【问卷模板】睡眠质量分数测试题

学生睡眠质量调查问卷模板

尊敬的学生朋友们：您好！为了解我校学生睡眠质量现状，提高学生睡眠健康水平，我们特开展本次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。

本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）15-17岁（）18-20岁（）21-23岁3. 年级：（）大一（）大二（）大三（）大四4. 专业：____________________二、睡眠时间与习惯1. 您每天晚上通常几点上床睡觉？（）22:00之前（）22:00-23:00 （）23:00-24:00 （）24:00之后2. 您每天通常几点起床？（）06:00之前（）06:00-07:00 （）07:00-08:00 （）08:00之后3. 您每天睡眠时间大约是多少小时？（）6小时以下（）6-7小时（）7-8小时（）8小时以上4. 您是否有午休习惯？（）有（）没有5. 您午休时间大约是多少？（）30分钟以内（）30-60分钟（）1小时以上三、睡眠环境与条件1. 您的宿舍是否安静？（）非常安静（）较安静（）一般（）较吵闹（）非常吵闹2. 您的宿舍光线是否适宜？（）非常适宜（）较适宜（）一般（）较暗（）非常暗3. 您的宿舍温度是否适宜？（）非常适宜（）较适宜（）一般（）较冷（）非常冷4. 您的床铺是否舒适？（）非常舒适（）较舒适（）一般（）较硬（）非常硬四、睡眠质量与困扰1. 您是否经常出现以下情况？（）入睡困难（）夜间易醒或早醒（）睡眠质量差（）白天困倦2. 您是否因以下原因而烦恼？（）学习压力（）生活压力（）心理压力（）人际关系（）其他3. 您是否经常使用以下方法改善睡眠？（）喝牛奶（）听音乐（）看书（）数羊（）其他五、其他1. 您认为影响您睡眠质量的主要因素有哪些？____________________2. 您对改善睡眠质量有哪些建议？____________________感谢您的参与！祝您睡眠愉快！。

睡眠质量测试题及答案

睡眠质量测试题及答案一、选择题1. 以下哪个因素最可能影响睡眠质量？A. 睡前饮用咖啡B. 睡前进行剧烈运动C. 睡前观看电视D. 睡前阅读书籍2. 根据睡眠周期理论，成年人每晚需要多少小时的睡眠？A. 6小时B. 7-9小时C. 10小时D. 12小时3. 以下哪个习惯有助于提高睡眠质量？A. 睡前使用手机B. 睡前饮酒C. 保持规律的作息时间D. 睡前吃重口味食物二、判断题4. 睡眠时间越长越好。

（）5. 午睡可以替代夜间睡眠。

（）6. 保持安静的睡眠环境有助于提高睡眠质量。

（）三、简答题7. 请简述如何通过改善睡眠环境来提高睡眠质量。

四、论述题8. 论述为什么保持规律的作息时间对提高睡眠质量至关重要。

答案：一、选择题1. A2. B3. C二、判断题4. ×5. ×6. √三、简答题7. 改善睡眠环境可以通过以下方式来提高睡眠质量：- 保持卧室温度适中，通常在18-24摄氏度之间。

- 减少噪音干扰，可以使用耳塞或隔音窗帘。

- 降低光线，使用遮光窗帘或睡眠眼罩。

- 选择舒适的床垫和枕头，以支撑身体并减少不适。

四、论述题8. 保持规律的作息时间对提高睡眠质量至关重要，原因如下：- 规律的作息时间有助于调整人体的生物钟，使身体适应固定的睡眠和觉醒周期。

- 规律的作息可以减少睡眠障碍的发生，如失眠和睡眠过多。

- 规律的作息有助于提高睡眠质量，使睡眠更加深沉和恢复性。

- 长期保持规律作息有助于改善情绪和认知功能，提高生活质量。

睡眠情况调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了解我国民众的睡眠状况，促进睡眠健康，我们特开展此次睡眠情况调查。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据自己的实际情况填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 企事业单位员工C. 自由职业者D. 公务员/事业单位E. 农民F. 退休人员G. 其他二、睡眠习惯4. 您通常每天晚上几点入睡？A. 20:00之前B. 20:00-22:00C. 22:00-24:00D. 24:00之后5. 您通常每天早上几点起床？A. 6:00之前B. 6:00-7:30C. 7:30-9:00D. 9:00之后6. 您每天的睡眠时长是多少？A. 8小时以上B. 6-8小时C. 6小时以下D. 不足6小时7. 您是否经常午休？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不8. 您午休的时间通常是多久？A. 30分钟以内B. 30-60分钟C. 1小时以上三、睡眠质量9. 您认为自己的睡眠质量如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差10. 您是否有以下睡眠问题？A. 入睡困难B. 夜间易醒或早醒C. 夜间去厕所D. 呼吸不畅E. 咳嗽或鼾声高F. 感觉冷或热G. 做噩梦H. 疼痛不适I. 其他11. 如果有，上述睡眠问题出现的频率是？A. 无B. 1-2次/周C. 3-4次/周D. 5-7次/周E. 每天四、影响睡眠的因素12. 您认为以下哪些因素会影响您的睡眠？A. 工作压力B. 生活压力C. 学习压力D. 环境因素（如噪音、光线等）E. 饮食习惯F. 睡眠环境G. 其他13. 您认为哪些因素对您的睡眠影响较大？A. 工作压力B. 生活压力C. 学习压力D. 环境因素E. 饮食习惯F. 睡眠环境G. 其他五、睡眠改善措施14. 您是否尝试过以下睡眠改善措施？A. 调整作息时间B. 改变饮食习惯C. 改善睡眠环境D. 增加运动E. 睡前放松F. 药物治疗G. 其他15. 您认为哪些睡眠改善措施对您有效？A. 调整作息时间B. 改变饮食习惯C. 改善睡眠环境D. 增加运动E. 睡前放松F. 药物治疗G. 其他感谢您参与本次。

睡眠状况调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国居民的睡眠状况，提高人们的睡眠质量，我们特此开展此次睡眠状况调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的职业：A. 学生B. 企业员工C. 公务员D. 自由职业者E. 其他二、睡眠状况5. 您平均每晚睡眠时长为：A. 4小时以下B. 4-6小时C. 6-8小时D. 8-10小时E. 10小时以上6. 您入睡所需时间大约为：A. 10分钟以内B. 11-20分钟C. 21-30分钟D. 31-60分钟E. 1小时以上7. 您每天早晨醒来时，通常感觉：A. 精神饱满B. 精神尚可C. 精神不佳D. 精神很差8. 您是否经常出现以下睡眠问题？A. 入睡困难B. 夜间易醒C. 早醒D. 梦境纷扰E. 睡眠呼吸暂停F. 以上都是G. 以上都不是9. 您是否经常感到以下症状？A. 白天困倦B. 注意力不集中C. 记忆力下降D. 情绪低落E. 头晕F. 以上都是G. 以上都不是10. 您认为以下因素对您的睡眠质量有影响吗？A. 工作压力B. 生活压力C. 环境因素（如噪音、光线）D. 饮食习惯E. 运动习惯F. 电子产品使用G. 以上都是H. 以上都不是三、生活习惯11. 您每天晚上睡觉前会进行以下哪些活动？A. 阅读书籍B. 观看影视作品C. 玩手机、电脑等电子产品D. 运动E. 洗澡F. 其他（请说明）12. 您每天晚上睡觉前会喝咖啡、茶或其他含咖啡因的饮料吗？A. 经常B. 偶尔C. 从不13. 您每天晚上睡觉前会吸烟吗？A. 经常B. 偶尔C. 从不14. 您每天晚上睡觉前会饮酒吗？A. 经常B. 偶尔C. 从不感谢您参与本次调查！请您认真填写问卷，以便我们更好地了解我国居民的睡眠状况。

睡眠质量分数测试题模板

睡眠质量分数测试题（100分）最近气候多变，娜娜想知道大家是不是都睡得好呢？快来测测看你的睡眠质量吧！1、晚上进入睡眠状态的时间？【单选题】A.22:00前（10分）B.24:00前（5分）C.凌晨1:00前（3分）D.凌晨2:00，甚至更迟（1分）正确答案: 每个选项都可自定义分值2、躺在床上，多久能睡着？【单选题】A.马上睡着（10分）B.10分钟左右（5分）C.30分钟左右（3分）D.1小时左右（1分）正确答案: 每个选项都可自定义分值3、睡着后，周边的声响是否会影响你的睡眠？【单选题】A.没有影响（10分）B.轻微影响（5分）C.显著影响（3分）D.稍有声响就醒（1分）正确答案: 每个选项都可自定义分值4、天亮之前醒来的次数？【单选题】A.一觉睡到天亮（10分）B.偶尔会醒一两次（5分）C.几乎天天醒来两三次（3分）D.经常半夜醒来，而且再也睡不着（1分）正确答案: 每个选项都可自定义分值5、早上自然醒来时间？（被闹钟叫醒除外）【单选题】A.7:30以前（10分）B.9:00以前（5分）C.睡到中午，甚至晚饭时间（3分）D.未真正睡着过，也没有自然醒时间概念（1分）正确答案: 每个选项都可自定义分值6、大概计算下晚上睡眠的时间累积有多少？【单选题】A.8小时及以上（10分）B.6小时及以上（5分）C.不足5小时（3分）D.不足3小时（1分）正确答案: 每个选项都可自定义分值7、睡着后都做些怎样的梦？【单选题】A.基本没有梦，或记不住（10分）B.偶尔梦见工作生活场景（5分）C.经常做梦，偶尔做恶梦（3分）D.经常做恶梦，坠落感或惊恐喊不声跑不动等（1分）正确答案: 每个选项都可自定义分值8、白天是否精神萎靡，困意浓烈，甚至明显感觉到记忆力下降？【单选题】A.精力充沛，没有倦意（10分）B.轻微的影响（5分）C.挺大影响，感觉疲惫（3分）D.很困很累，记忆力明显下降（1分）正确答案: 每个选项都可自定义分值9、是否对房间的明暗、冷暖特别敏感？【单选题】A.没有影响，可以轻易入睡（10分）B.稍有影响，需要适应后才能睡着（5分）C.容易受到干扰，很久才能睡着（3分）D.辗转反侧，无法入睡（1分）正确答案: 每个选项都可自定义分值10、睡觉前，是不是总在担心睡不好？【单选题】A.完全没想过，躺下就睡（10分）B.会在意睡眠质量，但很快就能安心入睡（5分）C.十分担心睡不好，甚至害怕第二天状态不佳（3分）D.担心也没用，怎样都睡不好（1分）正确答案: 每个选项都可自定义分值。

匹兹堡睡眠质量指数问卷 (附评分标准)

匹兹堡睡眠质量指数量表
指导语：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写与您近1个月实际情况的最符合的答案。

请回答下列问题：
评分标准：
完成此表约需5~10分钟。

它由19个自评条目（组成9个自评问题）和5个他评条目组成，计分时只计算自评问题的得分。

19个自评条目组成7个因子，每个按0~3分计算，“0”指没有困难，“1”指轻度困难，“2”指中度困难，“3”指重度困难。

累计各因子成分得分为PSQI的总分，总分在0~21之间，得
分越高，表示睡眠质量越差。

“0”分指没有困难，“21”分指在所有方面都非常困难。

各个因子：主观睡眠质量；睡眠潜伏期；睡眠持续性；习惯性睡眠效率；睡眠紊乱；使用睡眠药物；白天功能紊乱。

自评条目中各选项计分为：①计0分，②计算1分，③计算2分，④计算3分（特殊情况见下面的说明）。

因子1主观睡眠质量：问题6
因子2 睡眠潜伏期：
1查看问题2，计分如下：
2 查看问题5a，计分
3 计算因子2得分
因子3 睡眠持续性：问题4
因子4 习惯性睡眠效率：
1 写下问题4的实际睡眠时间
2 计算：实际在床上的时间=起床的时间（问题3）—上床的时间（问题1）
3 计算：
习惯性睡眠效率=实际睡眠时间/实际在床上的时间*100% 4因子4计分
因子5 睡眠紊乱：
查看问题5b~5j，将得分相加，得到因子5计分
因子6 使用睡眠药物：问题7
因子7 白天功能紊乱：
1 查看问题8
2 查看问题9。

匹兹堡睡眠质量指数问卷--(附评分标准)

匹兹堡睡眠质量指数量表
指导语：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写与您近1个月实际情况的最符合的答案。

请回答下列问题：
*
评分标准：
完成此表约需5~10分钟。

它由19个自评条目（组成9个自评问题）和5个他评条目组成，计分时只计算自评问题的得分。

19个自评条目组成7个因子，每个按0~3分计算，“0”指没有困难，“1”指轻度困难，“2”指中度困难，“3”指重度困难。

累计各因子成分得分为PSQI的总分，总分在0~21之间，得分越高，表示睡眠质量越差。

“0”分指没有困难，“21”分指在所有方面都非常困难。

各个因子：主观睡眠质量；睡眠潜伏期；睡眠持续性；习惯性睡眠效率；睡眠紊乱；使用睡眠药物；白天功能紊乱。

自评条目中各选项计分为：①计0分，②计算1分，③计算2分，④计算3分（特殊情况见下面的说明）。

因子1主观睡眠质量：问题6
因子2 睡眠潜伏期：
《
1查看问题2，计分如下：
2 查看问题5a，计分
3 计算因子2得分
$
因子3 睡眠持续性：问题4
因子4 习惯性睡眠效率：
1 写下问题4的实际睡眠时间
2 计算：实际在床上的时间=起床的时间（问题3）—上床的时间（问题1）
3 计算：
习惯性睡眠效率=实际睡眠时间/实际在床上的时间*100%
：
4因子4计分
因子5 睡眠紊乱：
查看问题5b~5j，将得分相加，得到因子5计分
因子6 使用睡眠药物：问题7 ,
因子7 白天功能紊乱：
1 查看问题8
2 查看问题9。

睡眠的调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了解我国民众的睡眠状况，以及影响睡眠质量的因素，我们特开展此次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，我们将严格保密您的个人信息。

本问卷共计30题，请您根据自己的实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄范围是：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的职业是：A. 学生B. 企事业单位员工C. 自由职业者D. 公务员E. 其他二、睡眠状况4. 您每天平均睡眠时间是：A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上5. 您通常在什么时间上床睡觉？A. 晚上10点以前B. 晚上10点至11点C. 晚上11点至12点D. 晚上12点以后6. 您通常在什么时间起床？A. 早上5点以前B. 早上5点至6点C. 早上6点至7点D. 早上7点以后7. 您是否有入睡困难的情况？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不8. 您是否有夜间易醒或早醒的情况？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不9. 您是否有夜间睡眠质量不佳的情况？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不三、睡眠环境10. 您的睡眠环境是否安静？A. 非常安静B. 比较安静C. 一般D. 比较吵闹E. 非常吵闹11. 您的睡眠环境是否黑暗？A. 非常黑暗B. 比较黑暗C. 一般D. 比较明亮E. 非常明亮12. 您的睡眠环境温度是否适宜？A. 非常适宜B. 比较适宜C. 一般D. 比较寒冷E. 非常寒冷F. 比较炎热G. 非常炎热四、生活习惯13. 您是否经常饮用咖啡、茶等含咖啡因的饮料？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不14. 您是否经常吸烟、饮酒？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不15. 您是否经常进行体育锻炼？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不16. 您是否经常熬夜？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不五、心理状况17. 您是否有焦虑、抑郁等心理问题？A. 有B. 没有18. 您是否经常感到压力大？A. 经常B.。

匹兹堡睡眠质量指数问卷 (附评分标准)

匹兹堡睡眠质量指数量表
指导语：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写与您近1个月实际情况的最符合的答案。

请回答下列问题：
评分标准：
完成此表约需5~10分钟。

它由19个自评条目（组成9个自评问题）和5个他评条目组成，计分时只计算自评问题的得分。

19个自评条目组成7个因子，每个按0~3分计算，“0”指没有困难，“1”指轻度困难，“2”指中度困难，“3”指重度困难。

累计各因子成分得分为PSQI的总分，总分在0~21之间，得分越高，表示睡眠质量越差。

“0”分指没有困难，“21”分指在所有方面都非常困难。

各个因子：主观睡眠质量；睡眠潜伏期；睡眠持续性；习惯性睡眠效率；睡眠紊乱；使用睡眠药物；白天功能紊乱。

自评条目中各选项计分为：①计0分，②计算1分，③计算2分，④计算3分（特殊情况见下面的说明）。

因子1主观睡眠质量：问题6
因子2 睡眠潜伏期：
1查看问题2，计分如下：
2 查看问题5a，计分
3 计算因子2得分
因子3 睡眠持续性：问题4
因子4 习惯性睡眠效率：
1 写下问题4的实际睡眠时间
2 计算：实际在床上的时间=起床的时间（问题3）—上床的时间（问题1）
3 计算：
习惯性睡眠效率=实际睡眠时间/实际在床上的时间*100%
4因子4计分
因子5 睡眠紊乱：
查看问题5b~5j，将得分相加，得到因子5计分
因子6 使用睡眠药物：问题7
因子7 白天功能紊乱：
1 查看问题8
2 查看问题9。

匹兹堡睡眠质量指数问卷 (附评分标准)

匹兹堡睡眠质量指数量表
指导语：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写与您近1个月实际情况的最符合的答案。

请回答下列问题：
评分标准：
完成此表约需5~10分钟。

它由19个自评条目（组成9个自评问题）和5个他评条目组成，计分时只计算自评问题的得分。

19个自评条目组成7个因子，每个按0~3分计算，“0”指没有困难，“1”指轻度困难，“2”指中度困难，“3”指重度困难。

累计各因子成分得分为PSQI的总分，总分在0~21之间，得分越高，表示睡眠质量越差。

“0”分指没有困难，“21”分指在所有方面都非常困难。

各个因子：主观睡眠质量；睡眠潜伏期；睡眠持续性；习惯性睡眠效率；睡眠紊乱；使用睡眠药物；白天功能紊乱。

自评条目中各选项计分为：①计0分，②计算1分，③计算2分，④计算3分（特殊情况见下面的说明）。

因子1主观睡眠质量：问题6
因子2 睡眠潜伏期：1查看问题2，计分如下：
2 查看问题5a，计分
3 计算因子2
得分
因子4 习惯性睡眠效率：
1 写下问题4的实际睡眠时间
2 计算：实际在床上的时间=起床的时间（问题3）—上床的时间（问题1）
3 计算：
习惯性睡眠效率=实际睡眠时间/实际在床上的时间*100% 4因子4计分
因子5 睡眠紊乱：查看问题5b~5j ，将得分相加，得到因子5
计分
因子6 使用睡眠药物：问题7
因子7 白天功能紊乱： 1 查看问题8 2 查看问题9。

匹兹堡睡眠质量指数问卷 (附评分标准)

匹兹堡睡眠质量指数量表
指导语：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写与您近1个月实际情况的最符合的答案。

请回答下列问题：
评分标准：
完成此表约需5~10分钟。

它由19个自评条目（组成9个自评问题）和5个他评条目组成，计分时只计算自评问题的得分。

19个自评条目组成7个因子，每个按0~3分计算，“0”指没有困难，“1”指轻度困难，“2”指中度困难，“3”指重度困难。

累计各因子成分得分为PSQI的总分，总分在0~21之间，得分越高，表示睡眠质量越差。

“0”分指没有困难，“21”分指在所有方面都非常困难。

各个因子：主观睡眠质量；睡眠潜伏期；睡眠持续性；习惯性睡眠效率；睡眠紊乱；使用睡眠药物；白天功能紊乱。

自评条目中各选项计分为：①计0分，②计算1分，③计算2分，④计算3分（特殊情况见下面的说明）。

因子1主观睡眠质量：问题6
因子2 睡眠潜伏期：
1查看问题2，计分如下：
2 查看问题5a，计分
3 计算因子2得分
因子3 睡眠持续性：问题4
因子4 习惯性睡眠效率：
1 写下问题4的实际睡眠时间
2 计算：实际在床上的时间=起床的时间（问题3）—上床的时间（问题1）
3 计算：
习惯性睡眠效率=实际睡眠时间/实际在床上的时间*100%
4因子4计分
因子5 睡眠紊乱：
查看问题5b~5j，将得分相加，得到因子5计分
因子6 使用睡眠药物：问题7
因子7 白天功能紊乱：
1 查看问题8
2 查看问题9
温馨提示：最好仔细阅读后才下载使用，万分感谢！。

高中生睡眠调查问卷模板

亲爱的同学们：为了更好地了解高中生群体的睡眠状况，提高我们的生活质量和学习效率，我们特此开展此次睡眠调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。

所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年级：（）高一（）高二（）高三3. 年龄：____岁4. 学校名称：______二、睡眠状况5. 您每天平均睡眠时间是多少？（）6小时以下（）6-8小时（）8小时以上6. 您通常何时入睡？（）晚上10点前（）晚上10点到11点（）晚上11点到12点（）12点以后7. 您通常何时醒来？（）早上6点前（）早上6点到7点（）早上7点到8点（）8点以后8. 您是否经常感到睡眠不足？（）是（）否9. 您是否经常因为睡眠不足而感到疲倦、注意力不集中？（）是（）否10. 您是否在晚上使用电子产品（如手机、电脑、平板等）？（）是（）否如果是，平均每天使用时间大约是多少？____小时11. 您是否在晚上进行剧烈运动或饮用咖啡、茶等刺激性饮料？（）是（）否三、影响睡眠的因素12. 您认为以下哪些因素会影响您的睡眠质量？（可多选）（）学习压力（）生活压力（）家庭环境（）室友关系（）个人习惯（）其他（请说明）：______13. 您是否有过因焦虑、抑郁等心理问题而影响睡眠的情况？（）是（）否14. 您是否因为作息时间不规律而影响睡眠？（）是（）否四、睡眠改善措施15. 您认为以下哪些措施有助于改善睡眠质量？（可多选）（）调整作息时间（）改善睡眠环境（）进行放松训练（）寻求心理咨询（）其他（请说明）：______16. 您是否尝试过以下任何一种改善睡眠的方法？（）是（）否如果是，请列举您尝试过的方法：______五、其他建议17. 您对我们学校改善高中生睡眠状况有哪些建议？______18. 您对高中生睡眠问题还有什么其他想说的？______再次感谢您的参与！祝您身体健康，学习进步！[问卷结束]备注：本问卷由XXX学校心理健康教育中心发起，旨在了解高中生睡眠状况，为学校制定相关措施提供参考。

匹兹堡睡眠质量指数问卷附评分标准

匹兹堡睡眠质量指数量表
指导语：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写与您近1个月实际情况的最符合的答案。

请回答下列问题：
评分标准：
完成此表约需5~10分钟。

它由19个自评条目（组成9个自评问题）和5个他评条目组成，计分时只计算自评问题的得分。

19个自评条目组成7个因子，每个按0~3分计算，“0”指没有困难，“1”指轻度困难，“2”指中度困难，“3”指重度困难。

累计各因子成分得分为PSQI的总分，总分在0~21之间，得分越高，表示睡眠质量越差。

“0”分指没有困难，“21”分指在所有方面都非常困难。

各个因子：主观睡眠质量；睡眠潜伏期；睡眠持续性；习惯性睡眠效率；睡眠紊乱；使用睡眠药物；白天功能紊乱。

自评条目中各选项计分为：①计0分，②计算1分，③计算2分，④计算3分（特殊情况见下面的说明）。

因子1主观睡眠质量：问题6
因子2 睡眠潜伏期：
1查看问题2，计分如下：
2 查看问题5a，计分
3 计算因子2得分
因子3 睡眠持续性：问题4
因子4 习惯性睡眠效率：
1 写下问题4的实际睡眠时间
2 计算：实际在床上的时间=起床的时间（问题3）—上床的时间（问题1）
3 计算：
习惯性睡眠效率=实际睡眠时间/实际在床上的时间*100% 4因子4计分
因子5 睡眠紊乱：
查看问题5b~5j，将得分相加，得到因子5计分
因子6 使用睡眠药物：问题7
因子7 白天功能紊乱：
1 查看问题8
2 查看问题9。

大人睡眠调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了解我国成年人睡眠现状，提高大众对睡眠健康问题的认识，我们特此开展此次调查。

您的参与对我们具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18-25岁B. 26-35岁C. 36-45岁D. 46-55岁E. 56岁以上3. 您的职业：A. 机关企事业单位员工B. 事业单位员工C. 企业员工D. 自由职业者E. 学生F. 退休人员G. 其他二、睡眠状况4. 您平均每晚睡眠时间是多少？A. 6小时以下B. 6-7小时C. 7-8小时D. 8-9小时E. 9小时以上5. 您是否经常感到疲劳？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不6. 您是否经常感到白天精神不振、注意力不集中？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不7. 您是否经常感到心情烦躁、焦虑？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不8. 您是否经常感到头痛、腰痛、背痛等身体不适？A. 经常B. 偶尔D. 从不三、睡眠环境与习惯9. 您的卧室是否保持安静？A. 是B. 否10. 您的卧室是否保持黑暗？A. 是B. 否11. 您的卧室温度是否适宜？A. 是B. 否12. 您是否在床上进行与睡眠无关的活动（如看书、玩手机等）？A. 是B. 否13. 您是否经常在床上吃饭或喝水？A. 是B. 否14. 您是否在睡前进行放松活动（如泡脚、听音乐等）？A. 是B. 否15. 您是否在睡前饮用含咖啡因的饮料？A. 是四、睡眠问题与应对措施16. 您是否患有失眠症状？A. 是B. 否17. 如果您患有失眠症状，您会采取以下哪些措施来改善睡眠？A. 规律作息B. 放松训练C. 药物治疗D. 心理咨询E. 其他18. 您认为以下哪些因素对您的睡眠质量影响最大？A. 工作压力B. 生活压力C. 家庭因素D. 睡眠环境E. 睡眠习惯F. 其他请您在收到问卷后，认真填写并提交。

匹兹堡睡眠质量指数问卷--(附评分标准)

匹兹堡睡眠质量指数量表
指导语:下面一些问题是关于您最近１个月的睡眠状况,请选择或填写与您近1个月实际情况的最符合的答案。

请回答下列问题：
评分标准:
完成此表约需5~10分钟。

它由19个自评条目(组成９个自评问题）和５个他评条目组成,计分时只计算自评问题的得分。

1９个自评条目组成7个因子，每个按0~3分计算,“0＂指没有困难,“1"指轻度困难，“2"指中度困难,“3"指重度困难。

累计各因子成分得分为PＳQＩ的总分，总分在0～21之间，得分越高，表示睡眠质量越差。

“0＂分指没有困难，“２１＂分指在所有方面都非常困难。

各个因子:主观睡眠质量；睡眠潜伏期；睡眠持续性；习惯性睡眠效率；睡眠紊乱;使用睡眠药物；白天功能紊乱。

自评条目中各选项计分为:①计0分,②计算1分，③计算2分，④计算3分（特殊情况见下面的说明）．
因子1主观睡眠质量：问题６
因子2 睡眠潜伏期:
1查看问题2,计分如下:
2 查看问题5a,计分
３计算因子２得分
因子３睡眠持续性:问题4
因子４习惯性睡眠效率：
1 写下问题4的实际睡眠时间
2 计算:实际在床上的时间=起床的时间（问题３）—上床的时间（问题1）３计算：
习惯性睡眠效率＝实际睡眠时间/实际在床上的时间*1０0%
4因子4计分
因子5睡眠紊乱:
查看问题5b~５j，将得分相加,得到因子5计分
因子６使用睡眠药物:问题７
因子７白天功能紊乱：1查看问题8
2查看问题9。

【调研问卷模板】失眠严重程度指数量表(ISI)

【调研问卷模板】失眠严重程度指数量表(ISI)
失眠严重程度数量表由加拿大的查尔斯·莫兰教授等人编制，是目前临床上使用最为广泛的失眠评估量表之一。

此量表共有7个问题，每个问题的评分从0~4分共5个等级，答完所有问题大致需要2~3分钟。

1. 描述你当前(或最近2周)入睡困难的严重程度
无
轻度
中度
重度
极重度
2. 描述你当前(或最近2周)维持睡眠所产生困难的严重程度
无
轻度
中度
重度
极重度
3. 描述你当前(或最近2周)早醒的严重程度
无
轻度
中度
重度
极重度
4. 对你当前睡眠模式的满意度
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
5. 你认为你的睡眠问题在多大程度上干扰了日间功能(如导致日间疲劳、影响处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等) 没有干扰
轻微
有些
较多
很多干扰
6. 与其他人相比，你的失眠问题对生活质量有多大程度的影响或损害
没有
一点
有些
较多
很多
7. 你对自己当前的睡眠问题有多大程度的焦虑和痛苦
没有
一点
有些
较多
很多。