疗费用填写；2、出院或手术结束日期费用日期按以下规则填写：报销产前检查及分娩费用的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有分娩的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有中期引产的填写引产手术出院日期，报销计划生育手术项目的填写出院日期或手术结束日期；3、如需报销不同情形项目的费用，分别填写本申请表并分别准备申请材料（产前检查可与分娩／引产术同时申报）；4、委托申请的，还需填写“委托办理”栏井提供代办人身份证明，验原件复印件；5、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。
※报销所需申请材料详见该申请表背页；报销所需申请材料（一）报销参保人本人生育医疗费用所需资料：1.参保人本人社会保障卡或身份证（验原件，收复印件）；2.《深圳市生育保险医疗费用申请表》（收原件）；3.加盖医院公章的原始收费收据（收原件）；4.加盖医院公章的医疗费用明细清单（验原件，收复印件）；5.加盖医院公章的疾病诊断证明书/出院小结（验原件，收复印件）（注：报销住院费用时需提供出院小结）；6.参保人本人银行账户：（1）已办理金融社保卡的，不需要再提供银行账户复印件，报销费用将直接支付入其金融社保卡绑定的银行账户里；（2）未办理金融社保卡的，需提供本市“中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、招商银行”的银行卡或银行存折复印件。
7. 婴儿出生医学证明/死亡证明（验原件，收复印件）（注：分娩的提供）；8.计划生育证明（验原件，收复印件）（注：产前检查及分娩的提供）：（1）需提供“深圳市计划生育证明”；（2）参保单位外派的非深户籍参保人无法提供“深圳市计划生育证明”的，可提供长期居住地或户籍所在地计生部门出具的“计划生育证明”，同时需提供参保单位出具的“单位外派证明”；（3）已取消计划生育证明的城市需提供计生部门开具的证明该次生育为符合计划生育政策内生育的证明。
深圳市个人生育保险医疗报销申请表
深圳市个人生育保险医疗报销申请表
深圳市个人生育保险医疗报销申请表
（报销日期：20 年 11 月 20 日）
申请人姓名：张三
报销金额：人民币 3500 元
申请人联系电话：132****1432
报销材料：
1. 诊断证明书
2. 病人指定药方及费用收据
3. 报销金额实收发票
4. 患者就诊记录
申请说明：
1. 本次报销申请的病情为本人孩子患有细菌性腹泻，经过两天的治疗，病情稳定，可以恢复正常就诊。
2. 申请报销的金额为人民币 3500 元，其中包括医疗费用和药费用在内的所有消费费用。
3. 所提交的报销材料经过了医师的签字确认，认可为合法有效的文件。
现在，我诚恳地请求深圳市个人生育保险医疗报销中心，能够审核通过我的申请，审批报销本次报销所产生的费用。
- 1 -。
生育津贴申请表范文
生育津贴申请表范文# 生育津贴申请表。
尊敬的[受理部门名称]：您好！我是[你的姓名]，身份证号为[具体身份证号码]，在[公司名称]就职，员工编号为[员工编号]。
我于[生育日期]顺利迎来了我家的小宝贝，现在满心欢喜地来申请生育津贴啦。
一、基本信息。
1. 产妇信息。
姓名：[你的姓名]年龄：[X]岁。
联系电话：[手机号码]家庭住址：[详细地址]2. 工作信息。
工作岗位：[具体岗位名称]入职时间：[入职日期]产假开始日期：[产假开始的具体日期]产假结束日期：[产假结束的具体日期]二、生育情况。
1. 生育类型。
我是[顺产/剖宫产/其他（请注明）]，这过程就像一场奇妙又充满挑战的冒险。
顺产的时候，感觉自己像是超级女战士，虽然很疼，但一想到宝宝马上就要来到这个世界，就充满了力量。
剖宫产呢，就像是一场有计划的“神秘行动”，医生们就像超级英雄一样把宝宝安全地带到我身边。
2. 宝宝信息。
宝宝姓名：[宝宝名字]（如果还没取名可以写“未取名”）性别：[男/女]出生日期：[宝宝出生的日期]出生医院：[医院名称]三、申请津贴相关事项。
1. 费用明细。
在生育期间，我可是产生了不少费用呢。
产前检查费用总共花了[X]元，就像在为迎接宝宝做一场精心的准备，每一项检查都是对宝宝健康的守护。
生产住院费用是[X]元，这其中包括了病房费、护理费、药品费等等。
这些费用虽然不少，但看到健康的宝宝，觉得一切都是值得的。
2. 工资情况。
在产假期间，公司按照[具体的工资支付标准]支付了我部分工资，不过和生育津贴还是有一定的差距呢。
我了解到生育津贴是对我们生育期间的一种福利保障，就像一场及时雨，可以减轻家庭的经济负担。
我保证我所提供的所有信息都是真实、准确、有效的。
希望能够尽快审核通过我的生育津贴申请，这样我就可以用这笔钱给宝宝买更多可爱的小衣服和小玩具啦。
申请人：[你的姓名]申请日期：[具体日期]。
生育津贴申请表
单位名称：（盖 章）
单位开户行全称
单位开户银行账号
单位性质
职工姓名
个人编号
身份证号码
Hale Waihona Puke 结婚证字号生育服务证号
出生时间或 计生手术时间
出生医学证明编号
（多胞胎据实填写）
申请生育 津贴类别
申请生育 津贴天数
天
本单位 承诺
以上生育津贴申请信息真实有效，如承诺的内容不真实，存 在欺诈、伪造申请信息或者其他手段骗取生育保险基金的， 按照《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规从严处 理。
单位负责人签字：
经办人：
联系电话：
填表说明： 1、单位性质分为：①机关、全额、差额拨款事业单位；②自收自支事业单位、企业。
2、出生时间为出生医学证明上的出生时间。
3、申请生育津贴类别分为：①符合政策内生育；②难产；③不满4个月流产；④满4个月流 产；⑤单纯输卵管结扎；⑥产后结扎输卵管；⑦放置宫内节育器；⑧取出宫内节育器。
5、本表一式两份。
4、生育津贴天数说明：参加我市生育保险的女职工在政策内生育或计划生育手术前正常连续 缴费满6个月(含)以上的，在规定的产休假期内享受生育津贴。符合政策内生育的，158天；每增加 一个婴儿，增加15天；难产的，增加15天；不满4个月流产的，15天；满4个月流产的，42天；单纯 输卵管结扎的，21天；产后结扎输卵管的，增加14天；放置宫内节育器的，2天；取出宫内节育器 的，1天。
生育保险申请表-范本模板
企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：
填表说明:1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2、申领生育待遇申报材料：婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件，医院收据、
费用明细、诊断书、病历复印件,男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及复
印件，二胎的另提供准生证原件及复印件。
3、申领计划生育待遇申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件，医院收据及诊断书、
门诊医疗手册，退休职工需持退休审批单复印件。
4、由企业生育保险经办人统一办理。
深圳生育险津贴申请表完整版
深圳生育险津贴申请表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
附件4
深圳市生育保险津贴申请表
编号：
1、用人单位申请待遇的，基本信息填“用人单位申请”栏；职工本人申请待遇的，基本信息填“职工本人申请”栏；
2、用人单位申请的，经办人员需带齐本申请表、享受待遇人员的身份证明、用人单位垫付生育津贴的凭证、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、符合计划生育规定的证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明（计划生育手术、难产、生育多胞胎或者终止妊娠的提供）、存折或银行卡；用人单位为累计参加生育保险未满1年的职工申请的还需提供相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明、职工就业期间的工资支付凭证、用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。
本申请表留原件，其余材料验原件留复印件；
3、符合条件由职工本人申请的，需带齐本申请表、享受待遇人员的身份证明、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、符合计划生育规定的证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明（计划生育手术、难产、生育多胞胎或者终止妊娠的提供）、存折或银行卡、相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明、用人单位未垫付生育津贴的证明材料。
本申请表留原件，其余材料验原件留复印件；
4、本表须按说明提示准备申请材料，所需材料出现重复的，提供一份即可，如遇特殊情况须提供补充材料的，相关材料应加盖出具单位印章；
5、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。
广东省生育保险待遇申请表
温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇 的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事 责任。
本人签名：
单位名称（盖章）：
填表日期：
分娩或施行计划生育手
术时间
申请项目信息（同时申请医疗费报销与津贴的在职职工可多选）
生育保险医疗待遇 生育津贴
单位账户（申
请生育津贴填
账号
开户行 （具体支行）
写，涂改无效） 开户名
银行行号
单位/个人意见（必填） 本单位/个人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查 询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符 合办理业务条件。本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：
表 10：生育保待遇申请表（参考样表）
姓名 经办人姓名
身份证号码 单位社保编号
联系电话 （可多填）
享受待遇人员情况（必填项，请按实际情况勾选）
顺产 生育情况
难产（含剖腹产、会阴 III 度破裂）
吸引产、钳产、臀位牵引产
胎儿数
个
计生手术 情况
流产时孕 准。）
取环 放环
月（ 注：应以 B 超结果为准，如无 B 超结果的，以医生诊断为 输卵管结扎或复通 输精管结扎或复通
深圳市生育保险津贴申请表+(范本)
深圳市生育保险津贴申请表
编号：
1、用人单位申请待遇的，基本信息填“用人单位申请”栏；职工本人申请待遇的，基本信息填“职工本人申请”栏；
2、用人单位申请的，经办人员需带齐本申请表、享受待遇人员的身份证明、用人单位垫付生育津贴的凭证、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、符合计划生育规定的证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明（计划生育手术、难产、生育多胞胎或者终止妊娠的提供）、存折或银行卡；用人单位为累计参加生育保险未满1年的职工申请的还需提供相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明、职工就业期间的工资支付凭证、用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。
本申请表留原件，其余材料验原件留复印件；
3、符合条件由职工本人申请的，需带齐本申请表、享受待遇人员的身份证明、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、符合计划生育规定的证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明（计划生育手术、难产、生育多胞胎或者终止妊娠的提供）、存折或银行卡、相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明、用人单位未垫付生育津贴的证明材料。
本申请表留原件，其余材料验原件留复印件；
4、本表须按说明提示准备申请材料，所需材料出现重复的，提供一份即可，如遇特殊情况须提供补充材料的，相关材料应加盖出具单位印章；
5、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。
生育保险待遇申请表填写范文
生育保险待遇申请表填写范文一、申请人基本信息。
1. 姓名：[你的名字]嗨，我叫[名字]，就像大家平常叫我的一样，这名字虽然普通，但也挺顺口的。
2. 性别：[男/女]这可太明显啦，我是[性别]，这个性别可在生活里带来了不少独特的体验呢。
3. 身份证号码：[18位身份证号]这串长长的数字就像我的特殊密码一样，可不能随便告诉别人哦。
4. 联系电话：[你的手机号码]这个电话就是我的“专线”啦，要是有啥关于生育保险待遇的事儿，就打这个电话找我哟。
二、工作单位信息。
1. 单位名称：[单位全称]我工作的地方叫[单位名称]，在那儿可是有不少故事和回忆呢。
2. 单位地址：[详细地址]就在[具体地址]，那地方说起来大家可能都知道，周围有[描述周边标志性建筑或者环境]，可好找啦。
3. 单位联系人：[联系人名字]单位里负责这事儿的是[联系人名字]，他人可好了，对这些手续也特别熟悉。
4. 联系电话：[单位联系人电话]这就是联系他的电话啦，要是社保局有啥疑问，打这个电话准没错。
三、生育相关信息。
1. 生育类别：如果是顺产：就写“顺产”呗。
我就像大多数妈妈一样，经历了顺产这个神奇又有点辛苦的过程，宝宝就像一个小勇士一样自己来到这个世界啦。
如果是剖宫产：那我就写“剖宫产”。
当时为了宝宝的安全，选择了剖宫产，那也是一次难忘的经历，感觉自己像超级英雄一样勇敢。
2. 生育日期：[年/月/日]那可是个特别的日子，[日期]，我的小宝贝就出生啦。
那天医院里可热闹了，我也紧张又兴奋。
3. 医疗机构名称：[医院全称]我在[医院名称]生的宝宝，那里的医生和护士都特别专业，在我生孩子的时候给了我很多帮助和照顾。
四、费用明细。
1. 产前检查费用：[具体金额]从知道怀孕开始，就像踏上了一场奇妙又花钱的旅程，产前检查的费用零零碎碎加起来可不少呢，一共是[金额]元。
每次去检查就像闯关一样，期待宝宝一切都好。
2. 生育医疗费用：[具体金额]生宝宝的时候，在医院的各种花费，包括住院费、手术费（如果有）、药品费等等，总共是[金额]元。
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表(请正反双面打印)姓名证件类型有效身份证件号码或社保卡号码经办人姓名单位社保编号联系电话(可多填)参保情况确认参保单位名称参保单位代码社保编号参保起始日期___年__月__日当前参保状态□在保□已停保是否连续足额缴纳生育保险费满______月□是□否（如否，请说明原因）未就业配偶信息姓名身份证号码申请项目信息□生育保险医疗费用产前检查发票总金额(元);生育情况□顺产□难产胎儿数个分娩时间：年月日发票总金额(元):终止妊娠（含宫外孕终止止妊娠)□怀孕未满4个月，医疗机构建议休假天终止妊娠时间：年月日发票总金额(元);□怀孕4个月以上7个月以下满7个月□计生手术情况□流产时孕月(注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准)□取环□放环□输卵管结扎或复通□输精管结扎或复通施行计划生育手术时间：年月日发票总金额(元):分娩或施行计划生育手术时间：年月日账户性质□个人□单位生育津贴申请拨付账户(涂改无效)开户名开户行：银行支行账号银行行号；(仅单位填写)单位/个人意见□(个人申请时填写)本人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。
本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.未曾在其他地市申报(医疗/生育)待遇。
2.其他需承诺内容：本人签名：本人联系电话：填表日期：(单位申请时填写)本单位已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。
本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.单位已与参保职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。
2.用人单位已足额垫付生育津贴。
3.其他需承诺内容：单位经办人签名：单位名称(盖章):单位经办人联系电话：填表日期：温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二白六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
员工生育补贴申请表模版
姓 名
身份证件号码
联系电话
单位名称
单位系人
单位联系电话
人员类别
□ 境内参保职工（□ 非财政统发工资人员 □ 财政统发工资人员）
□ 境外参保职工（外国人、港澳台人员）
划入方式
□ 社会保障卡
□ 银行账户
开户名
银行账号
开户银行
生育津贴待遇申领类别
女
职
工
产
假
计划生育服务证号码
说明： 本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。
申领人（代办人）签字： 年 月 日
用人单位意见：
该职工产假或计划生育休假开始日期：年月日
是否已垫付生育津贴（视同休假期间工资）：□是 已垫付生育津贴天
□否
同意将生育津贴划入：□职工个人账户□单位账户□ 财政国库账户
（用人单位盖章）
年 月 日
以下由社会保险经办机构填写
办理意见
（确认机构盖章）
经办人： 年 月 日
计划生育服务证发证机关
签发日期
年 月 日
生育医学证明号码
出具医学证明医疗机构
签发日期
年 月 日
□ 顺产（98天）
□ 多胞胎（每生多1个增加15天）
□ 难产（98天+30天=128天）
胎儿数
分娩日期
个
年 月 日
□4个月以下终止妊娠（15-30天）
□4个月以上7个月以下终止妊娠（42天）
□ 满7个月终止妊娠（75天）
医疗机构名称
手术日期
年 月 日
计划生育手术休假
□取出宫内节育器（1天）
深圳市生育保险医疗费用申请表
代办人签名：年月日
□药物流产□皮下埋植术
□输卵管结扎术□输精管结扎术
□输卵管复通术□输精管复通术
承诺
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。
申请人签名：__________年月日
委托办理
非申请人本人办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效：
本人委托先生/女士（身份证件号码）办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。
深圳市生育保险医疗费用申请表
编号：
基本信息
职工申请
姓 名
联系电话：
职工未就业配偶申请
未就业配偶姓名联系电话：来自职工姓名申请项目
（ 可多选
）
生育医
□产前检查□终止妊娠
疗费用
□单胎顺产□单胎难产（含剖宫产）
□多胎分娩（胞胎）
□放置、取出宫内节育器□流产术（压吸宫）
计划生
□流产术（钳刮术）□中期妊娠引产术
育手术
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深圳市生育保险津贴申请表
编号：
1、用人单位申请待遇的，基本信息填“用人单位申请”栏；职工本人申请待遇的，基本信息填“职工本人申请”栏；
2、用人单位申请的，经办人员需带齐本申请表、享受待遇人员的身份证明、用人单位垫付生育津贴的凭证、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、符合计划生育规定的证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明（计划生育手术、难产、生育多胞胎或者终止妊娠的提供）、存折或银行卡；用人单位为累计参加生育保险未满1年的职工申请的还需提供相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明、职工就业期间的工资支付凭证、用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。
本申请表留原件，其余材料验原件留复印件；
3、符合条件由职工本人申请的，需带齐本申请表、享受待遇人员的身份证明、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、符合计划生育规定的证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明（计划生育手术、难产、生育多胞胎或者终止妊娠的提供）、存折或银行卡、相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明、用人单位未垫付生育津贴的证明材料。
本申请表留原件，其余材料验原件留复印件；
4、本表须按说明提示准备申请材料，所需材料出现重复的，提供一份即可，如遇特殊情况须提供补充材料的，相关材料应加盖出具单位印章；
5、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。