女性肺动脉高压的诊治进展(完整版)
肺动脉高压诊治进展：从指南到实践(2020完整版)
肺动脉高压诊治进展：从指南到实践（2020完整版）1995年治疗肺动脉高压第一个靶向药物上市以来，三大途径实际种药物陆续批准应用，肺动脉高压治疗从传统治疗时代进入了靶向药物的治疗时代。
PAH患者的生存率明显提高，患者的生活质量的到大大改善。
但总体预后依然需要进一步提高和改善。
下面我们一起从肺动脉高压定义、诊断、风险评估以及治疗几个方面，从指南到实践，回顾肺动脉高压诊治进展。
1.肺动脉高压定义的更新：肺动脉高压是一种以肺动脉压力升高为表现形式的血流动力学状态。
自1973年召开的第一届世界肺动脉高压大会以来，肺动脉高压血流动力学标准一直被定义为：在海平面，平卧静息状态下，经右心导管测量肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25mmHg。
然而，在正常成人静息状态下，mPAP正常值为14±3.3mmHg，即使考虑年龄、性别、种族等因素，mPAP正常也不超过20mmHg。
可见，在肺动脉高压定义诊断的标准和正常肺动脉压力中间有个一空间值GAP，相当于存在一个灰色地带。
近年来随着国内外专家对肺动脉高压的认识，这个GAP也得到了重视和研究，发现mPAP超过20mmHg即使不足25mmHg者同样是一种肺动脉压力增高的异常状态，当肺动脉20mmHg ≤mPAP≤25mmHg者与肺动脉压力正常者比较，疾病进展及死亡的风险显著增加。
因此认为，20mmHg≤mPAP≤25mmHg提示是肺血管病变的早期阶段，从而在2018年第六届肺动脉高压大会上，专家们提出是否需要将肺动脉高压血流动力学定义修订为mPAP > 20mmHg。
尽管如上所述，在不同的情况下，mPAP>20mmHg与增加死亡风险相关，但是mPAP从25mmHg降低至20mmHg是否就能改善生存率是尚未被证实。
何况肺动脉高压只是一种血流动力学状态，单纯以压力定义肺动脉高压不能反映疾病的本质。
此外，从血流动力学上，肺动脉高压可分为毛细血管前肺动脉高压与毛细血管后肺动脉高压，前者是指存在毛细血管前的肺动脉病变，并由此产生肺动脉高压，后者则主要是指左心疾病患者肺静脉压力增高引起肺动脉压力被动性地增高，这部分患者早期并不存在毛细血管前的肺动脉病变。
肺动脉高压的诊断治疗进展与热点分析
肺动脉高压会议的分类：
2.1 动脉型肺动脉高压（Pulmonary arterial hypertension，PAH） 2.1.1 特发性肺动脉高压（IPAH） 2.1.2 遗传性肺动脉高压(FPAH) （1）BMPR2；（2） ALK1,endoglin(伴或不伴遗传性出血性毛细血管扩张症)；（3） 不明基因。 2.1.3 药物和毒物相关的肺动脉高压 2.1.4 疾病相关性肺动脉高压(APAH)；（1）结缔组织疾病； （2）HIV 感染；（3）门脉高压；（4）先天性心脏病；（5） 血吸虫病；（6）慢性溶血性贫血。 2.1.5 新生儿持续性肺动脉高压肺静脉闭塞性疾病（PVOD）和 /或肺毛细血管瘤病(PCH)。 2.2 左心疾病相关性肺动脉高压 （1）收缩功能不全；（2）舒张功能不全；（3）心瓣膜病。
肺动脉高压的诊断：
最好由肺血管专业医师作出诊断,但目前绝大多数 医院尚没有该专业。首先根据病史、症状和体征、危 险因素、X 线胸片、心电图等筛查PH 高危或可疑患 者，再通过超声心动图检查初步诊断是否存在PH， 经右心导管检查明确诊断；同时行肺功能测定、CT、 MRI、血清学检查，进一步明确PH 的类型和病因。 3.1 临床表现动脉型肺动脉高压（PAH）缺乏特异性 的临床表现，可出现呼吸困难、乏力、胸痛、昏厥、 咯血、水肿和腹胀等症状。呼吸困难往往标志PAH 患 者出现右心功能不全，而当发生晕厥时，则往往标志 患者心输出量已经明显下降。常见体征是肺动脉听诊 区P2 亢进，三尖瓣区反流性杂音，右心室抬举及出 现第三心音，右室第四心音奔马律，晚期右心功能不 全时出现颈静脉
4.3 前列素类
（1）依前列醇（合成前列环素）：研究显示前列 环素缺乏是PAH 发展病机制中的重要环节之一。依 前列醇是一个在欧洲上市的前列环素类药物其半衰 期短，持续静脉输入依前列醇能改善重度IPAH 患 者的临床症状和血流动力学状态，提高生存率。 （2）伊洛前列素：是化学合成的稳定的前列环素 类似物，可口服、静脉注射和吸入。吸入用伊洛前 列素（万他维）已在我国上市。对于大部分肺动脉 高压患者有效，建议每天吸入治疗次数为6～9 次， 每次吸入的剂量应该因人而异长期应用该药，可降 低肺动脉压力和肺血管阻力，提高运动耐量，改善 生活质量。
肺动脉高压的治疗进展
Haemodynamic effects of placebo and bosentan at week 12（351研究）
6分钟步行距离改善
351研究 BREATHE-1研究
BREATHE-1:到达临床恶化的时间
临床恶化定义为死亡、肺移植、因肺动脉压升高住 院或终止研究、需要epoprostenol治疗
肺动脉高压的治疗进展
赵成
Pulmonary Hypertension
Post-Capillary PH
PCWP>15 mmHg
PAH Respiratory Diseases PE
Atrial Myxoma
MV Disease
VC
RA
RV
PA PC
PV
LA
LV
LVEDP
Ao Systemic HTN AoV Disease
磷酸二酯酶抑制剂
• 减少了NO途径中CGMP的降解 • CGMP作为第二信使介导血管平滑 肌的扩张和抗增殖作用
Sildenafil Citrate Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension
• Random，double-blind, placebocontrolled study • 278名患者（IPAH，CTD相关PAH） • 分组：安慰剂/20mg/40mg/80mg • 主要指标：6MWT，血流动力学参 数，WHO功能分级，临床恶化事 件
• MPAP、CI、PVR等血流动 力学参数均有明显改善 • 改善严重PAP患者存活率
NEJM，1996;334:296-302.
Flolan副作用
药物相关
•面部潮红
•下颌痛 •头痛 •胃肠道疼痛 •皮疹
肺动脉高压的治疗进展
肺动脉高压的治疗进展肺动脉高压（PAH）是一种常见的心脏疾病，其特点是肺动脉压力超过25mmHg。
尽管PAH的发病率不高，但其死亡率却很高，对患者的心血管系统和生命健康产生了重大的影响。
许多治疗方法都已被采纳并用于PAH的治疗，但对于该疾病的治疗有许多挑战，因为它在不同患者中的表现有所不同，此外也有一些疗法虽然可以减缓病情，但疗效并不显著，这也为PAH的治疗和控制带来了一定的困难。
本篇文章将对PAH的治疗进展进行综述，包括常规治疗、新药物的使用以及其他可行的干预措施。
常规治疗常规治疗是一种旨在控制病情的综合性治疗方法，该方法的重点是控制病人的生活方式以及病情恶化的预防措施。
一些常规治疗方案包括：1. 氧疗氧疗是PAH患者的常规治疗方案之一，其目的是提高血液中的氧气含量来改善身体的氧合情况。
这种治疗可以帮助患者呼吸更轻松，减少疲劳。
2. 药物治疗药物治疗对于PAH患者尤为重要。
常用药物包括：(1) 血管扩张剂血管扩张剂能够扩张肺血管，降低血压，帮助患者呼吸更顺畅，亦能够预防肺动脉高压的发生。
(2) 柠檬酸环丙沙星柠檬酸环丙沙星是一种钙通道阻滞剂，其能够扩张肺动脉，提高患者的运动能力、生活质量和生活期，使患者得以更长久地维持正常的生活。
3. 支持性疗法支持性疗法是指对于PAH患者进行心理辅导和其他康复方案，以帮助患者在日常生活中减少痛苦和不适，并以此来提高患者的生活质量。
新药物的使用随着科技的发展，PAH方案的治疗方式已经出现了一些新的药物选择。
这些新药物能够较为有效地控制病情，减轻患者的痛苦。
1. 特耐普利特耐普利是一种靶向双重途径的药物，其既能够扩张肺动脉系统性循环，又能够通过抑制内皮素A及其7型受体来缓解PAH的症状和病情。
在一些临床试验中，特耐普利已经被证明是一种有效的药物。
2. 利多卡因利多卡因是一种分类不明的药物，其作用方式是通过降低细胞膜紧密连接来扩张肺动脉，从而改善心肺功能。
利多卡因已被证明能够在PAH的治疗中产生一定的疗效。
肺动脉高压症的诊断与药物治疗进展
肺动脉高压症的诊断与药物治疗进展肺动脉高压症（Pulmonary Arterial Hypertension, PAH）是一种罕见且严重的心血管疾病，其特征为肺动脉压力持续升高。
该疾病常伴有肺血管收缩、增生和重构，同时导致右心室负荷过重，最终可能导致心功能障碍和死亡。
诊断和治疗PAH的方法不断进展，在过去几十年中取得了显著的进展。
本文将介绍肺动脉高压症的诊断标准以及目前可供选择的药物治疗措施。
一、肺动脉高压症的诊断1. 临床表现肺动脉高压症早期可能无特异性症状，例如咳嗽、呼吸困难、胸闷等。
随着疾病发展，患者活动时逐渐出现乏力、晕厥甚至黑out等明显体征。
此外，肺动脉高压还可引起心源性胸水和黄酮样变色等其他征象。
2. 体格检查通过仔细的听诊和触诊，医生可以发现一些体征，如心前区霍布斯音、肺动脉瓣区喷射性杂音等。
这些体征提示可能存在右室肥厚和肺动脉瓣关闭不全。
3. 心电图（ECG)心电图对于评估患者有无右心室肥厚或心室收缩功能异常非常有用。
右心室肥厚的表现包括增大的R波振幅、ST段改变和T波倒置等。
二、药物治疗进展1. 血管扩张剂血管扩张剂是PAH治疗的基石。
最早使用的是长效前列环素类药物，具有通过抑制内皮素-1（ET-1）合成和释放来降低血管阻力的作用。
目前，第二代前列环素类药物如布地奈德已上市，其与第一代相比具有更强的选择性和更好的耐受性。
此外，PDE5抑制剂如西地那非也被广泛应用于PAH治疗中。
该类药物通过抑制cGMP特异性磷酸二酸酶5（PDE5）来增强一氧化氮（NO）介导的血管舒张作用，从而减轻肺动脉平滑肌细胞的收缩。
2. 内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂（Endothelin receptor antagonist, ERA）也广泛应用于PAH治疗。
该类药物通过阻断ET-1与ETA或ETB受体的结合来达到治疗效果。
ETA受体在肺血管上高度表达，因此特异性作用于该受体可有效降低肺血管阻力。
阿替地利是最早上市的ERA药物，它通过选择性地竞争ET-1与ETA受体结合而发挥治疗作用。
肺动脉高压的诊断治疗进展
Ⅱa
C
口服抗凝剂
（50％-80％）
Ⅱa
C
吸入万他维（Iloprost）
依洛前列醇是一种化学性质稳定的前列环素类似物，可以通过静 脉注射、口服和雾化吸入给药。理论上，雾化吸入具有一定的优 势，可以选择性地作用于肺循环。事实上，由于泡内肺动脉被肺 泡单位紧密包绕，因此经吸入沉积在肺泡的依洛前列醇可以直接 作用于肺泡壁上的小动脉，产生舒张作用。为确保药物能沉积在 肺泡产生作用，应使雾化颗粒直径足够小（3～5m）。
肺动脉高压概念
肺动脉高压是指以肺血管阻力进行性增高，并 导致右心室衰竭及死亡为特征的一组疾病。主 要包括特发性肺动脉高压，和其它疾病相关性 肺动脉高压，如结缔组织疾病、先天性体－肺 循环分流、门静脉高压、人类获得性免疫缺陷 病毒感染等。
肺动脉高压的判定标准：静息 mPAP>25mmHg,或运动时 mPAP>30mmHg,并且 PCWP≤15mmHg,PVR>3 Wood单位）。
随机临床试验表明，长期口服波生坦可使PAH 患者的运动耐量、功能分级、血流动力学参数、 心脏超声多普勒指标以及病情出现恶化的时间
得到明显改善。 ——阿魏酸
波生坦（bosentan）
有非随机对照试验表明，波生坦对儿童PAH患者也有良好的 疗效。波生坦的疗效与剂量间的量效关系不明显，但其肝功 能损害程度却与剂量成正比。故宜使用较小的治疗剂量。推 荐靶目标剂量为125mg bid。
PPH 组 91% [81;99] 74% [60;88]
63%5 70%1; 72.4%2 89%3; 87%4 55%3; 45%4
SPH 组 78%
52% [31;72]
1 Sitbon, J Am Coll Cardiol 2002 2 McLaughlin Circulation 2002 3 McLaughlin Eur Respir J 2005 4 Provoncher Eur Heart J 2006 5 expected survival in AIR2 according to d‘Alonzo, Ann Int. Med 1991
肺动脉高压病例分析及诊治临床实践
Hale Waihona Puke 既往史高血压、糖尿病、高脂 血症
体征
口唇发绀、颈静脉怒张 、双肺底可闻及湿啰音
检查
心电图示窦性心律、左 心室肥厚；心脏超声示 肺动脉高压（PAH）、
左心室肥厚
初步诊断与评估
初步诊断
肺动脉高压（PAH）
评估
根据患者症状、体征及辅助检查，评估病情严重程度，制定相应的治疗方案
病例二
患者情况：老年男性，长期吸烟史， 咳嗽、咳痰症状多年，活动后气促。
检查诊断：胸部X线片显示肺纹理增 粗，心脏超声显示肺动脉高压，右心 室肥厚。
讨论：该患者为老年男性，长期吸烟 史，是肺动脉高压的危险因素之一。 咳嗽、咳痰症状多年，活动后气促是 肺动脉高压的常见症状。胸部X线片 显示肺纹理增粗，提示慢性阻塞性肺 疾病。心脏超声显示肺动脉高压、右 心室肥厚，符合肺动脉高压的特征。 该患者应积极戒烟，控制慢性阻塞性 肺疾病，同时针对肺动脉高压进行治 疗。
生活方式调整
鼓励患者进行适量运动，避免过 度劳累，保持良好的生活习惯。
心理支持
给予患者心理疏导和支持，减轻 其心理压力。
药物治疗方案及效果评估
01
02
03
04
前列环素类药物
如伊洛前列素等，可扩张肺血 管，降低肺动脉高压。
内皮素受体拮抗剂
如波生坦等，可抑制内皮素的 作用，降低肺动脉高压。
磷酸二酯酶抑制剂
长期肺动脉高压导致右心负荷增加 ，出现右心肥厚和衰竭，最终导致 死亡。
03
诊断方法与技术应用
临床评估与诊断标准
01
02
03
症状评估
评估患者是否有呼吸困难 、疲劳、胸痛等症状，以 及症状的严重程度。
第11讲 肺动脉高压诊断和治疗进展
准 ， 利 于临 床 和 实践 的统 一 。Ｐ ｌ ｏ ａ ｙ ｅ ｅｓ ｎＰ ） Ｐ ｌｏ ａｙ ｒ ｒ ｌ ） ｅ ｅｓ ｎＰ Ｈ 的 定 义 和 范 畴是 不 同 的 ， 以 ｕｍ ｎｒ ｈｐ ｎ ｎｉ （Ｈ 和 ｕｍ ｎ ｒ ａｔ ａ ｈｒ ｒ ｎｉ （Ａ ） ｙ ０ ｅ ｐｔ ｏ ｉ 目前
３ 单 选 题 （ ）骨 质 疏松 症 ” １” 的发 病特 点 正 确 的 是 （ ）
Ａ渐进性 Ｂ男性 ｝女性 多 ｃ以上都 不对 匕
（ ） 质 疏松 的临 床 表 现 （ ２骨 ）
Ａ体力上升 Ｂ骨痛 ｃ 身高无改变
（ ） 质 疏松 最 大 危 害 为骨 折 。 发 病 率 最 高 为 （ ３骨 依 ） ） 。 倍
松 患 者 没有 得 到 正确 的诊 断 与 治疗 。 骨强 度的 降 低 是 导致 骨 质 疏 松病 人 出现 骨折 主要 因 素 降 钙 索提 高 骨 质 量 。 钙 索持 续 降低 降
椎 体 骨折 发 生 危 险 性 。降 钙 素 的安 全 性 。降 钙 素治 疗 绝 经后 骨 质 疏 松 症 ：
Ａ桡 骨远端骨折 Ｂ椎体骨折 ｃ髋部骨折
（） 密 度测 定 从 安 全性 而 言 ． 接 受 ｘ线 为 胸 片 的 （ ４骨 其
Ａ１ ０倍 Ｂ １ １ Ｃ ／ ０ ／０ １ １０
（ ） 治 骨质 疏 松 一 线 药物 为 （ ５防
）
Ａ鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物 Ｂ阿仑膦酸钠 Ｃ选择性雌激素受体调节剂 （ ￣ ＭＳ ＳＲ ）
活性 、 降低 骨 转 换 。 大样 本 的 随 机双 盲 对 照 临 床试 验 研 究 证据 表 明 阿 仑 膦酸 钠 明 显 提 高腰 椎 和 髋 部 骨 密度 ， 显著 降 低 椎体 及 髋 部 等部 位 骨 折发 生 的危 险 。 ３ 选 择性 雌 激 素 受体 调 节 剂 （Ｅ Ｍ ） 有 效 抑 制 破 骨 细胞 活 性 。 （） Ｓ Ｒ ｓ。 降低 骨 转 换至 妇 女 绝 经前 水 平 。 能
结缔组织病相关的肺动脉高压诊治进展
2003
2004
北京协和医院风湿免疫科住院患者中CTD-PAH例数统计
CTD肺动脉高压的发病率
PAH在CTD中患病率更高
2.6% (日本，Yoshida S，2001，3500例CTDs) 8% (USA，NIH，1987，236例不明原因的PHs) 3.7% (中国，PUMCH，2006，2189例CTDs)
肺循环高压早期起主要作用，主要与血管平滑肌细胞K 通道表达或功能异常及内皮功能异常有关
肺血管重塑
累及血管壁各层，内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞 等过度分化增生
炎症反应
炎症细胞在PAH病变部位广泛存在，并伴促炎症介质明 显升高
血栓形成
凝血状态异常，在弹性动脉和微循环血管中形成血栓
PAH的发病机制
结缔组织病相关的
肺动脉高压诊治进展
2010
肺动脉高压
定义
肺动脉高压 (pulmonary hypertension，PAH) 指多 种病因引起肺血管床受累，使肺循环阻力进行性增加， 导致右心衰竭病理生理综合征
诊断标准
海平面状态下 • 静息时肺动脉收缩压 (PSAP) ≥30mmHg 和／或肺动脉平均压 (mPAP) ≥25mmHg • 运动时 mPAP＞30mmHg
(2003年第3次WHO PH工作组会议，威尼斯)
1. 肺动脉高压
3. 与肺疾病或缺氧相关的肺动脉高压
• 特发性肺动脉高压
• COPD
• 家族性肺动脉高压 • 相关因素所致
– 结缔组织病 – HIV感染 – 门静脉高压 – 食欲抑制剂 – 先天性心脏病 • PPHN
• 肺间质疾病 • 睡眠呼吸障碍 • 肺泡-毛细血管发育不良
肺动脉高压的诊断与药物治疗新进展
肺动脉高压的诊断与药物治疗新进展肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一种罕见但是严重的肺血管疾病。
它的特点是肺动脉内压力升高，造成肺循环阻力增加，最终导致心脏负荷过大、心功能不全。
近年来，科研人员在PAH的诊断和治疗方面取得了一系列新进展。
本文将介绍最新的诊断方法和药物治疗研究成果。
一、诊断方法的改进1. 非创伤性心脏导管检查（non-invasive cardiac catheterization）非创伤性心脏导管检查是一种不需穿刺进入体内的检查方法，通过超声心动图和多普勒检查，可以准确测量肺动脉和右心室的压力。
这种方法操作简便，不会对患者造成不适，且结果可靠。
近期的研究表明，非创伤性心脏导管检查对PAH的诊断具有较高的敏感性和特异性。
2. 磁共振成像（magnetic Resonance imaging，MRI）MRI在PAH的早期诊断中发挥了重要作用。
通过MRI，医生可以获得更全面、更准确的图像信息，识别出肺动脉变窄、肺动脉壁增厚等特征，为早期干预提供依据。
3. 生物标志物检测（biomarker detection）研究人员发现，PAH患者体内某些特定蛋白质和物质的异常表达可以反映疾病的存在和严重程度。
通过检测这些生物标志物，可以帮助医生更早地发现PAH，并及时采取治疗措施。
二、新药物治疗的突破1. 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂是一种用于治疗PAH的药物。
最近的研究表明，新型血管紧张素受体拮抗剂具有更高的选择性和效力，能够更好地抑制肺动脉收缩和肺血管增生。
这些药物的出现为PAH患者带来了新的治疗选择。
2. 双磷酸盐类似物双磷酸盐类似物是一类由科学家新开发的药物，可以通过调节细胞信号传导途径，抑制异常的细胞增殖和血管收缩。
近期的临床试验结果表明，双磷酸盐类似物对PAH的治疗效果较好，且副作用较小，有望在未来成为一线治疗药物。
3. 核酸类药物核酸类药物是近年来研究的热点之一。
肺动脉高压诊治进展
肺动脉高压诊治进展陆慰萱肺动脉高压（pulmonary hypertension, PH）是由多种疾病所共有的肺动脉血流动力学异常综合征，是继冠脉综合征、高血压之后的第三个常见的心血管疾病，其临床特征为右心室后负荷增加，严重者可因右心衰竭而过早死亡，因此PH是严重的有潜在破坏力的慢性肺循环性疾病。
PH发病率尚不清楚，在美国和欧洲国家估计为1－2/1万人，在德国每年新增约200－400例，其中半数是原因不明的PAH。
肺循环系统是一个高容量低阻力系统，动脉壁薄，有弹性易伸展，如肺血量增大达正常容量的3倍时，虽右心后负荷增加，但肺血管阻力并不增加。
正常人静息平卧位呼吸海平面空气时肺血管床的阻力仅为体循环阻力的1/10，约90－120dyne.s.cm-5，平均肺动脉压力（MPAP）14±3mmHg（1mmHg＝0.133kpa）。
肺动脉压力（PAP）主要受三个因素的影响：肺血管阻抗（PVR）、心排出量（CO）和左房压（P LA），其关系可用以下公式表示：MPAP=[PVR×CO]+ P LA(P LA相当于肺毛细血管楔压)。
任何影响上述因素的疾病均可能导致PAH。
美国国立卫生研究院（NIH）规定，静息状态下心导管测定MPAP≥25mmHg，或运动状态下MPAP≥30mmHg，而肺毛细血管楔压（PAWP）或左房压P LA≤15mmHg，即可诊断PH。
最近世界卫生组织（WHO）定义PH的标准为：肺动脉收缩压（SPAP）>40mmHg（相当于多普勒超声检查三尖瓣血液返流速度>3.0米/秒）。
根据静息状态下MPAP 的水平，PAH可分为轻度（26-35mmHg）、中度（36-45mmHg）和重度（>45mmHg）。
一、肺动脉高压新的分类根据近年对PH病理生理和诊断技术的研究及新治疗方法和预防的认识，2003年威尼斯第三届世界PH会议上，在维持1998年Evian分类的基本框架和精神的基础上，修订了肺动脉高压（Pulmonary hypertension,PH）的临床分类标准（见表1）。
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女性肺动脉高压的诊治进展（完整版）
肺高压是一类由多种病因引起的肺动脉压力升高（静息状态下平均肺动脉压力≥25mmHg）的高致死性疾病。
世界卫生组织根据病因将肺高压分成5型，其中第一型被称为肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH），是单纯由肺动脉系统原发性压力升高所致，属于毛细血管前肺高压，其血流动力学特征除平均肺动脉压力升高外还包括肺动脉楔压≤15mmHg及肺血管阻力＞3WU。
PAH的病因包括特发性、遗传性、药物和毒物、结缔组织病、HIV感染、门静脉高压、先天性心脏病、血吸虫病等。
PAH患病人群以女性为主，其中特发性PAH和结缔组织病相关PAH 女性多于男性。
注册研究显示，不同国家不同种族患病的性别比例存在差异：英国和法国PAH患病女性与男性比例为2：1，美国比例为4：1；白种人中比例为3.2:1，西班牙人比例为4.7:1，黑人为5.5:1，其他种族为3.9:1。
我国尚无PAH发病男女性别比例的确切统计学资料。
雌激素与PAH
女性较男性更易罹患PAH的机制未明，性激素水平不同是可能的原
因之一。
研究显示睾酮可以通过钙离子拮抗作用而非雄激素受体信号通路扩张肺血管，女性较低的睾酮水平使肺血管床更易受损。
此外，脱氢表雄酮作为一种重要的雄激素代谢中间产物，能够缓解低氧引起的血管痉挛，其水平在男性体内高于女性。
而雌激素通过一氧化氮依赖途径发挥舒血管作用，血浆雌激素水平的轻微变化即会引起肺动脉功能和收缩反应的改变。
PAH的预后及治疗反应
研究发现PAH女性患者的5年生存率优于男性（62%比52%）。
一项对特发性PAH患者的回顾性研究发现男性与女性患者基线病情严重程度相当，但男性患者的5年存活率明显低于女性患者（63%比85%），治疗后女性右室射血分数升高3.6%而男性降低1.0%，性别差异对右室射血分数的影响达到30%；这种差异可能源于雌激素对右室功能的保护作用，因为健康女性的右室射血分数高于同龄的男性，接受雌激素相关治疗的女性血雌二醇水平与右室射血分数呈正相关。
近年来PAH的药物治疗飞速进展，除传统的钙离子拮抗剂、洋地黄、利尿剂等药物外，一氧化氮-环磷酸鸟苷增强剂，内皮素受体拮抗剂和前列环素通路激动剂等靶向药物的临床应用给PAH患者带来了新的曙光，但是不同性别患者对药物反应可能存在差异。
对内皮素受体拮抗剂的6个随机对照临床研究分析发现，治疗12周后6分钟步行距离女性患者增加44.7米，而男性患者仅增加16.7米。
PAH与妊娠
妊娠给PAH女性患者带来巨大风险，靶向药物进入临床使用前，PAH 孕产妇的死亡率高达30-56%。
妊娠晚期及分娩后第一个月死亡率最高，死亡原因主要是难治性右心衰，合并肺栓塞及肺动脉高压危象。
特别是在分娩即刻，肺循环阻力上升而右室收缩功能显著下降；失血和疼痛引起的迷走神经反射会加重体循环压下降，再加上左室前负荷不足，产妇很容易出现循环崩溃而死亡。
近年来PAH靶向药物在临床广泛使用，患病孕产妇围生期死亡率虽然有所下降但是仍徘徊在较高的水平（5-25%）。
目前研究认为，PAH孕产妇死亡的高危因素包括较高的肺循环阻力、临床心功能差、PAH诊断不及时、妊娠后就医过晚、非计划分娩以及分娩时行全身麻醉等。
因此2015年欧洲肺高压诊疗指南及2018年欧洲妊娠期心血管疾病管理指南明确建议：肺动脉高压女性避免妊娠，一旦妊娠应尽早就医并讨论终止妊娠的必要性。
PAH女性患者一旦发现妊娠应转诊到有PAH诊疗经验的医疗中心，多学科小组包括肺高压专家、心胸外科医生、产科医生及新生儿专家，应对患者进行全面评估并密切观察，如决定继续妊娠应尽早详细制定诊疗计划，包括PAH药物治疗开始的时间以及婴儿分娩的时间和方式。
在妊娠期间，孕早、中期至少每4周进行一次评估，并在妊娠晚期缩短评估间隔，建议定期进行血脑钠肽和超声心动图检查以监测母亲右心功能并对胎儿
进行规律的超声检查以评估生长情况。
随着靶向药物的应用，产妇结局有所改善，同时新生儿早产的比例也明显升高。
鉴于早产和血流动力学并发症的风险增加，建议在妊娠晚期提早入院。
内皮素受体拮抗剂由于致畸作用孕妇禁忌使用，而前列环素类和磷酸二酯酶5抑制剂（PDE-5i）被归类为风险类别B类。
血管扩张实验阳性并对钙通道阻滞剂有反应的PAH孕妇提示预后较好，应在孕期坚持使用钙通道阻滞剂；而血管扩张实验阴性或结果未知的患者，可选用前列环素通路激动剂或PDE-5i进行背景治疗。
静脉用前列环素通路激动剂能有效扩张肺循环系统，在孕晚期开始时使用效果最佳。
对PAH孕妇治疗方案应注意个体化，并进行密切监测。
PAH患者怀孕后可以延续孕前持续使用的对妊娠危害较小的靶向药物，并在孕中期结束时或孕晚期初期启动静脉前列环素治疗，如条件允许，持续使用至产后数月，以确保血流动力学稳定。
妊娠期间静脉血栓形成概率增加4至10倍。
PAH孕妇如出现急性肺栓塞将会雪上加霜，导致严重的右心衰竭。
目前建议在妊娠前有抗凝指征的PAH患者，妊娠期间也应维持抗凝治疗。
在没有明显咯血的先天性分流型心脏病相关的PAH患者，应考虑对肺动脉血栓形成或心力衰竭的患者进行抗凝治疗。
维生素K拮抗剂由于致畸的风险在妊娠早期是禁忌，低分子肝素或普通肝素可以作为替代。
但是，任何抗凝治疗的使用都可能
增加出血风险，特别是在分娩时和产后早期，因此抗凝治疗等风险和益处应根据个体情况进行评估。
妊娠期PAH患者的最佳分娩时机和分娩方式尚无定论，但PAH患者不应进行无计划的自然分娩。
阴道分娩的成功率因不同医学中心的经验不同差异较大。
择期剖腹产能够在更加可控的环境中进行，并根据需要进行密切的多学科管理，通常剖宫产分娩安排在怀孕32至37周之间，硬膜外麻醉是首选的麻醉方法，相反，接受全身麻醉的患者死亡率显著增加。
总结
与男性相比，女性PAH的患病率更高可能与性激素对肺血管和右心室功能的不同影响有关。
女性PAH患者总体预后较男性更好，不同性别患者对靶向药物治疗反应存在差异。
由于PAH孕产妇及新生儿的高死亡率，建议女性PAH患者避免妊娠，一旦发现怀孕，应尽早到有经验的医学中心接受多学科团队的评估和诊治。