稳定型心绞痛治疗

稳定型心绞痛治疗

心绞痛的治疗应包括以下四个方面。

1.冠心病易患因素的纠正如积极治疗高血压；控制

体重、停止吸烟、合并糖尿病者需降低升高的血糖。如有贫血、甲亢、心力衰竭或使用任何增加心肌氧耗的药物均需注

意纠正或避免。

2.调整生活方式减轻或避免心肌缺血的发作。例如估测患者的体力活动耐量，调整日常生活及工作量。患者应避免突然的劳累动作，尤其在较长时间休息以后，例如对昼夜心绞痛发作规律的研究发现，清晨起来后的短时间内，心绞痛阈较低，因此，起床后活动动作宜慢，必要时须用硝酸甘油作预防。

3.心绞痛的药物治疗药物是治疗冠心病最基本、

重要的方式，不仅可缓解急性发作，还可以预防心绞痛发作，提高病人的生活质量。

(1)急性发作时的治疗：在心绞痛突然发作时，要立

即停止活动并休息。若症状仍不缓解，可使用作用较快的硝

酸酯类药物，一般首选硝酸甘油和硝酸异山梨酯。

①首先舌下含服硝酸甘油：0.3〜0.6mg,因可为唾

液所溶解而吸收，1 〜2min 即开始起效，约半小时后作用消效或未充分缓解，可每隔5min 再含服0.4mg；15min 内可

失。对约92%的病人有效，其中76% 在3min 内见效。若无

含1.2〜1.5mg,若心绞痛症状持续20min，且不为硝酸甘油

所缓解可到附近医疗中心就诊，以除外急性心肌梗死。

②硝酸异山梨酯：5〜10mg 舌下含服，1 〜5min 见效，作用维持2〜3h。市场上有这两种药物的喷雾剂，比片剂更容易吸收。

③也可含服一些起效快的中药制剂，如速效救心

丸、复方丹参滴丸等。

（2）缓解期的治疗：可使用硝酸酯类、P受体阻滞药、

钙通道拮抗药及抗血小板药物。

①硝酸酯类：临床常用的硝酸酯类主要是硝酸甘

油、硝酸异山梨醇（消心痛）和单硝酸异山梨醇。A. 单硝酸异山梨醇酯：与硝酸异山梨醇（消心痛）相比单硝酸异山梨醇不

需要通过肝脏首次代谢，具有100%的生物利用率，其血清

半衰期为4〜5h，明显长于消心痛的血清半衰期，是近年来应用较多的药物，其中20mg 的剂型有长效心痛治、异乐定、

鲁南欣康和丽珠欣乐，作用可持续8h,适合于2次Id给药

30mg，40mg，50mg，60mg 的剂型有依姆多（有30mg 及60mg 两种

剂型）、德脉宁、长效异乐定，臣功再佳及莫诺确特等，

药效可持续16〜24h，一般1片/d即可。B.速效类硝酸甘油和硝酸异山梨醇（消心痛）口腔喷雾剂：是硝酸甘油和消心硝

酸异山梨醇（消心痛）的改进剂，喷雾后15〜30s 起效，3 4min作用达高峰，可维持1〜1.5h。C.长效硝酸甘油缓释剂:

有2.5mg 和6.5mg 两种，口服后，前者2〜8h 疗效明显，后者则作用持续时间更长。D. 硝酸异山梨醇（消心痛）皮肤喷

雾剂：喷雾皮肤后约30〜60min 起效，药效可维持12h。E.

硝酸甘油和硝酸异山梨醇（消心痛）的静脉剂型：适用于急性

心肌梗死早期和不稳定性心绞痛的急性发病期。硝酸酯类药物的主要副作用是：头痛、头晕、反射性心动过速和直立性低血压等。

②钙通道拮抗药：常用的有3类：A.二氢吡啶类:

如硝苯地平、氨氯地平（络活喜）、波依定，拜心同和尼卡地

平。因降低血压作用明显，适用于冠心病并高血压的患者。

硝苯地平常用量为30〜120mg/d ，分3〜4 次口服；氨氯地

平（络活喜）为5〜10mg/d , 1次口服；非洛地平（波依定）2.5〜

10mg/d , 1次口服；硝苯地平（拜心同）30mg/d , 1次口服。

B.粟碱的衍生物：如维拉帕米，160〜320mg/d，分3〜4次口服；维拉帕米缓释剂剂型为240mg/片，1次/d。

C.1.5-苯噻

嗪衍生物：如地尔硫，90〜240mg/d，分3〜4次口服。主要副作用：二氢吡啶类可使血压降低、心动过速、头痛、眩晕、疲乏、胃肠道不适和周围水肿（以踝关节周围为常见）。而维

拉帕米和地尔硫卓的主要副作用是心动过缓、传导阻滞、心力衰竭、头痛和疲乏等。

③P受体阻滞药：临床常用P受体阻滞药有普萘洛

尔（心得安）、阿替洛尔（氨酰心安）、美托洛尔（美多心安）和比索洛尔（康可）；这些P受体阻滞药均无内源性拟交感活性，

除普萘洛尔（心得安）外，均是心脏选择性作用于P受体，故

心得普萘洛尔（心得安）近来已较少使用。P受体阻滞药应用剂量国内明显低于国外。A. 美托洛尔（美多心安）：美托洛尔

（美多心安）是脂溶性，主要经肝脏代谢。剂量25〜200mgd，

100mg/d 时有心脏选择性。

分2〜3 次口服；使用剂量低于

B. 阿替洛尔（氨酰心安）和比索洛尔（康可）：为水溶性，主要

经肾脏代谢，阿替洛尔（氨酰心安）12.5〜100mg/d，分1〜2次口服；比索洛尔（康可）2.5〜10mg/d , 1次/d 口服。比索洛尔

（康可）10mg时相当于阿替洛尔（氨酰心安）100mg的疗效。血

清半衰期阿替洛尔（氨酰心安）为6〜9h,比索洛尔（康可）为

18〜24h。

④抗心肌缺血药：在正常无心肌缺血的情况下，心

脏活动的能量60%〜90%来自心肌细胞内的脂肪酸代谢。

10%〜40%由糖酵解和乳酸氧化提供。心肌缺血时，游离脂

肪酸动员增加，脂肪酸氧化速度增加，葡萄糖氧化供能（葡萄

糖有氧代谢）ATP 份额被压缩了5%〜10%，ATP 生成的速率

降。如以1.6 碳软脂酸供能时，每消耗1 个氧分子（O2）

可产生4.3 个ATP 的能量；而以葡萄糖氧化时，每消耗1

个氧分子可提供6 个ATP 的能量。可见消耗同样的氧，葡萄糖供能比游

离脂肪酸氧化供能的效能高12%〜28%。由于

糖酵解和乳酸产生增加，导致细胞内pH 降低，影响离子泵的正常功能和钠、钾离子的跨膜流动，钙离子在细胞内过载，导致心功能下降。在中等程度心肌缺血时（冠脉血流量仅为正

常30% 〜60%）虽然有乳酸堆积，心肌仍以耗氧较多的脂肪酸氧化作为能量的主要来源，丙酮酸转化为乳酸；使心肌功能

进一步受影响。曲美他嗪（万爽力）：为优化心肌能量平衡的

3- 抗心肌缺血药。作用于线粒体水平，通过选择性抑制长链酮酰辅酶A

硫解酶（3-KAT）而可部分抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖有氧代谢，减少ATP产生的氧耗和乳酸H+的堆积，

减少细胞酸中毒及细胞内Ca2 +超负荷，减轻自由基损害。保

证了离子泵的正常功能，钠、钾离子的跨膜流动，继而保持了细胞的自身平衡。具有直接的心肌细胞保护作用，对血流动力学没有影响。稳定型心绞痛的病人冠状动脉已有较明显的固定狭窄，不能通过冠状动脉适应性的扩张来