常见质子泵抑制剂之间的比较知识讲解

常见质子泵抑制剂之

间的比较

质子泵抑制剂(PPIs)为弱碱性苯并咪唑类衍生物，能迅速穿过胃壁细胞膜，聚积在强酸性分泌小管中，转化为次磺酰胺类化合物，与H+/K+-ATP酶的巯基共价结合，形成二硫键，使质子泵失活，从而抑制中枢或外周介导的胃酸分泌。PPI在体内均代谢迅速，药物半衰期（T1/2）＜2h ，蛋白结合率较高（＞90%），且在组织中分布很少。主要用于：口服疗法不适用的伴有出血的胃、十二指肠、急性应急溃疡、急性胃粘膜损伤及艾卓综合症。1. 下列情况列为应激性溃疡的高危人群。( 1) 高龄( 年龄﹥65 岁) ;( 2) 严重创伤( 颅脑外伤, 烧伤, 胸、腹部复杂、困难大手术等) ;( 3) 合并休克或持续低血压;( 4) 严重全身感染;( 5) 并发MODS、机械通气> 3d; ( 6) 重度黄疸;( 7) 合并凝血机能障碍;( 8) 脏器移植术

从药理学角度可以把PPIs分为两代：第一代PPIs包括奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑；第二代(新一代)PPIs如雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑、莱米拉唑等，一代较二代起效时间慢，药效不够强，需多次用药后（即几天后）才能取得最大抑酸效果，且具有明显的夜间酸突破现象(NAB)，不一定能24小时稳定抑酸，服药及进食时间均可能影响药效和药代动力学参数，药代动力学个体差异大，主要通过P450酶系肝内代谢，肾脏排泄与其他药物相互作用明显。例如治疗胃食管反流性疾病时，要求维持胃内pH值＞4的时间不得少于18h，对于上消化道出血的治疗，则需要胃内pH值＞6。奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑维持胃内pH值的时间较雷贝拉唑、埃索美拉唑短，因此，后两者在治疗此类疾病上具有更大优势。采用静脉给予PPI的方法较口服更好。使用时需注意病因，有报道奥美拉唑在治疗十二指肠溃疡、黏膜病变引起的出血时疗效最佳，糜烂性胃炎、胃溃疡次之，而对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效较差。

常见的质子泵抑制剂药理学比较

总体比较在疼痛的短期缓解方面，兰索拉唑、泮托拉唑均优于奥美拉唑。兰索拉唑则是新型抑制胃酸分泌药物，其生物利用度较奥美拉唑提高30%以上，且亲脂性较强，对幽门螺杆菌的抑菌活性则比奥美拉唑高4倍。泮托拉唑作为合成的二烷氧基吡啶化合物，对壁细胞的选择性更专一，在肝脏内代谢，但与细胞色素P450相互作用少，主要通过其他途径代谢，因此，不影响其他药物在肝脏内的代谢，具有较高的选择性和生物利用度（其生物利用度比奥美拉唑高7倍）和安全性。即兰索拉唑疼痛缓解率好，生物利用度是奥美拉唑的30%；泮托拉唑生物利用度是奥美拉唑的7倍，与其他药物相互反应少，安全。

一、药效学的比较

1消化性溃疡

泮托拉唑：治愈率与奥美拉唑相似。

兰索拉唑：治疗十二指肠溃疡，与奥美拉唑相比，2周愈合率高，但4周愈合率相同；治疗胃溃疡，与奥美拉唑相同，但3天疼痛缓解率要高于奥美拉唑。

2胃食管反流GERD

三者疗效相同，奥美拉唑，为一线治疗药物，可显著降低食管内酸度。缓解症状方面兰索拉唑优于奥美拉唑和泮托拉唑。

3 Hp感染

一般与抗菌药协同作用，许多抗菌药在体外有很强的抗Hp作用，但不耐酸，在胃液中易降解，不能充分发挥作用，用PPIs后胃pH升高，为抗菌药发挥抗Hp作用提供了较好的环境，使不耐酸的抗菌药能发挥最大的杀菌效应。三联疗法，疗程1周，奥美拉唑Hp根除率为79~96%；兰索拉唑 Hp根除率为95.5%；泮托拉唑Hp根除率85%以上。

4 持续时间

持续作用时间方面，服用标准剂量的PPIs 第5天，胃内pH>4持续时间奥美拉唑为

11.8h、兰索拉唑为11.3h、泮托拉唑为10.1h。

二、用法用量比较

奥美拉唑可用100ml的0.9氯化钠注射液或5%的葡萄糖作溶媒，前者12小时内使用，后者6小时内使用。每次40mg，每日1-2次，输注时间20-30分或更长时间。

兰索拉唑溶媒仅限于100ml的0.9氯化钠注射液，每次30mg，每日2次，输注时间不少于30分，疗程不超过7日。现配现用。

泮托拉唑溶媒仅限于100-250ml的0.9氯化钠注射液，一次40-80mg，每日1-2次。输注时间要求在15-60分内完成，配置后4小时内用完。

三、特殊病人比较

老年及肾功能不好的患者无需调整剂量，肝功能不好的患者需酌情减少剂量，如兰索拉唑肝功能异常的患者半衰期由1.5h延长至3.2-7.2h。

三者均可分泌进入乳汁，国外研究奥美拉唑对孕妇和新生儿健康无不良影响，兰索拉唑和泮托拉唑应在收益大于风险时使用，使用时避免哺乳。

四、不良反应方面

奥美拉唑常见头痛，头晕，乏力，消化道反应食欲减退、恶心等，一过性ALT增高，WBC降低，肌肉疼痛，极个别出现致死性皮炎、不可逆视觉损害等。药物过量时可表现头晕，情感淡漠，头痛，意识错乱，血管扩张，心动过速，恶心，呕吐，腹胀腹泻。

兰索拉唑和奥美拉唑不良反应相似但涉及的面少。

泮托拉唑过量出现心率不齐，转氨酶升高，粒细胞降低，肾功能改变。

奥美拉唑和泮托拉唑的长期使用需注意询问患者是否出现肌肉疼痛症状。

此外，有相当多的证据表明质子泵抑制剂还会引起VB12吸收下降、骨折疏松和骨折轻度关联、引起低镁血症、增加难辨梭菌感染、首次服用PPi者社区感染机会增大、长期应用引起酸分泌反弹，亚硝酸类物质升高引发癌变的可能性。

五、其他方面

主要通过细胞色素P450系统在肝内代谢（雷贝拉唑除外），经肾清除（兰索拉唑除外主要为胆汁分泌粪便排出），雷贝拉唑和埃索美拉唑等新一代PPI较少受P450基因多态性的影响，因此，单独使用时个体差异少，抑酸作用强。兰索拉哇、泮托拉唑及雷贝拉唑多剂量给药后，在药动学方面无明显变化。但是，奥美拉唑和埃索美拉唑在多剂量长期服药时会出现蓄积现象。

总的来说，酶的诱导活性是PPIs的共同特性，是它们选择性作用于质子泵的基础。每种PPIs又各有特点。奥美拉唑可完全阻断任何刺激所引起的胃酸分泌，从而强烈、持久地抑制胃酸的分泌。兰索拉唑生物利用度较奥美拉唑高。泮托拉唑在弱酸条件下比奥美拉唑和兰索拉唑稳定。它们共同的缺点，三者代谢均主要经过CYP2C19酶，CYP2C19的基因多态性是影响它们药代动力学个体差异、疗效稳定性及药物相互作用的重要因素。新一代PPIs的雷贝拉唑主要通过非酶代谢，因而无明显个体差异，疗效稳定，与其他药物的相互作用较少。

XYP2C19抑制剂中，PPI效果由强至弱排序依次为：奥美拉唑＞兰索拉唑＞埃索拉唑＞泮托拉唑＞雷贝拉唑（最弱）。PPI与一些药物联用可能抑制胃酸分泌，而使胃内pH 值发生改变，影响其他药物吸收；通过肝药酶P450代谢，可能影响其他药物的代谢等(主要)。