北京方舟医院医学美容科病历式样

北京方舟医学美容中心门诊病历

患者姓名(Name)：

性别(Gender)：

年龄(Age)：

住址(Address)：

药物过敏史(Drug allergy history)：

北京市医疗美容、整形外科专科机构

门诊病历首页

门诊病案号：

姓名性别出生年月日

婚姻状况职业出生地省（市）县国籍民族身份证号

通信地址：邮编

联系电话

联系人姓名联系人电话

首诊科别首诊日期：年月日时首诊医师

复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师

复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师

复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师

病历记录

就诊时间：年月日时病案号：

主诉：

现病史：

既往史：外伤史□ 1、有 2、无

手术史□ 1、有 2、无

高血压病史：□ 1、有 2、无心脏病史：□ 1、有 2、无

糖尿病史：□ 1、有 2、无

药物过敏史：□ 1、有 2、无(注明药物名称)

既往与本次就诊相关疾病的治疗史：□ 1、有 2、无

查体：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压： mmHg。

一般情况：（发育、营养等）：

双肺呼吸音□ 1、正常 2、异常：

心脏：心率次/分心律：□ 1、正常 2、异常

病理性杂音：□ 1、无 2、有

腹部：□ 1、软，无压痛 2、有压痛

肝：□ 1、正常 2、异常脾：□ 1、正常 2、异常

专科情况：

辅助检查结果：血常规：

快速免疫检查：

初步诊断：

治疗建议：

病案续页

姓名： 病案号: 年 月 日 时 科别：

门诊手术记录

文档从网络中收集，已重新整理排版.word版本可编辑.欢迎下载支持. 术后医嘱：

医师签字：

非手术治疗记录

医嘱：

医师签字：

护理记录单

姓名

周

体温记录

男年龄 入院日期科室 病案号

患者就诊告知

一、患者就诊时须使用真实姓名，如实填写工作单位、家庭住址、身份证号码、联系人、联系电话等各项内容。

二、如实告知接诊医师既往史、外伤、手术和过敏史，如心脏病、高血压病、糖尿病等慢性病史、整形美容手术史及手术名称、医疗机构名称等。

三、如曾在医疗机构看过门诊或住院治疗，应使用原病历和病历号，不须再建新病历。

四、所有需要手术的患者因需术前、术后效果比较，均应按医疗要求拍摄照片，此照片不做商业用途。

五、由于患者不使用真实姓名、隐瞒既往病史和手术史等出现的一切后果由患者负责，本医疗机构不承担任何责任。

六、本医疗机构保护您的隐私权，对您提供的各种资料保密，但在需向法院、卫生行政部门、医疗鉴定机构、保险机构等提供证据性资料时除外。

七、您决定在我机构实施手术、麻醉及特殊检查前，医师有责任向您说明手术效果、可能发生的并发症及后果。我机构将按照国家有关法律、法规的规定，履行知情同意签字手续。如您不理解手术、麻醉知情同意书的内容，请务必在手术、麻醉实施前询问清楚。当同意实施手术后，请在知情同意书上签字。

患者或家属履行知情同意书签字程序符合我国有关法律、法规的规定。医患双方都须严格遵守。知情同意书是病案组成的重要内容，不得遗失。

（机构名称）

我已阅读并理解上述各项内容。

患者（家属）签字：年月日

手术知情同意书

注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。

重睑成形术手术知情同意书

下睑袋切除术手术知情同意书

注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。

眉提升术手术知情同意书

注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。

面颈部除皱术手术知情同意书

隆乳术手术知情同意书

脂肪抽吸术手术知情同意书

阴道紧缩术手术知情同意书

毛发移植术手术知情同意书

注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。

非手术治疗知情同意书

注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。

激光治疗知情同意书

注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。

充填制剂注射知情同意书

注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。

麻醉知情同意书

麻醉记录

病案号

日期: 年 月 日

手术护理记录单

姓名性别年龄体重入室时间年 月 日病案号术前诊断药物过敏史

记录日期： 年 月 日 时记录者签字：

辅助检查报告单

姓名：第（）页病案号：