护理不良事件鱼骨图ppt模板
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容:
患者姓名:M 年龄岁性别:男性科室:内一科床号:38床病案号:205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型,17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时,未进行输血三查十对,直接将43床患者C(住院号为205195“B型”)的血液抽至38床B的试管内,并自行将标本送至检验科,19:00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符,即由检验科李莫电话通知内一科,19:05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期:2018 年 3 月19 日。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位(主要) 未做患者跌倒风险评估(主要) 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位(主要) 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
护理不良事件ppt鱼骨图
目 录 那必须对某些诗人,或者是善感的情人,渐渐就仿佛成
了她们的专利,宠物一般的私有产品。旧雨远去,在一
个无人忆起的深夜,偷偷走出我的视线,走出我的世界,
最后也走出我的心间C。O旧N雨T离E 我N 而T 去S ,也无所谓是痛感,
还是慌意。总之一句话,不愿提及,旧伤,会流血,流
01 泪一。 首新歌雨,不多请想自清来唱,,倒孤成单了,临太时骄友傲人,,嚣近张似。知旧己雨护。告换诉理做我不,良事件及安全隐患概述
护理缺陷
一般差错
(1)违反各项护理工作的操作规程,质量未达到标准 要求,增加病人痛苦,但尚未造成不良后果。
(2)各种护理记录不准确,未影响诊断治疗者。 (3)不认真执行查对制度,打错针、发错药,未发生
任何反应(一般性药物),无不良后果。 (4)标本留取不及时或留取方法不正确,但尚未影响
诊断治疗。 (5)监护失误、静脉注射外渗外漏,面积未达到
主要内容
5、护士语言行为
护士对病人解释不耐心,主动服务意识薄弱,损害病人的自尊,侵犯病人的权利,如导尿、 灌肠,术前备皮,护士操作未遮挡病人,做健康宣教不及时,注意事项未交待清楚。
6、物品、配备和放置
如地面过滑致跌到,床旁无护栏造成坠床, 热水瓶放置不当致烫伤,各种消毒液未及时 更换,消毒浓度不符合要求,病人多时,感 染性病人与非感染性病人同住一室。
Bad nursing events and potential defects
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护理缺陷
概念: 是指在护理工作中,由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生,或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中,由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生,或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
(参考课件)护理不良事件鱼骨图案例分析
护士原因二(主
护士原因一(主要) :
要):没有认真
化疗药物使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择
最合适的血管
化疗药物
医生未给化疗患者留置深静脉置管
渗漏
医生因素(次要)
带教老师原因二 (主要):安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素(次要)
简要情况说明:2013年11月27日,患者陈加虎输液完毕,实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤,立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血,立即查看患者的感染免疫全项,抽血查看被刺伤同学感染免疫项目,按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
其它损伤。
带教老师原因一(主 要) :带教不规范
带教老师原因二 (主要):安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素(次要)
简要情况说明:2013年8月25日,患者王开先输液完毕,实习同学拔针时发生针刺 伤,立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血,抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目,立即查看患者的感染免疫全项,按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
护理不良事件RCA分析 防跌倒专题 PPT
轻扶步行/ 步态不稳
②步态练习 ③平衡练习
单独步行 护士/治疗师/家属陪伴 步态较稳 步行
床上大小便
平车
床边使用坐便椅 轮椅
轮椅、拐
扶行入厕, 紧密看护,
杖、步行 架
不可单独入厕
拐杖、步
行架
缩短单独如厕时间,
不可关门,口头提
醒防跌安全
低
中低
高 跌倒评分 不高,但 容易忽视 跌倒问题
被动运动: 肢体每个动作3-5 分钟,每次30分钟, 一天2次; 床边活动: 循序渐进原则 1.强调第一次下床 要护士在旁边协助 指导。 2.上厕所一定要有 人陪同。 3.步行训练要求经 医生同意。 4.关注平衡问题。
两周1次 中期班
1.制定患者肌力活动指引
2.制定跌倒发生处理预案
3.制定宣教执行单(见附件)
4.在一览表标注防跌倒病人:评分高危、平衡差、练习行走、依从性差
5.检查评估单
每天
组长
6.管床护士、专项班反复讲解相关知识
每天
管床护士
法 7.交叉检查:病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人
每周1次 管床护士 每周1次 组长/护长
转移与 能独立完成床上翻身及卧坐转移,不能完成坐站转 平衡 移,行走不能,坐位平衡2级,站立平衡0级
事件流程时间表
时间 2/3
21/3 18:50
事件
患者入院,防跌倒评分,8分。予防跌倒宣教,床 头悬挂防跌倒标志。
患者由家属(母亲)陪伴坐轮椅外出散心,期间患 者尿急,独自上公共厕所,家属(母亲)未跟随进 公共厕所,患者先用双手扶厕所门两侧,意图站起 由于站立不平衡,躯体前倾,左下肢着地,跌倒。 患者无头部着地,意识清楚,呼叫家属,家属扶起 患者,推轮椅回病房。
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图 Document number:PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容:
患者姓名:M 年龄岁性别:男性科室:内一科
床号:38床病案号:205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型,17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时,未进行输血三查十对,直接将43床患者C(住院号为205195“B型”)的血液抽至38床B的试管内,并自行将标本送至检验科,19:00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符,即由检验科李莫电话通知内一科,19:05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期: 2018 年 3 月 19 日。
《护理鱼骨图模板》课件
不断更新完善
定期检查和更新护理鱼骨图,确保信息的准确性和时效性 及时记录护理过程中的问题和改进措施,以便于后续改进和优化 定期与团队成员进行沟通和讨论,共同探讨护理鱼骨图的改进方向 结合实际护理情况,对护理鱼骨图进行动态调整和优化,以适应不断变化的护理需求
YOUR LOGO
THANK YOU
汇报人:PPT
原因分析:包括护理不当、营养不良、皮肤干燥等
解决方案:加强护理、改善营养、保持皮肤湿润等 效果评估:通过鱼骨图分析,找出了压疮的原因并制定了有效的解决方案, 提高了患者的生活质量。
实例三:患者导管滑脱的鱼骨图分析
问题描述:患者 导管滑脱,导致 血液回流不畅
原因分析:导管 固定不牢、患者 活动过度、护理 人员疏忽
解决方案:加强 导管固定、限制 患者活动、加强 护理人员培训
效果评估:导管 滑脱率降低,患 者满意度提高
护理鱼骨图的注意
05
事项
注意逻辑性
确保鱼骨图的结构清晰,逻辑性 强
确保每个分支都有明确的主题和 描述
添加标题
添加标题
避免重复和冗余的信息
添加标题
添加标题
注意鱼骨图的层次和顺序,确保 信息传递的准确性和连贯性
护理鱼骨图的制作
02
步骤
确定问题
明确问题:确定 需要解决的问题, 如患者护理问题、 护理质量改进等
收集数据:收集 与问题相关的数 据,如患者病情、 护理记录等
分析原因:分析 导致问题的原因 ,如护理不当、 设备故障等
确定关键因素: 确定影响问题的 关键因素,如护 理人员技能、设 备维护等
收集资料
01
鱼骨图模板介绍
鱼骨图模板的概念
鱼骨图是一种图形工具,用于 分析问题原因和影响因素
护理不良事件鱼骨图ppt课件
患者感觉异常
因
护理人员不足
分
人员不足
交接班制度落实不到位
析
护理人员疾病相 关知识培训不足
培训不到位
核心制度落实不到位
分级护理制度落实不到位
风险管理培训不足
管理
护理不良事件鱼骨图
改进措施
• 严格交接班制度,床旁交接班查看管路的固定、通 畅及引流情况。
• 记尿量患者每班至少记录2-3次,并描述尿液的颜 色、性质、管路情况,少尿患者每班必须至少记录 一次。
不良事件分析
泌尿中心四科
护理不良事件鱼骨图
案例
• 事件经过 患者6月24日12:24新入,入院后给予留置导尿引出淡黄色尿
液575ml,14:45患者前往血净中心行透析治疗,脱水3000ml, 21:00返回病区。6月25日晨交班时患者不在病区。夜班护士交班: 患者外出检查,夜班期间无尿。中午15:00左右患者检查完毕返回 病房,责任护士查看患者,固定尿管时发现患者尿管夹闭,询问 患者无不适主诉,打开尿管夹放尿,放出淡血性尿液800ml,随 即再次夹闭尿管,半小时后再次放尿1000ml。
护理不良事件鱼骨图
鱼骨图 责任护士
病人/家属
管路固定不当
责任护士定势思维,认为 肾衰患者无尿是常见症状
家属对患者身体状况不了 解,高估患者自理能力
管路护理不到位
惯性思维
与患位
宣教不到位
患者患有多种疾病,
感觉异常
没有掌握正确的
尿管护理方法
原
患者陪护更换频繁,没有详细讲 解有关患者管路相关注意事项
• 患者出现引流量增加或减少因查看管路情况并及时 通知医生,避免工作中的习惯性思维。
• 做好患者及家属的宣教,各引流管应妥善固定、保 持通畅,勿随意钳夹。家属更替时注意重复进行相 关内容宣教,确保留护家属完全掌握。
护理不良事件鱼骨图ppt
护理记录单 记录不及时,书写不规范、涂改、修改过多, 字迹不清楚,病情描述简单,不能反映专科特点,使用非 医学术语,记录缺乏连续性。患者发热,没有通知医师或 通知医师是否进行处理,是否恢复正常,有因无果或有果 无因,没有体现因需施护。护士对患者的知情告知,没有 在护理记录单中体现,医护记录不吻合。
护理不良事件鱼骨图ppt
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不是的村民,哦,昨天晚上,玩了几盘就抽到了几盘村 民。但是可能因为我是学姐,同时因为我刚玩,然后呢, 加上,他们比较相信我的证词,所以昨天那款游戏,我 虽然是刚刚开始玩,但我并没有被冤死,同时,我还活
护 理 不 良 到了最后,虽然最后一盘的时候差点被人弄死,有,但
目 录 当时看那个综艺节目的时候,我有一点萌的感觉,怎么
都看不懂,但是在我们,玩的时候慢慢的就懂了。同时
也觉得挺好玩的,她比我是卧底,更有一些层次感和讲
述性。很开心我的朋C友O昨N天T晚E 上N ,T 跟S 我说这件事情,告
诉我,他们在玩这个游戏,也平时带我过去了,我也很
01 开我心 新能学在了,一这个么游愉戏快。的同氛时围也之是中加加固入感到情他的们一。个狼游护人戏杀。理是高不良事件及安全隐患概述
Bad nursing events and potential defects
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护理缺陷
概念: 是指在护理工作中,由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生,或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中,由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生,或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
是女巫之后救了我还是很感谢的,虽然他前一盘杀了我。 男人杀这款游戏,我是在一个综艺节目里面看过一些,
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容:
患者姓名:M 年龄岁性别:男性科室:内一科床号:38床病案号:205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型,17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时,未进行输血三查十对,直接将43床患者C(住院号为205195“B型”)的血液抽至38床B的试管内,并自行将标本送至检验科,19:00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符,即由检验科李莫电话通知内一科,19:05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期:2018 年 3 月19 日。
不良事件鱼骨图
未做操作 语言障碍 前评估 护患沟通不足 患者知识缺乏
责任心不强
管理因素
评估不到位
岗前培训 警示教育不够 法律意识浅薄 病房设备不足
低年资护士 护士长、组长
薄弱环节督导不到位
急于完成 手上工作
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
风险意识差
安全意识教育
床位 输液架
护理人力不足
护士消极 工作强度大 倦怠心理
患者多 护士少
未严格执行查对制度
三查八对 输液卡
未严格执行 身份识别制度
家属及陪护 腕带
输 液 错 误 原 因 分 析
操作流程不规 范
简化程序 慎独精神
其他因素
行为因素
鱼骨图(护理)最新版课件
无生物安全柜
工作忙 未用无菌纱布
方法 掰安瓿
物品
13
2022/1/11
要因分析—-鱼骨
图
病人
护士
新进人员缺少培训
病情危重
躁动
未评估病情
专业知识不足
工作经验不足
病
病人和家属不配合
与相关科室缺少沟通
应急能力欠缺
人 医
病人风险意识淡薄 患者身上管道多
重病人检查前未电话联系
未告知风险
风险意识淡薄
技
检
查
途
路途远
管理不规范
重点药物、高危物品 输入执行不规范
2022/1/11
管理
排班不合理
药品
查对不严格
要 因 分 析(因果图)
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足 生活习惯差异
外出
工作量大 没时间 请假,休息
,调班
人力资源
护士年资高低参 差不齐
依从性 差
请假外出 理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
无规范手术须知
价格方 面
电子版
易损坏 纸
新住院
宣教时间不 适宜
时
缺乏交 流反馈
间
指导少 灌输多
不方便 操作
2022/1/11
质 打印不 病人作它 及时 用
材料
身体 治 医嘱病 不适 疗 重
未
结
宣教
束
方式
事 不连 贯
方式方法
与使
病用
人 沟 通
专 业
不术
低健
的 原 因
康 宣 教 知
药物错误事件不良事件鱼骨图
环境因素
护士自身因 素
科室讨ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ汇总
制度培训不到 位
病房条件不足,病房座位 密集,导致出现核对错误
缺乏安全意识,麻痹大意
工作态度不认真,不够细 心
护士超负荷工作,人员 配置不到位
病房内呼叫铃位置密集, 患者按铃随意,容易混淆
液体未按床号摆放正确
未执行操作规程,三查八对不到位
未在输液 瓶上标注床号 未将液体及时摆放到摆液 框内
安全管理及教育要求不 到位
对患者的管理宣教不到位
治疗室内摆液框将两床设在 一个框内
带病上班,存在安全隐患
违反操作规程,未执行身 份识别制度
药物错误事件
警示教育不到位 管理监督力度不够
患者随意更换输液位置。 且未和护士沟通。 就诊人数多,病房拥挤,存 在多人使用一个呼叫器的情 况
患者未很好配合查对工作
护士盲目自信,未核对清 楚
执行医嘱不正确
管理因素
患者因素
护士自身因素
护理不良事件鱼骨图
不良事件(写出不良事件名称):术腔引流管非计划拔除 病区事件不到 位
护士责任心不 强,未引起重视
护士对陪护人 员宣教不足
料
未选用更加适合 的引流管型号
引流管固定不牢 固
陪护依从性 差,未重视托 管严重性
医生对管道固定 方法不妥
环
病区护士长:颜甜甜
年月日
病房陪护人员较 多,噪音大影响 休息
术腔引流 管非计划 拔除原因 分析
法
环
改进 措施
人
严格按照等级护 理巡视
加强宣教,每班
护士加强责任心
次进行
给予患者及家属讲
妥善固定导管防 解脱管的严重性,
止滑脱。
取得合作
机
料
术前做好评估
用胶带 y 处妥善 固定在右锁骨旁 处
保持病室环境安 静
法
□事件可预防 □事件不可预防 跟踪监控:□有改进 □无改进 效果评价:
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目 录 的泪珠冲破了眼睛的禁锢顺着脸庞滴落下来,我赶紧擦
干了眼泪,调整了状态,走进了寝室装成一副什么都不
知道的样子,可是天知道现在在她们面前笑得那么没心
没肺的人,心里到底C有O多N难T过E ,N 这T 种S 状态一直持续到了
高一的同学到来,因为其中有一个是因病而留级的女生,
01 她破和 了我,同和寝我室关。系可稍是好这的种那友个好女的生氛也围转又校没了多,久她就又护又来被到理打我不良事件及安全隐患概述
护理不良事件鱼骨图ppt模 板
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后来闯入她们世界的人。因为我自私,我不愿意把我喜 欢的东西分享给其他人,包括她。那既然我的不到她的 话,我还不如成就别人。于是,我越来越避讳她们,终 于有一天,她们放弃了等我,我很低落,当时没有任何
护 理 不 良 一个人在等我,但是这毕竟是我一手造就的,我只能隐
的身边,又企图进入我的世界,只不过她这次退出了。
她成功的抢走了
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART 我的好朋友,本使我已经对她没有好印象了。我开始避
讳她,疏远她,她发现我的意图,主动退出,那一刻,
01 我才感受到之前的孤独﹗万事万物,我们终归会一个人,
但是,在黑暗的时候,孤独却是不一样的感悟。孤独是 黑暗中的无助,那一次,我读懂了孤独以及你﹗高一状 物作文:落叶情丝750字当萧瑟的西风将天空洗涤得愈
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识,不信任医护人员, 加上家庭经济原因担心费用太高,拒绝治疗, 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识,不信任医护人员, 加上家庭经济原因担心费用太高,拒绝治疗, 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
PART
02
护理缺陷及护理事故
护理不良事件
YOULOG HERE
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全,抽药不彻底,造成瓶内剩 余药液浪费。
输入标题内容
未顾病人病情,擅自加快或放慢液体滴速;抗生素未按医嘱准时 给药,未认 真落实现配现用。
输入标题内容
病人漏服药物,没有严格执行药疗制度,发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉,不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
主要内容
5、护士语言行为
护士对病人解释不耐心,主动服务意识薄弱,损害病人的自尊,侵犯病人的权利,如导尿、 灌肠,术前备皮,护士操作未遮挡病人,做健康宣教不及时,注意事项未交待清楚。
6、物品、配备和放置
如地面过滑致跌到,床旁无护栏造成坠床, 热水瓶放置不当致烫伤,各种消毒液未及时 更换,消毒浓度不符合要求,病人多时,感 染性病人与非感染性病人同住一室。
3cm×3cm者。
(6)各种检查前准备未达要求,但尚未影响诊断。 (7)执行医嘱不及时,但未影响治疗。 (8)无菌技术操作不熟练,造成患者轻度感染。 (9)做药物过敏试验后,未及时观察结果,又重做者。 (10)手术病人应禁食而未禁食,术前未做准备、术
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术,新项目大量引进与开发,护理工作复杂程度高,技术要求高。特新护士护理 技不熟练,操作欠规范,护理经验不足,静脉穿刺成功率低,在救病人时,工作忙而无序, 延误病人治疗,对新设备不了解、使用不当。
4、护士责任心
病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足,护士宣教不到位。 护士单独值班时,工作辛苦,没有及时巡视病房,没有及时发现病人病情变化,缺乏慎独 精神。病人外出未做任何记录,大小便未问就随意记录,脉搏呼吸测量时间不足。
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
护理记录单 记录不及时,书写不规范、涂改、修改过多, 字迹不清楚,病情描述简单,不能反映专科特点,使用非 医学术语,记录缺乏连续性。患者发热,没有通知医师或 通知医师是否进行处理,是否恢复正常,有因无果或有果 无因,没有体现因需施护。护士对患者的知情告知,没有 在护理记录单中体现,医护记录不吻合。
护理缺陷
一般差错
(1)违反各项护理工作的操作规程,质量未达到标准 要求,增加病人痛苦,但尚未造成不良后果。
(2)各种护理记录不准确,未影响诊断治疗者。 (3)不认真执行查对制度,打错针、发错药,未发生
任何反应(一般性药物),无不良后果。 (4)标本留取不及时或留取方法不正确,但尚未影响
诊断治疗。 (5)监护失误、静脉注射外渗外漏,面积未达到
Bad nursing events and potential defects
YOU LOGO HERE
护理缺陷
概念: 是指在护理工作中,由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生,或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中,由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生,或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
加渺远,当青丝般的草儿被摇曳得株株枯黄,当田塍畦
间的孩子望着一群南飞的大雁,我才惊叹于秋的到来!
人啊,总在不
护理不良事件与隐患缺陷
Bad nursing events and potential defects
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护理不良事件
概念:
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常 不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输 液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、 意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程 问题以及其他与病人安全相关的,非正常的护理意外事件,均属 于护理不良事件。
忍不能爆发。那天中午,我没有吃饭,走在回寝室的路 上,我始终仰着头,但还可以看得着脚下的路,因为我
与 隐 患 知道,只要我一低头,眼泪就会不住的流下来,可还是
不称意,一颗晶莹
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人:某某某 汇报时间:XX年XX月