医院等级评审申请书

附件**省医院等级评审申请书医院名称医院性质医院类别执业许可证号医院地址邮政编码医院原等级级等申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话**省卫生厅制A 基本情况A1 床位与建筑A11编制总床位数张,实际开放张A12建筑设施A121医院占地面积(M2)A122医院建筑总面积(M2)A1221业务用房建筑总面积(M2)A12211门诊建筑面积(M2)A12212住院建筑面积(M2)A1222辅助用房建筑面积(M2)A1223生活用房建筑面积(M2)A123每床建筑面积(M2)A124病房每床净使用面积(M2)A2 任务A21医疗任务(申请评审前1年)A211服务范围A2111医院所在县(市、区)人口数(人)A2112医院医疗服务覆盖人口数(人)A2113挂钩县级医院数(所)A2114挂钩社区卫生服务机构(乡镇卫生院)数(所) A212病人来源A2121住院病人主要来源A21211期内出院总人数人A212111来自医院所在区(县)出院病人数人占出院总人数的%A212112来自医院所在区(县)外出院病人数人占出院总人数的%A213就诊病人疾病构成A2131急诊病人前十位疾病构成(顺位)A21311(疾病名称)占急诊总人数的%A21312(疾病名称)占急诊总人数的%A21313(疾病名称)占急诊总人数的%A21314(疾病名称)占急诊总人数的%A21315(疾病名称)占急诊总人数的%A21316(疾病名称)占急诊总人数的%A21317(疾病名称)占急诊总人数的%A21318(疾病名称)占急诊总人数的%A21319(疾病名称)占急诊总人数的%A213110(疾病名称)占急诊总人数的%A2132住院病人前十位疾病构成(顺位)A21321(疾病名称)占出院总人数的%A21322(疾病名称)占出院总人数的%A21323(疾病名称)占出院总人数的%A21324(疾病名称)占出院总人数的%A21325(疾病名称)占出院总人数的%A21326(疾病名称)占出院总人数的%A21327(疾病名称)占出院总人数的%A21328(疾病名称)占出院总人数的%A21329(疾病名称)占出院总人数的%A213210(疾病名称)占出院总人数的%A2133住院病人前五位死亡原因构成(顺位) A21331(死亡原因)占死亡总人数的%A21332(死亡原因)占死亡总人数的%A21333(死亡原因)占死亡总人数的%A21334(死亡原因)占死亡总人数的%A21335(死亡原因)占死亡总人数的%A22教学任务(申请评审前1年)A221研究生人数人A2211博士生人数人A2212硕士生人数人A222进修人数人A2221副主任医师、主任医师进修人数人A2222主治医师进修人数人A2223住院医师进修人数人A2224各级技师进修人数人A2225各级护师进修人数人A2226其他职称进修人数人A223临床实习人数人A2231本科生临床实习人数人A2232大专生临床实习人数人A2233中专生临床实习人数人A3 医院领导A31院级领导班子人数正、副院长人,书记、副书记人A32院长姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事管理工作年限年A33其他院级领导按以下要求另附名单姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事管理工作年限年A4 组织机构及科室设置A41 职能机构机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人A42临床科室A421内科有□无□床位数张占总床位数%A4211心血管内科有□无□床位数张A4212呼吸内科有□无□床位数张A4213内分泌科有□无□床位数张A4214消化内科有□无□床位数张A4215神经内科有□无□床位数张A4216血液内科有□无□床位数张A4217肾内科有□无□床位数张A422外科有□无□床位数张占总床位数% A4221普外科有□无□床位数张A4222心外科有□无□床位数张A4223胸外科有□无□床位数张A4224神经外科有□无□床位数张A4225肿瘤外科有□无□床位数张A4226骨科有□无□床位数张A4227泌尿外科有□无□床位数张A4228烧伤外科有□无□床位数张A4229小儿外科有□无□床位数张A42210整形外科有□无□床位数张A423妇产科有□无□床位数张占总床位数% A4231妇科有□无□床位数张A4232产科有□无□床位数张A4233计划生育科有□无□床位数张A424儿科有□无□床位数张A425重症医学科有□无□床位数张A426急诊科有□无□观察床位数张A427感染性疾病科有□无□床位数张A428眼科有□无□床位数张A429耳鼻咽喉科有□无□床位数张A4210口腔科有□无□床位数张A4211皮肤科有□无□床位数张A4212中医科有□无□床位数张A4213康复科有□无□床位数张A4214麻醉科有□无□A4215临床营养科有□无□A43医技科室A431检验科有□无□A4311体液、血液有□无□A4312化学有□无□A4313血清有□无□A4314微生物有□无□A4315免疫、血清有□无□A4316细胞、遗传有□无□A432输血科有□无□A433病理科有□无□A434医学影像放射科A4341X线诊断有□无□A4342CT诊断有□无□A4343超声波检查室有□无□A4344磁共振诊断有□无□A4345核医学有□无□A4346介入放射有□无□A4347放射治疗有□无□A4348心电诊断有□无□A435药剂科有□无□A4351西药房有□无□A4352中药房有□无□A4353制剂室有□无□A436手术室有□无□手术床张A437内窥镜检查室(胃镜、肠镜、纤支镜)有□无□A44中心消毒供应室有□无□A45预防保健科有□无□A46健康体检科有□无□A47其他科室(请填写具体名称)。

A48科研所(室)、中心、实验室(请填写具体名称) 。

A49院级重点专科(请填写具体名称)。

A5 人员编配A51医院编制数人A52现有职工总人数(含非编人员数)人A521卫生技术人员总人数人,占职工总数的 %A522行政、工勤人员总人数人,占职工总数的 % A53床位与卫生技术人员之比 1 :A54床位与医师之比 1 :A55床位与护士之比 1 :A56医生总数人A561主任医师人A562副主任医师人A563主治医师人A564住院医师人A565副主任以上医师、主治医师、住院医师之比 : : A57护士总数人A571主任护师人A572副主任护师人A573主管护师人A574护师(士)人A575副主任以上护师、主管护师、护师(士)之比 : : A58技师总数人A581主任技师人A582副主任技师人A583主管技师人A584技师(士)人A59检验师总数人A591主任检验师人A592副主任检验师人A593主管检验师人A594检验师(士)人A510药师总数人A5101主任药师人A5102副主任药师人A5103主管药师人A5104药师(士)人A511工程技术人员人A5111高级工程师人A5112助理工程师以上人A512营养师数人A5121营养师数人A5122营养护士人数人A513预防保健科人数人A514教学编制人是否包括在本表A51医院编制数之中是□否□A515科研编制人是否包括在本表A51医院编制数之中是□否□A515研究生导师人数人A5151博士生导师人数人A5152硕士生导师人数人A516 非编人员数人A5161聘用人员数人A51611医生人A51612护士人A51613其他卫生技术人员人A51614行政、工勤人员人A517临时人员数人A518主要科室高级卫生技术人员配备情况A5181内科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人A5182外科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人A5183妇产科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人A5184儿科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人A5185急诊科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人A5186重症医学科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人A5187耳鼻喉科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人A5188眼科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人A5189口腔科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护士人A51810中医科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人A51811病理科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护士人A51812检验科主任检验师人副主任检验师人高级技师人主任护师人副主任护士人A51813药剂科主任药师人副主任药师人高级技师人A51814麻醉科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人A51815放射科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护士人A51816核医学科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护士人A51817超声科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护士人A51818感染性疾病科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人A51819皮肤科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人A51820康复科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护士人A51821输血科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护士人A6 医疗设备A61主要大型医疗设备:A611 甲类A6111 PET 台A6112 PETCT 台A6113 γ刀台A6114 MM50 台A6115 质子治疗系统台A612 乙类A6121 CT 台A6122 MRI 台A6123 DSA 台A6124 SPECT 台A6125 LA 台A613 其他单价在500万以上的医用设备(请填写具体名称) A7 经济情况(申请评审前1年)A71年总收入万元(申请评审前1年)A711业务收入万元A7111医疗收入万元A7112药品收入万元,占总收入 %A7113住院收入万元A71131医疗收入万元A71132药品收入万元A71133平均每床日费用元/床日A7114门(急)诊收入万元A71141门(急)诊医疗收入万元A71142门(急)诊药品收入万元A71143平均每门(急)诊人次费用元/人次A712上级补助收入万元A713财政补助收入万元A7131经常性拨款万元A7132专项拨款万元A713其它收入万元A72年总支出万元A721工资支出万元A722医疗支出万元A722药品支出万元A723医疗设备购置费万元A724基建、房屋修善费万元A725其他支出万元A73固定资产总额万元A731房屋建筑万元A732医疗设备万元A733其他万元B 主要统计资料B1 工作绩效(申请评审前1年)B11 出院病人平均住院日天;B12 医院感染漏报率 %;B13 病床使用率 %;(床位基数为实际开放数)B14 病床周转次数≥ 次/年;B15 年出院患者中外埠(医院所在地市以外)患者比例 %; B16 入出院诊断合格率 %;B17 手术前后诊断合格率 %;B18 临床主要诊断、病理诊断符合率 %;B19 治愈好转率 %;B110清洁手术切口甲级愈合率 %;B111清洁手术切口感染率 %;B112医院感染现患率 %;B113麻醉死亡率 %;B114危重患者护理合格率 %;B115普通门诊具有副主任医师以上技术职称的本院医师比例 %; B116择期手术患者术前平均住院日天;B117药品收入占总收入比例 %;B118CT检查阳性率 %;B119 MRI检查阳性率 %;B120大型X光机检查阳性率 %;B121法定报告传染病报告率 %;B2 科研课题:(统计三年)B21科研课题B211国家级项目项B212省部级重点项B213厅、市级项目项B22科研成果:B221国家级项B222省、部级一等奖项B223省、部级二等奖项B224厅、市级一等奖项B225省、部级三等奖项B226厅、市级三等奖以上项B3 学术论文B31发表学术论文篇B311SCI源期刊篇B4 医院满意度B41患者对医院服务的满意度% B42患者对院务公开的满意度% B43职工对医院领导班子满意度% B44职工对院务公开的满意度% 申请医院声明我院按照《**省医疗机构评审办法(试行)》和相应的评分标准,经过认真准备与自我评估,,无一票否决项目,目前条件已成熟,申请于年月接受医院等级评审。