安全管理人员报名表

特种设备作业人员考核申请表基本情况

二寸免冠白底彩色照片一张（粘贴）二寸免冠白底彩色照片一张（粘贴）

姓名性别

身份证号

学历邮编

单位电话个人电话

单位地址

申请考核作业种类申请考核作业项目工作简历

相关材料□身份证（正反面复印件，1份）

□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）

□毕业证书（复印件，1份）

□安全教育和培训证明（1份）

□实习证明（1份）

□其他

声明：1、本人身体健康，能够从事申请考核作业项目的工作。

2、本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人（签字）：年月日

注：1.“安全教育和培训证明”学时须符合考核大纲要求，由用人单位培训和提供，并加盖公章。

2.“实习证明”实习时间须符合考核大纲要求，与申请项目要求一致，由用人单位提供，并加盖公章。

3.考核申请人如无法提供毕业证书，由毕业院校出具相关学历证明并加盖公章。

4.考核申请人电话变更，应及时通知考核机构，否则无法通知复审，由考核申请人自行负责。附1：《特种设备作业人员考核申请表》要求提供的“安全教育和培训证明”、“实习证明”格式

范例。

附2：考核大纲对特种设备安全管理人员年龄、学历、实习时间、安全教育培训学时要求。

附1：证明格式范例

证明

同志自年月日至年月日起在

单位从事

实习工作，并已在本单位接受过学时的安全教育和培训，特此证明。

（公章）

年月日

附2：考核大纲对特种设备安全管理人员年龄、学历、实习时间、安全教育

培训学时要求

一、通则（若考核大纲无明确规定，则本条为最低要求）

18周岁以上，60周岁以下（含60周岁），高中以上（含高中）或同等学历，经过用人单位20学时以上的安全教育和培训，有过三个月以上本专业相关工作经历。

二、各专业考核大纲对特种设备安全管理员具体规定

1、锅炉安全管理：大专以上（含大专）学历，具有锅炉运行或相关管理工作经历；

2、压力容器安全管理：年龄20周岁以上，女55周岁以下（含55周岁），具有1年以上从事相关工作的经历；

3、压力管道安全管理：大专以上（含大专）学历，具有3年以上从事相关工作的经历；

4、起重机械安全管理：年龄20周岁以上，女55周岁以下（含55周岁），高中或理工类中专及以上学历、经过120学时的本专业技术培训，具有1年以上起重机械作业或机械类管理工作的经历；

5、电梯安全管理：年龄20周岁以上，女55周岁以下（含55周岁），具有2年以上本专业或相关安全管理工作经历。