北京方舟医院医学美容科病历式样
美容手术门诊病历范本-美容手术门诊病历(通用封面)
美容手术门诊病历范本-美容手术门诊病
历(通用封面)
患者基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 住院号：
- 就诊日期：
就诊原因
患者来就诊的主要原因和症状描述：
既往史
- 过敏史：
- 疾病史：
- 手术史：
体格检查
患者体格检查的主要内容和结果记录：
辅助检查
患者所做的辅助检查项目以及结果记录：
诊断和治疗计划
根据患者的就诊原因、体格检查和辅助检查结果，确定的诊断和治疗计划：
手术记录
- 手术日期：
- 操作种类：
- 主刀医生：
- 麻醉方法：
- 手术过程：
- 术后处理：
术后记录
患者手术后的恢复情况、不适症状和处理措施：
用药记录
患者在治疗过程中使用的药物名称、剂量和用药途径：
随访计划
针对患者的诊断和治疗计划，制定的随访计划并记录：
处方
根据患者的病情和需求，开具的药物处方和用药建议：
注意事项
患者在术后恢复期间需要注意的事项和注意事项的详细说明：
医生签名
主治医生签名：
日期
填写文档的日期：
这是一个美容手术门诊病历的范本，通过填写相关内容，可以记录患者的就诊信息、手术记录以及术后情况，方便医生进行诊疗和随访。
请根据实际情况对文档内容进行填写和修改，确保信息的准确和完整。
医疗美容门诊病历模板范文
医疗美容门诊病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
联系方式：[手机号码]职业：[具体职业]二、就诊日期。
[具体年月日]，[上午/下午/晚上]三、主诉。
“大夫啊，我这脸可愁死我了。
你看我这鼻子，又塌又扁，就像被谁给揍了一拳然后没恢复好似的。
每次照镜子都觉得自己特没精神，感觉整个人的颜值都被这鼻子给拉低了。
还有我这脸上的皱纹啊，不知道啥时候开始就像小虫子爬过一样，一道一道的，笑起来就更明显了，我都不敢大笑了，感觉一笑就暴露年龄，我可不想这么早就变成‘老阿姨’或者‘老大叔’啊。
”四、现病史。
患者自述对自己的鼻部形态不满意多年，自觉鼻梁低平，缺乏立体感，影响面部整体美观。
面部皱纹逐渐出现，尤其在眼周、额头及嘴角周围较为明显，在表情丰富时皱纹加深，曾尝试使用一些高档护肤品，但效果甚微。
患者表示这些外貌问题对其心理产生一定影响，在社交场合中缺乏自信。
五、既往史。
1. 否认重大疾病史，如心脏病、糖尿病、高血压等。
2. 否认药物过敏史。
不过有一次吃了一种新出的网红小零食，身上起了几个小红点，但是很快就好了，也不知道算不算过敏。
3. 曾做过一次拔牙手术，恢复良好，没有啥后遗症。
六、家族史。
家族中无类似鼻部畸形或严重皮肤问题的遗传病史。
不过患者的妈妈皮肤比较松弛得早，患者就特别担心自己也这样。
七、体格检查。
1. 面部整体。
面部皮肤色泽基本正常，弹性稍差，额纹、鱼尾纹及法令纹可见，深度约为[X]mm （用手指大概比划了一下，哈哈）。
2. 鼻部。
鼻梁低平，鼻根部高度约为[X]mm，鼻尖圆钝，鼻小柱短缩，鼻翼宽度与两眼内眦间距大致相等。
从侧面看，面部轮廓不够立体，鼻部对整个面部的支撑不足。
八、辅助检查。
1. 血常规检查：各项指标基本正常，无贫血、感染等异常情况。
患者还开玩笑说，自己这血肯定是健康血，就等着整漂亮了呢。
2. 凝血功能检查：凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间等指标均在正常范围内，说明凝血功能良好，要是做手术的话应该不会出现血流不止的情况，患者听到这个还松了口气呢。
整形医院整形外科门诊病历
术前专科检查状况：
诊断：
拟定手术方案: 医生签字：
年 月日
化验报告黏贴处：
次/分，呼吸:
次/分，血压： / mmHg
身高:
cm ,体重:
kg
浅表淋巴肿结：未触及 /可触及 /肿大 头颅五官:未见异常 /可见异常
颈部：软 /抵抗感 ；气管：居中 /偏移（向 侧）；甲状腺：不大 /肿大 ；
双肺呼吸音：清晰/粗糙 /啰音 ；腹部压痛：有/无；肠鸣音：正常 /亢进 /减弱；
心率
次/分 ; 心律（齐 /不齐）；神经反射及病理征：阴性 /阳性。
病案号____________________
logo
（美容外科）
姓名:
性别:
年龄:
民族:
职业:
身份证号：
联系（通讯）地址:
药物过敏史：
联系电话:
就诊日期:
婚否：已；否
年
月日
姓名： 主诉： 现病史：
性别：
门诊病历
年龄：
病案号:
既往史：
1、健康状况：良好 / 一般 /较差
2、 全身性疾病史：（冠心病 /心脏病 /高血压 /糖尿病/无 凝血功能：好 /差； 输血史：有/无
4、 药物过敏史:
瘢痕增生史：有 /无
5、 传染病史：有 /无； 精神病史：有 /无； 家族遗传病史: 有/无
6、 月经婚育史：孕 产； 末次月经
女性是否处于月经期、妊娠期：是 /否。
7、 近期用药史:
8、 手术史:
体格检查
体温: °C ,脉搏:
医美外科门诊病历
美容外科门诊病历—门诊病历记录单
就诊时间：年月日时分
就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：主诉（就诊意愿）：
现病史：
既往史：
外伤及手术史：□无□有
高血压病史：□无□有糖尿病史：□无□有
心脏病史：□无□有肺病史：□无□有
肝病史：□无□有肾病史：□无□有
药物、食物过敏史：□无□有（注明药物、食物名称）
既往与本次就诊相关医疗美容史：□无□有
瘢痕体质：□是□否
其他：
个人史：
烟、酒、药物嗜好□无□有
正在服药/保健品的情况：□无□有
月经史（女性就医者填写）：
绝经年龄，经量(□少□一般□多)，痛经(无有)，经期(规则不规则)。
婚育史：
是否备孕：□是□否
体格检查：
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg
发育：□正常□一般□不正常营养：□良好□一般□肥胖□较差
双肺呼吸音：□正常□异常
心脏：心率次/分心律：□正常□异常
心脏杂音：□无□有
腹部：□软，无压痛□有压痛
肝：□正常□异常
脾：□正常□异常
其他：
专科情况（可附页）：
辅助检查：□无异常□异常
初步诊断：
治疗方案：
就医者确认签字：医师签字：签字时间：年月日。
医疗美容门诊病历
医疗美容门诊病历病历编号：----就诊日期：----患者基本信息：姓名：----性别：男年龄：---职业：---住址：---主诉：鼻子畸形，希望进行整形手术现病史：患者自述，自20岁起，发现自己的鼻子有些畸形，主要表现为鼻梁有一处隆起，导致整体鼻子的外形不太协调。
患者表示自己一直非常在意这个问题，对自己的外貌也十分不满意。
因此，此次来门诊希望能够通过整形手术来改善这一情况。
既往史：患者过去无重大疾病史，未进行过其他任何整形手术。
个人史：患者过去的个人、家族史无异常。
辅助检查：为了进一步了解患者的鼻子状况，我进行了以下辅助检查：1.鼻部CT扫描：显示鼻骨、鼻软骨结构基本正常，但有一处隆起。
诊断：依据患者的主诉、既往史以及辅助检查结果，我诊断该患者为先天性鼻部畸形。
治疗方案：针对该患者的鼻部畸形，我向患者提出以下治疗方案：1.鼻部整形手术：通过手术进行鼻部骨骼的矫正以及软骨支架的调整，以达到改善鼻子外形的目的。
治疗过程：患者同意进行鼻部整形手术，并与我讨论了手术细节和风险。
我向患者解释了手术的整体过程，并向其介绍了全身麻醉的方法和注意事项。
手术前，患者需要进行一系列体检和血液检查，以确保手术的安全进行。
患者在术前晚上禁食，并按照要求服用术前指导的药物。
手术当天，患者到达手术室，由麻醉科医生进行全身麻醉。
手术进行了约3个小时。
手术过程中，我首先进行了鼻骨的矫正，以纠正鼻梁的不平整。
之后，我利用软骨移植的方式，调整了鼻尖的形状和鼻翼的宽度。
手术进行得较顺利，没有出现任何并发症。
术后，患者被转到恢复室进行观察。
觉醒后，患者没有出现明显的不适感，并评分为9分。
患者按医嘱指导进行相应的固定和护理，包括鼻部休息、冰敷等。
在术后第3天，我对患者进行了复查，发现切口愈合良好，鼻子外形已经有明显的改善。
患者没有出现感染、出血等并发症。
我对患者进行了康复指导，并开具了相应的药物和护理建议。
近期随访：患者将进行长期的随访，以确保手术效果的持久和良好。
北京方舟医院医学美容科病历式样
病案号（ ID）：北京方舟医学美容中心门诊病历患者姓名 (Name) ：性别 (Gender) ：年龄 (Age) ：地址 (Address) ：药物过敏史(Drug allergy history)：北京市医疗美容、整形外科专科机构门诊病历首页门诊病案号：姓名性别出生年月日婚姻状况职业出生地省（市）县国籍民族身份证号通讯地址：邮编联系电话联系人姓名联系人电话首诊科别首诊日期：年月日时首诊医师复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师病历记录就诊时间：年月日时病案号：主诉：现病史：既往史：外伤史□1、有2、无手术史□1、有2、无高血压病史：□1、有2 、无心脏病史：□ 1 、有2、无糖尿病史：□1、有2、无药物过敏史：□1、有2 、无 (注明药物名称 )既往与本次就诊相关疾病的治疗史：□ 1 、有 2 、无查体：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压：mmHg。
一般状况：（发育、营养等）：双肺呼吸音□1、正常 2 、异常：心脏：心率次/ 分心律：□ 1、正常 2 、异常病理性杂音：□ 1 、无 2 、有腹部：□ 1 、软，无压痛 2 、有压痛肝：□ 1 、正常 2 、异常脾：□ 1、正常 2 、异常专科状况：辅助检查结果：血惯例：快速免疫检查：初步诊疗：治疗建议：医师署名：病案续页姓名：病案号 :年月日时科别：门诊手术记录姓名性别年龄病案号手术日期：年月日手术时间小时分术前诊疗：术后诊疗手术名称：手术医师：术者一助二助器材护士巡回护士麻醉方式麻醉医师术中出血量ml 手术过程 :术后医嘱：医师署名：非手术治疗记录姓名性别年龄病案号治疗日期：年月日治疗时间：小时分治疗前诊疗：治疗内容与方法：治疗医师：一助：二助：护士：麻醉方式：麻醉医师：治疗过程 :医嘱：医师署名：护理记录单姓名：科室床号病案号（第页）日期时间病情记录护士署名体温记录男姓名年龄住院日期科室病案号女日期患病日数手术日数上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午时间2 6102 6102 6102 6102 6102 6102 6102 6102 6102 6102 6102 6102 6102 610华氏脉搏体温107106 16041105104 14040103102 12039101 1003810099 80 379897 60 369695 40 3594 2034呼吸大便次数输入液量尿量血压体重第周患者就诊见告一、患者就诊时须使用真实姓名，照实填写工作单位、家庭地址、身份证号码、联系人、联系电话等各项内容。
北京医疗美容专用病历模板
北京医疗美容专用病历模板病历标题：北京医疗美容病历病历编号：就诊日期：患者姓名：性别：年龄：就诊医生：科室：就诊原因：患者就诊的主要原因或症状描述。
主诉：患者最明确、最突出的症状或不适。
现病史：详细记录患者当前的疾病状况，包括症状的发生时间、持续时间、发展过程等。
既往史：患者过去的病史，包括手术史、外伤史、疾病史等。
个人史：患者的个人生活史、工作史、婚育史等。
家族史：患者直系亲属中是否有类似疾病的发生。
过敏史：患者对药物、食物或其他物质是否过敏。
体格检查：一、一般状况：患者的精神状态、面色、体型等。
二、皮肤：患者皮肤的一般情况、色泽、纹理等。
三、伤口：如有手术伤口等，需描述伤口的位置、大小、形状等。
四、其他：如有特殊病征或症状需要记录，如淋巴结肿大、色素沉着等。
辅助检查：列出患者进行的相关辅助检查的项目及结果。
初步诊断：根据患者的病史、症状和体格检查的结果，医生对患者的初步诊断。
治疗计划：根据患者的病情和初步诊断，医生制定的治疗方案。
治疗过程：一、手术过程：如果患者进行了手术，需详细记录手术的过程，包括手术器械使用、手术时间、切口缝合方式等。
二、并发症：记录患者在治疗过程中是否出现了并发症，如感染、出血等。
三、治疗效果：记录治疗后患者的症状是否有改善，是否达到预期的效果。
随访计划：制定患者的随访计划，包括随访时间、内容等。
随访记录：一、随访日期：记录每次随访的时间。
二、主诉：患者在随访期间的主要症状或不适。
三、体格检查：随访期间对患者进行的体格检查内容和结果。
四、辅助检查：列出患者在随访期间进行的相关辅助检查项目及结果。
五、诊断变更：如果在随访期间对患者的诊断有所变化，需要记录变更的诊断。
六、治疗效果：记录患者在随访期间的治疗效果，是否有改善。
七、下次随访计划：制定下次随访的时间和内容。
建议与指导：根据患者的情况，提供相应的建议和生活指导。
病情讨论：医生对患者的病情进行讨论和评估，包括治疗方案的调整、病情的变化等。
医疗整形病例模板全套
常用病历[医疗美容机构名称]医疗美容门诊病历（通用封面）□美容外科□美容皮肤科□美容牙科□美容中医科姓名：性别：出生日期：年月日国籍：民族：婚姻：职业：药物过敏史：联系电话：身份证号码：住址：联系人：联系人电话：关系：美容外科门诊病历门诊病历记录就诊时间：年月日时分就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：主诉（就诊意愿）：现病史：既往史：外伤及手术史：□无□有高血压病史：□无□有糖尿病史：□无□有心脏病史：□无□有肺病史：□无□有肝病史：□无□有肾病史：□无□有药物、食物过敏史：□无□有（注明药物、食物名称）既往与本次就诊相关医疗美容史：□无□有瘢痕体质：□是□否其他：个人史：烟、酒、药物嗜好□无□有正在服药/保健品的情况：□无□有：L MP（或绝经年龄），经量(□少□一般□多)，痛经(无有)，经期(规则不规则)。
婚育史：是否备孕：□是□否体格检查：体温：__ __℃ 脉搏：__ __次/分呼吸：__ _次/分血压： __ / __mmHg发育：□正常□一般□不正常营养：□良好□一般□肥胖□较差双肺呼吸音：□正常□异常心脏杂音：□无□有腹部：□软，无压痛□有压痛肝：□正常□异常脾：□正常□异常其他：___________________________________ _______________ 专科情况（可附页）：辅助检查：□无异常□异常初步诊断： ________________________________________ ___________________ 治疗方案：就医者确认签字：医师签字：签字时间：年月日门诊手术安全核查表科别：就医者姓名：性别：年龄：病历号：麻醉方式：手术方式：门诊手术记录手术医师签名第美容外科住院病历住院病历医疗机构：（组织机构代码：）医疗付费方式：住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：职业：床号：住院号：出生地：入院日期：记录日期：病史陈述者：主诉（就诊意愿）：现病史：既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查T： P： R： BP：其他：（根据专科情况，酌情记录身高及体重等）。
美容整形门诊病历范本-美容整形门诊病历(通用封面)
美容整形门诊病历范本-美容整形门诊病
历(通用封面)
---
患者基本信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 身份证号码：[患者身份证号码]
- 联系[患者联系电话]
- 就诊日期：[患者就诊日期]
---
主诉
[患者主述的主要症状或问题]
---
病史
[患者的既往疾病史、手术史、家族病史等] ---
查体
一般情况
- 体温：[患者体温]
- 脉搏：[患者脉搏]
- 呼吸：[患者呼吸]
- 血压：[患者血压]
外貌
[患者面容、肤色、皮肤状况等描述]
头颈部
[头颈部的检查结果，如颈部淋巴结检查、颈部肿物等]
全身
[患者身体其他部位的检查结果，如心肺听诊、腹部触诊等] ---
诊断
- 主要诊断：[患者的主要诊断]
- 次要诊断：[患者的次要诊断，如合并症等]
---
治疗方案
[对患者采取的治疗方案，包括手术、药物治疗、康复等]
---
注意事项
[患者及家属需要注意的事项，如用药禁忌、注意饮食等]
---
随访计划
[针对患者的随访计划，包括定期门诊复查、电话随访等]
---
以上是本次门诊的患者病历范本，仅供参考。
根据患者具体情况，医生需要对病历进行完善和调整。
请严格遵守医疗保密法相关规定，确保患者信息保密。
美容中医科病历门诊病历记录(初诊)
美容中医科病历门诊病历记录（初诊）就诊时间：年月日时分就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：主诉（就诊意愿）：现病史：既往史：外伤及手术史：□无□有高血压病史：□无□有糖尿病史：□无□有心脏病史：□无□有肺病史：□无□有肝病史：□无□有肾病史：□无□有药物、食物过敏史：□无□有（注明药物、食物名称）既往与本次就诊相关医疗美容史：□无□有瘢痕体质：□是□否其他：个人史：烟酒嗜好：□无□有：饮食偏嗜：□无□有：（□生冷□甜□辣□肥甘厚腻其它：）药物、保健品服用情况：家族史：□无□有家族遗传病史：月经史：月经周期：（□正常□先期□后期□先后无定期）经量：（□正常□少□多）经色：（□鲜红□淡红□黯红）血块：（□无□有）痛经：（□无□有）婚姻史：□未婚□已婚□离异□丧偶生育史：□无□有：子女，生育时间：治疗期间是否备孕：□否□是中医四诊：望诊：面色：□正常□异常：皮损：（部位：面积： cm2）体形：□正常□异常：舌诊：闻诊：声息：□正常□异常：气味：□正常□异常：问诊：寒热：□正常□异常：出汗：□正常□异常：饮食：□正常□异常：睡眠：□正常□异常：口渴：□无□有：二便：小便：□正常□异常：大便：□正常□异常：白带：□正常□异常：情绪：□正常□异常：其它：脉诊：中医体质分型：□平和质□气虚质□阳虚质□阴虚质□痰湿质□湿热质□血瘀质□气郁质□特禀质专科情况：（1）皮肤情况：皮肤类型：□中性□干性□油性□混合性皮肤色素：□P0无色素沉着□P1轻度色素沉着□P2中度色素沉着□P3重度色素沉着皮肤敏感：□S0不敏感□S1轻度敏感□S2中度敏感□S3高度敏感皮肤皱纹：□W0无皱纹□W1轻度皱纹□W2中度皱纹□W3明显皱纹皮肤日光反应：□SR0日光反应弱□SR1易晒红□SR2易晒红和晒黑□SR3易晒黑化妆品使用情况：（2）形体情况身高： cm体重： kgBMI：胸围： cm腰围： cm臀围： cm大腿： cm 小腿： cm手臂： cm辅助检查：诊断：中医诊断：辨病：辨证：西医诊断：治疗方案：注意事项：就医者确认签字：医师签字：签字时间：年月日。
美容中医科病历门诊病历记录(初诊)
美容中医科病历门诊病历记录（初诊）就诊时间:年月日时分就医者姓名:性别:年龄:岁病历号:主诉（就诊意愿）：现病史:__________________________________________________________________ 既往史:外伤及手术史:口无口有高血压病史:□无口有糖尿病史：口无口有心脏病史:□无口有肺病史:口无口有肝病史:□无口有肾病史:口无口有药物、食物过敏史:口无口有（注明药物、食物名称）既往与本次就诊相关医疗美容史:口无口有瘢痕体质:口是□否其他: __________________________________________个人史:烟酒嗜好:口无口有:饮食偏嗜:口无口有:（口生冷口甜口辣口肥甘厚腻其它:）药物、保健品服用情况:家族史:口无口有家族遗传病史:月经史:月经周期:（口正常口先期口后期口先后无定期）经量:（口正常口少口多）经色:（□鲜红ロ淡红ロ黯红）血块:（口无口有）痛经:（口无口有）婚姻史:口未婚口已婚口离异口丧偶生育史:ロ无口有:子女,生育时间:治疗期间是否备孕:口否口是中医四诊:望诊:面色:口正常口异常:皮损:一（部位、面积:_cn）2）体形:口正常口异常:舌诊:__________________________________________________________________ 闻诊:声息:口正常口异常:气味：口正常口异常:问诊:寒热:口正常口异常:出汗:口正常口异常:饮食:口正常口异常:睡眠:口正常口异常:口渴:口无口有:二便:小便:口正常口异常:大便:口正常口异常:白带:口正常口异常:情绪:口正常口异常:其它:__________________________________________________________________ 脉诊:中医体质分型:口平和质ロ气虚质口阳虚质口阴虚质ロ痰湿质ロ湿热质口血瘀质口气郁质ロ特禀质专科情况:（1）皮肤情况:皮肤类型:口中性口干性口油性口混合性皮肤色素:DPO无色素沉着口PI轻度色素沉着口P2中度色素沉着口P3重度色素沉着皮肤敏感:DSO不敏感口S1轻度敏感DS2中度敏感口S3高度敏感皮肤皱纹:ロ"。
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北京方舟医学美容中心门诊病历
患者姓名(Name)：
性别(Gender)：
年龄(Age)：
住址(Address)：
药物过敏史(Drug allergy history)：
北京市医疗美容、整形外科专科机构
门诊病历首页
门诊病案号：
姓名性别出生年月日
婚姻状况职业出生地省（市）县国籍民族身份证号
通信地址：邮编
联系电话
联系人姓名联系人电话
首诊科别首诊日期：年月日时首诊医师
复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师
复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师
复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师
病历记录
就诊时间：年月日时病案号：
主诉：
现病史：
既往史：外伤史□ 1、有 2、无
手术史□ 1、有 2、无
高血压病史：□ 1、有 2、无心脏病史：□ 1、有 2、无
糖尿病史：□ 1、有 2、无
药物过敏史：□ 1、有 2、无(注明药物名称)
既往与本次就诊相关疾病的治疗史：□ 1、有 2、无
查体：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压： mmHg。
一般情况：（发育、营养等）：
双肺呼吸音□ 1、正常 2、异常：
心脏：心率次/分心律：□ 1、正常 2、异常
病理性杂音：□ 1、无 2、有
腹部：□ 1、软，无压痛 2、有压痛
肝：□ 1、正常 2、异常脾：□ 1、正常 2、异常
专科情况：
辅助检查结果：血常规：
快速免疫检查：
初步诊断：
治疗建议：
病案续页
姓名： 病案号: 年 月 日 时 科别：
门诊手术记录
文档从网络中收集，已重新整理排版.word版本可编辑.欢迎下载支持. 术后医嘱：
医师签字：
非手术治疗记录
医嘱：
医师签字：
护理记录单
姓名
周
体温记录
男年龄 入院日期科室 病案号
患者就诊告知
一、患者就诊时须使用真实姓名，如实填写工作单位、家庭住址、身份证号码、联系人、联系电话等各项内容。
二、如实告知接诊医师既往史、外伤、手术和过敏史，如心脏病、高血压病、糖尿病等慢性病史、整形美容手术史及手术名称、医疗机构名称等。
三、如曾在医疗机构看过门诊或住院治疗，应使用原病历和病历号，不须再建新病历。
四、所有需要手术的患者因需术前、术后效果比较，均应按医疗要求拍摄照片，此照片不做商业用途。
五、由于患者不使用真实姓名、隐瞒既往病史和手术史等出现的一切后果由患者负责，本医疗机构不承担任何责任。
六、本医疗机构保护您的隐私权，对您提供的各种资料保密，但在需向法院、卫生行政部门、医疗鉴定机构、保险机构等提供证据性资料时除外。
七、您决定在我机构实施手术、麻醉及特殊检查前，医师有责任向您说明手术效果、可能发生的并发症及后果。
我机构将按照国家有关法律、法规的规定，履行知情同意签字手续。
如您不理解手术、麻醉知情同意书的内容，请务必在手术、麻醉实施前询问清楚。
当同意实施手术后，请在知情同意书上签字。
患者或家属履行知情同意书签字程序符合我国有关法律、法规的规定。
医患双方都须严格遵守。
知情同意书是病案组成的重要内容，不得遗失。
（机构名称）
我已阅读并理解上述各项内容。
患者（家属）签字：年月日
手术知情同意书
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
重睑成形术手术知情同意书
下睑袋切除术手术知情同意书
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
眉提升术手术知情同意书
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
面颈部除皱术手术知情同意书
隆乳术手术知情同意书
脂肪抽吸术手术知情同意书
阴道紧缩术手术知情同意书
毛发移植术手术知情同意书
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
非手术治疗知情同意书
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
激光治疗知情同意书
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
充填制剂注射知情同意书
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
麻醉知情同意书
麻醉记录
病案号
日期: 年 月 日
手术护理记录单
姓名性别年龄体重入室时间年 月 日病案号术前诊断药物过敏史
记录日期： 年 月 日 时记录者签字：
辅助检查报告单
姓名：第（）页病案号：。