心跳呼吸骤停 护理查房

2015版心肺复苏指南10大更新要点：
9、所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语 言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用 目标温度管理（TTM），选定在32到36度之间， 并至少维持24小时。 10、一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼 救同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系 统或请求支援。
2015版心肺复苏指南10大更新要点：
8、患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死 （STEMI），而医院不能进行冠脉介入治疗 （PCI），应立即转移到PCI中心，而不应在最初 的医院先立即接受溶栓治疗。
源自文库
如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医 院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初 的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早 转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺 血需要血管造影时，才转诊。
2015版心肺复苏指南10大更新要点：
2、按压频率规定为100～120次/分。 原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/ 分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频 率（超过140次/分）过快，按压幅度则不足。 • 指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以 适当的速率（100至120次/分）和深度进行有效按 压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续 时间。新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中 的目标比例为至少60%。
2015版心肺复苏指南10大更新要点：
６、当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾 上腺素。 有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早 给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完 好存活率。 ７、新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者， 无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似 心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者， 也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管 造影。
心跳呼吸骤停 护理查房
病例选择的原因
1、患者心脏介入术后出现心跳呼吸停止，经心肺 复苏、气 管插管等抢救治疗，30分钟后恢复窦性心律，但神志未恢 复，呼吸机辅助呼吸，血压仍需升压药维持，三天后转至 ICU继续治疗。 2、本病例为专科少见、疑难、特殊危重病例，救治得到了 血透室、ICU及神经内科等的大力支持，希望各专科的护 理专家在了解病人病情、治疗护理情况的基础上、能对此 病人在我科的治疗护理过程中的护理质量、护理难点及改 进措施进行分析、指导、修正，以保证病人安全，改进、 提升护理质量。 3、心跳呼吸骤停在各专科都有可能出现，希望这次查房能 提高识别心跳骤的能力，实施快速有效的救治。
2015-10-22
03:35
左股静脉臵入一双腔中心静脉导管
04:00
予行床边连续静-静脉血液滤过治疗。
20:00 亚低温治疗已48小时，予复温治疗，停用冰帽。
2015-10-23
10:40
患者深昏迷，格拉斯哥评分4分，双侧瞳孔等大等 圆，直径2mm，对光反射迟钝；床边心电监护示 窦性心律；经口气管插管在位通畅，臵管深度距 门齿23cm。右侧股静脉臵管在位，无外露，去甲 肾上腺素组补液1.5ml/h微量泵静脉推注中；左侧 股静脉臵管在位，外露0.8cm ,胃管在位，臵入深 度42cm， 接转运呼吸机辅助呼吸，转ICU继续治 疗。
病例介绍
基本情况
床号：*** 性别：*** 住院号：*** 姓名：*** 年龄：73岁 入院时间：***
入院诊断：中医：胸痹心痛病（气虚血瘀） 西医：急性冠脉综合征 心功能Ⅱ级 高血压2级（极高危）
入院前简要病史
患者入院前4天起出现胸闷，位于心前区，呈压榨 感，多于活动时明显，休息后减轻，持续数分钟 可逐渐缓解，无胸痛，无腰背四肢放射痛，无呕 吐，无烧心反酸，无气喘气急，夜间可以平卧， 无呼吸困难，曾至当地医院就诊，予麝香保心丸 口服，胸闷不适2天未作。入院当天05:30患者又感 胸闷，位于心前区，呈压榨感，含服麝香保心丸 后，持续约半小时方可缓解，患者未予进一步诊 治，09:00至菜场买菜后胸闷不适再发，性质较前 加重，症状持续不缓解，由家人送至我院就诊， 为作进一步诊治而收入病房。
2015-10-21
10:00 患者血糖控制不佳，予胰岛素泵持续皮下注射，抗感染治疗。 11:15 予深静脉臵管，去甲肾上腺静脉微泵推注。 21:30 钾 6.69mmol/L、二氧化碳 9.7mmol/L、铁 41.66umol/L、钙 1.80mmol/L，予呋塞米针、葡萄糖酸钙针静推，碳酸氢钠针静 滴，动态监测电解质。
4、无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员 都应提供胸外按压和通气。 旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员 都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。 5、关于先除颤，还是先胸外按压的问题，新指南建 议，当可以立即取得体外自动除颤器（AED）时， 应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应 立即开始心肺复苏，并同时让人获取AED，视情 况尽快尝试进行除颤。
入院后病情处理
入院刻下：胸闷，多于活动时明显，食欲可，二便调，夜寐 安。舌暗，苔薄白，脉弦。 既往史：高血压、甲状腺亢进病史。 入院评分：Barthel评分：65分，Morse评分：35分。 辅助检查：心梗三联(10-18 21:00）:肌钙蛋白I:1.9、肌酸激酶同 工酶MB:262ng/mL、肌红蛋白:469ng/mL；心梗三 联(10-19 05:38): 肌钙蛋白I:3.1、肌酸激酶同工酶 MB:297ng/mL、肌红蛋白:172ng/mL，呈动态改 变，心电图V1-V3 ST段压低1mm，2mm。3mm， V7-V9ST段分别抬高1mm、1mm、1mm） 治疗：一级护理，病重，低盐低脂饮食，硝酸甘油静脉滴注， 依诺肝素皮下注射，阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、瑞舒伐 他汀钙片、依折麦布片、氨氯地平片口服、控制血压治疗。
2015版心肺复苏指南10大更新要点：
1、首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压 深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。 旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南 认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能 会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压 不是过深，而是过浅。 • 儿童（包括婴儿［小于一岁］至青春期开始的儿 童），按压深度胸部前后径的三分之一，大约相 当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采 用成人的按压深度，即5～6厘米。
难点讨论
1、气道管理
患者人工气道建立后，我们加强了气道管理，患者的痰液黏度为Ⅱ度 ， 气道湿化较满意。因现在的气管导管都带有声门下吸引装臵，但此患 者通过负压吸不出气囊上方的分泌物，检查管道无受压、反折，调整 患者体位及气管套管位臵后仍难吸出，如何处理？
2、复温治疗
该患者亚低温治疗48小时后医生要求复温治疗，目标是以每小时体温 上升0.2 ℃的速度缓慢复温， 防止出现反弹性高温加重脑损害。但在 实际复温过程中，病人的体温并没有如目标那样匀速缓慢复温。因为 亚低温治疗仪的设臵没有如此精确，关闭亚低温治疗后患者体温半小 数内上升1.8 ℃ ，只能依靠亚低温治疗仪测得的实际体温反复来调节 亚低温治疗仪的体温设臵。体表降温可控性差，如何操作更为有效？
2015版心肺复苏指南10大更新要点：
3、为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按 压间隙，双手应离开患者胸壁。 原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完 全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果 在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会 妨碍患者的胸壁回弹。
2015版心肺复苏指南10大更新要点：
入院时的心电图
2015-10-20
10:30 : 患者在DSA室在局麻下行冠脉造影+PTCA+支架植入术 ，于 11:40返回病室，迁至CCU11A30床，患者无胸闷胸痛，查右侧桡 动脉穿刺处加压包扎中，敷料有少量陈旧渗血，桡动脉搏动可 触及，末梢血运尚可，心电监护示窦性心律. 评分： Barthel指数评分为55分，为中度依赖。
治疗：予依诺肝素皮下注射抗凝，阿司匹林肠溶片、替格瑞诺片、 瑞舒伐他汀钙片、依折麦布片、氨氯地平片口服、硝酸甘油扩 冠，盐酸替罗非班静滴。 辅助检查： 心电图：窦性心律，ST-T改变，较前无明显动态改变。
2015-10-20
13:00 出现一过性冷汗、胸闷、恶心症状。 16:30 出现烦躁，血压下降，复查心电图无明显ST-T改变，查心脏 彩超（两次）提示室壁节段性运动减弱、少量心包积液，胸 片提示胸腔积液。经补液扩容及升压药维持血压。 19:00 患者突然出现深大呼吸，随即呼吸停止，心率亦逐渐停止，立 即予心肺复苏、气管插管等抢救治疗，30分钟后心率恢复，继 续予升压治疗，经呼吸机辅助通气，并予亚低温、脱水降颅压 等治疗。
护理大病历
护理体会
1、心跳呼吸骤停最大的特点是情况紧急，抢救就是一场与时间的赛跑， 及时、准确实行高质量的CPR流程是抢救是否成功的关键。 2、心跳呼吸骤停病人复苏药物给药通路的建立。经循证，在心脏骤停时 即使胸外心脏按压， 流至下肢的动脉血量不多， 静脉回流量也较少， 下肢静脉给药多数无效。中心静脉给药循环至心脏时间为100 s[，但放 臵中心静脉导管往往需要时间，还可能会打断胸外按压。上肢近心端 静脉给药循环至心脏时间118 s，因此抢救心跳呼吸骤停病人时，应快 速建立双静脉通路，首选上肢肘部大静脉，其次为颈外静脉。静脉推 注药物采用“弹丸式”给药，即给药后快速推入晶体液10~20 ml，加 速药物循环。 3、需要高效的团队协作。科室要定期组织的医护配合、定位协作抢救心 跳呼吸骤停患者的培训与演练，明确抢救过程中各自的分工， 增进了合作默契。