抗心肌缺血药PPT课件
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15
治疗心绞痛的药物：
（1）硝酸酯类 （2）β受体阻断剂 （3）钙通道阻断剂 （4）抗血小板和抗血栓形成药 （5）其他抗心肌缺血药
16
第一节 硝酸酯类 硝酸甘油（Nitroglycerin）
1846年合成，用于治疗心绞 痛已有100多年的历史，目前仍 为临床常用药物。是硝酸酯类的 代表药物。
17
26
体内过程
➢ 口服，首过效应强，生物利用度 8％， 不宜口服。
➢ 舌下含服，口腔粘膜吸收，2~5min 起 效 ， 3~10min 作 用 达 峰 值 ， 维 持 20~30min。生物利用度达80％。
➢ 透皮贴剂，1次/日，贴皮肤时间不超 过8小时。
➢ 静脉给药。
27
临床应用
⒈ 各型心绞痛 中止发作，预防发作。 ⒉ 急性心肌梗死 减少耗氧量，改
第31章 抗心肌缺血药
或 抗心绞痛药
1
心脏的血液来自升主动脉的 分支左右冠状动脉。
2
3
冠状动脉的分支垂直穿过心肌， 在心内膜下分支成网状。冠状血管 在心缩期受压迫，在心舒期供血增 加。
4
动脉粥样硬化 脂质：胆固醇、胆固醇酯、甘油三酯
5
冠状动脉发生粥样硬化后，由 于管腔狭窄，可使心脏的血液供应 减少，导致心肌缺血缺氧而引起的 心脏病称冠状动脉粥样硬化性心脏 病，简称冠心病。心绞痛是冠心病 的常见症状。
6
心绞痛
各种原因引起的暂 时性心肌缺血所导致 的心前区阵发性绞痛 或闷痛，疼痛常放射 到左肩和左上肢，一 般历时1～5分钟。最 常见原因是冠状动脉 粥样硬化。
7
8
疼痛是由缺血缺氧的代谢产物， 如乳酸、丙酮酸、组胺、K＋等在心 肌内蓄积，刺激感觉神经所引起。
心绞痛发生的病理生理机制：
① 心肌对氧的需要增加 ② 冠状动脉暂时性痉挛
②分钟射血时间(每搏射血时间×心率) 射血时室壁肌张力最大，射血
时间越长耗氧越多 ③心肌收缩性
心肌收缩性越强耗氧越多。
13
前负荷： 是肌肉在收缩前的初长
度。在一定范围内，肌肉初长度增 加时，收缩产生的张力也增加。心 肌的初长度取决于收缩前进入心室 的血液量，或由这些血量在心室内 所形成的压力。
后负荷： 是心肌在收缩后遇到的
心绞痛发作时，室内压力和室 壁肌张力都增高，心内膜下区域缺 血最严重。
硝酸甘油能降低左心室舒张末 期压，舒张心外膜血管及侧枝血管， 缩短射血时间，使血液易从心外膜 流往心内膜下缺血区。
25
3.保护缺血心肌细胞
动物实验证明，硝酸甘油或其 他NO供体能保护缺血心肌细胞缩小心 肌梗死面积，减少缺血心肌细胞内 肌酸肌酶的释放。
负荷，后负荷取决于大动脉的血压。
14
抗心绞痛药物的作用
（1）舒张冠脉、解除冠脉痉挛或促进 侧枝循环的形成来增加冠状动脉供血。
（2）舒张静脉，减少回心血量，降低 前负荷；舒张小动脉，降低血压，减小 后负荷。降低室壁肌张力，减慢心率， 降低心肌收缩性而降低心肌耗氧量。
（3）改善心肌代谢 （4）抑制血小板聚集和抗血栓形成
硝酸酯类可在平滑肌细胞内经 线粒体醛脱氢酶（LADH2）催化产 生NO，舒张血管平滑肌。另外NO 能促进降钙素基因相关肽（CGRP） 释放，CGRP也使血管平滑肌松弛。
21
药理作用
1. 降低耗氧量
⑴ 扩张静脉，↓回心血量，↓前负荷、 ↓心室容积, ↓左心室舒张末期压， ↓心室壁肌张力。 ⑵ 扩张小动脉，↓后负荷, ↓平均动 脉压，减少左心室作功。
基本作用
松弛血管平滑肌
➢ 舒张全身静脉和动脉 ➢ 舒张毛细血管后静脉（容量血管,作
用最显著） ➢ 明显舒张较大的冠状动脉
18
血管内皮细胞的功能
血管内皮细胞释放 NO，NO弥 散到平滑肌细胞中，激活鸟甘酸环 化酶，使GTP（鸟甘三磷酸）变为 cGMP（环鸟甘酸），cGMP又激活 依赖cGMP的蛋白激酶，使肌球蛋白 轻链去磷酸化，使血管平滑肌舒张。
22
2．改善缺血区供血
（1）舒张冠脉及侧枝血管，使血 液流向缺血区。
冠脉狭窄时，缺血区阻力血管 因缺氧而舒张，非缺血区阻力相对 增高，给药后，可迫使血液从输送 血管经侧枝血管流向缺血区。
23Βιβλιοθήκη Baidu
对照
输 送 血 管 阻 力 血 管
非缺血区
缺血区
硝酸酯类的效应 非缺血区 缺血区
24
2．改善缺血区供血
（2）增加心内膜下供血
9
心绞痛的分型
（1） 稳定型心绞痛：最常见，常在 劳累或激动时发作。由心外膜冠状 动脉粥样硬化性狭窄引起。
（2）不稳定型心绞痛：可能发展为 心肌梗死或猝死，也可转化为稳定 型心绞痛。
（3）变异型心绞痛：为自发性心绞 痛，休息时也可发生，由冠状动脉 痉挛引起。
10
抗心绞痛药物主要作用: 增加冠脉供血 降低心肌耗氧量
11
影响冠脉血流量的因素：
① 冠状动脉阻力 ② 灌注压 ③ 侧枝循环 ④ 心肌舒张时间
冠脉的分支垂直穿过心肌，在心 内膜下分支成网状。冠脉在心缩期受 压迫，心舒期供血增加。心率减慢可 相对延长舒张期，增加冠脉血流。
12
影响心肌耗氧量的因素：
①心室壁肌张力（与心室容积和心室 腔内压力成正比） 室壁肌张力越高耗氧越多
19
血管内皮细胞
硝酸酯类 线粒体醛脱氢酶等
NO
激活
鸟甘酸环化酶
降钙素基因相关肽 释放 cGMP
GTP
激活
舒血管
cGMP依赖性蛋白激酶
降低细胞内Ca2+浓度
磷酸化肌球蛋白轻链
肌球蛋白轻链
血管平滑肌收缩
血管平滑肌舒张 20
松弛血管平滑肌的作用机制
动脉粥样硬化患者血管内皮功能 紊乱，内皮细胞合成和分泌NO减少， 使血管舒张功能减弱。
善缺血区血液供应，及时应用可缩 小梗死面积。
⒊ 充血性心力衰竭 降低前后负荷，
降低左室充盈压，缓解肺淤血。
28
血管舒张所致不良反应
局部
面、颈皮肤潮红 搏动性头痛 颅内压↑ 眼内压↑
全身
剂量过大→BP →反 射性心悸诱发心绞痛
体位性BP↓→晕厥
长期大剂量可致高 铁血红蛋白血症
脑出血、颅外伤、严重贫血及青光 眼患者慎用或禁用。
29
不良反应
连续用药2~3周后出现耐受性。 同类药物有交叉耐受性。停药1~2周 后可消失。
预防耐受性产生：
(1) 采用间歇给药法，每天不用药的 时间应大于8h。 (2) 与其他抗心绞痛药物交替使用。
30
耐受性发生机制
连续用药产生活性氧(ROS)：
①抑制线粒体醛脱氢酶(ALDH-2)，减少 N0释放
治疗心绞痛的药物：
（1）硝酸酯类 （2）β受体阻断剂 （3）钙通道阻断剂 （4）抗血小板和抗血栓形成药 （5）其他抗心肌缺血药
16
第一节 硝酸酯类 硝酸甘油（Nitroglycerin）
1846年合成，用于治疗心绞 痛已有100多年的历史，目前仍 为临床常用药物。是硝酸酯类的 代表药物。
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26
体内过程
➢ 口服，首过效应强，生物利用度 8％， 不宜口服。
➢ 舌下含服，口腔粘膜吸收，2~5min 起 效 ， 3~10min 作 用 达 峰 值 ， 维 持 20~30min。生物利用度达80％。
➢ 透皮贴剂，1次/日，贴皮肤时间不超 过8小时。
➢ 静脉给药。
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临床应用
⒈ 各型心绞痛 中止发作，预防发作。 ⒉ 急性心肌梗死 减少耗氧量，改
第31章 抗心肌缺血药
或 抗心绞痛药
1
心脏的血液来自升主动脉的 分支左右冠状动脉。
2
3
冠状动脉的分支垂直穿过心肌， 在心内膜下分支成网状。冠状血管 在心缩期受压迫，在心舒期供血增 加。
4
动脉粥样硬化 脂质：胆固醇、胆固醇酯、甘油三酯
5
冠状动脉发生粥样硬化后，由 于管腔狭窄，可使心脏的血液供应 减少，导致心肌缺血缺氧而引起的 心脏病称冠状动脉粥样硬化性心脏 病，简称冠心病。心绞痛是冠心病 的常见症状。
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心绞痛
各种原因引起的暂 时性心肌缺血所导致 的心前区阵发性绞痛 或闷痛，疼痛常放射 到左肩和左上肢，一 般历时1～5分钟。最 常见原因是冠状动脉 粥样硬化。
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疼痛是由缺血缺氧的代谢产物， 如乳酸、丙酮酸、组胺、K＋等在心 肌内蓄积，刺激感觉神经所引起。
心绞痛发生的病理生理机制：
① 心肌对氧的需要增加 ② 冠状动脉暂时性痉挛
②分钟射血时间(每搏射血时间×心率) 射血时室壁肌张力最大，射血
时间越长耗氧越多 ③心肌收缩性
心肌收缩性越强耗氧越多。
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前负荷： 是肌肉在收缩前的初长
度。在一定范围内，肌肉初长度增 加时，收缩产生的张力也增加。心 肌的初长度取决于收缩前进入心室 的血液量，或由这些血量在心室内 所形成的压力。
后负荷： 是心肌在收缩后遇到的
心绞痛发作时，室内压力和室 壁肌张力都增高，心内膜下区域缺 血最严重。
硝酸甘油能降低左心室舒张末 期压，舒张心外膜血管及侧枝血管， 缩短射血时间，使血液易从心外膜 流往心内膜下缺血区。
25
3.保护缺血心肌细胞
动物实验证明，硝酸甘油或其 他NO供体能保护缺血心肌细胞缩小心 肌梗死面积，减少缺血心肌细胞内 肌酸肌酶的释放。
负荷，后负荷取决于大动脉的血压。
14
抗心绞痛药物的作用
（1）舒张冠脉、解除冠脉痉挛或促进 侧枝循环的形成来增加冠状动脉供血。
（2）舒张静脉，减少回心血量，降低 前负荷；舒张小动脉，降低血压，减小 后负荷。降低室壁肌张力，减慢心率， 降低心肌收缩性而降低心肌耗氧量。
（3）改善心肌代谢 （4）抑制血小板聚集和抗血栓形成
硝酸酯类可在平滑肌细胞内经 线粒体醛脱氢酶（LADH2）催化产 生NO，舒张血管平滑肌。另外NO 能促进降钙素基因相关肽（CGRP） 释放，CGRP也使血管平滑肌松弛。
21
药理作用
1. 降低耗氧量
⑴ 扩张静脉，↓回心血量，↓前负荷、 ↓心室容积, ↓左心室舒张末期压， ↓心室壁肌张力。 ⑵ 扩张小动脉，↓后负荷, ↓平均动 脉压，减少左心室作功。
基本作用
松弛血管平滑肌
➢ 舒张全身静脉和动脉 ➢ 舒张毛细血管后静脉（容量血管,作
用最显著） ➢ 明显舒张较大的冠状动脉
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血管内皮细胞的功能
血管内皮细胞释放 NO，NO弥 散到平滑肌细胞中，激活鸟甘酸环 化酶，使GTP（鸟甘三磷酸）变为 cGMP（环鸟甘酸），cGMP又激活 依赖cGMP的蛋白激酶，使肌球蛋白 轻链去磷酸化，使血管平滑肌舒张。
22
2．改善缺血区供血
（1）舒张冠脉及侧枝血管，使血 液流向缺血区。
冠脉狭窄时，缺血区阻力血管 因缺氧而舒张，非缺血区阻力相对 增高，给药后，可迫使血液从输送 血管经侧枝血管流向缺血区。
23Βιβλιοθήκη Baidu
对照
输 送 血 管 阻 力 血 管
非缺血区
缺血区
硝酸酯类的效应 非缺血区 缺血区
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2．改善缺血区供血
（2）增加心内膜下供血
9
心绞痛的分型
（1） 稳定型心绞痛：最常见，常在 劳累或激动时发作。由心外膜冠状 动脉粥样硬化性狭窄引起。
（2）不稳定型心绞痛：可能发展为 心肌梗死或猝死，也可转化为稳定 型心绞痛。
（3）变异型心绞痛：为自发性心绞 痛，休息时也可发生，由冠状动脉 痉挛引起。
10
抗心绞痛药物主要作用: 增加冠脉供血 降低心肌耗氧量
11
影响冠脉血流量的因素：
① 冠状动脉阻力 ② 灌注压 ③ 侧枝循环 ④ 心肌舒张时间
冠脉的分支垂直穿过心肌，在心 内膜下分支成网状。冠脉在心缩期受 压迫，心舒期供血增加。心率减慢可 相对延长舒张期，增加冠脉血流。
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影响心肌耗氧量的因素：
①心室壁肌张力（与心室容积和心室 腔内压力成正比） 室壁肌张力越高耗氧越多
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血管内皮细胞
硝酸酯类 线粒体醛脱氢酶等
NO
激活
鸟甘酸环化酶
降钙素基因相关肽 释放 cGMP
GTP
激活
舒血管
cGMP依赖性蛋白激酶
降低细胞内Ca2+浓度
磷酸化肌球蛋白轻链
肌球蛋白轻链
血管平滑肌收缩
血管平滑肌舒张 20
松弛血管平滑肌的作用机制
动脉粥样硬化患者血管内皮功能 紊乱，内皮细胞合成和分泌NO减少， 使血管舒张功能减弱。
善缺血区血液供应，及时应用可缩 小梗死面积。
⒊ 充血性心力衰竭 降低前后负荷，
降低左室充盈压，缓解肺淤血。
28
血管舒张所致不良反应
局部
面、颈皮肤潮红 搏动性头痛 颅内压↑ 眼内压↑
全身
剂量过大→BP →反 射性心悸诱发心绞痛
体位性BP↓→晕厥
长期大剂量可致高 铁血红蛋白血症
脑出血、颅外伤、严重贫血及青光 眼患者慎用或禁用。
29
不良反应
连续用药2~3周后出现耐受性。 同类药物有交叉耐受性。停药1~2周 后可消失。
预防耐受性产生：
(1) 采用间歇给药法，每天不用药的 时间应大于8h。 (2) 与其他抗心绞痛药物交替使用。
30
耐受性发生机制
连续用药产生活性氧(ROS)：
①抑制线粒体醛脱氢酶(ALDH-2)，减少 N0释放