神经外科围手术期处理

2016/5/15 神经外科围手术期处理 鲁艾林
6.其它
①手术前夜应对术前工作再作一次详细检查
回顾，避免遗漏。 ②患者体温升高或妇女月经来潮应延期手术。 ③术前取下义齿及贵重饰品交病人家属保管， 对于特殊饰品及有民族传统的饰品应据情况 决定取留。
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★神经外科的范围包括外伤、肿瘤、畸形、血管 病、感染及功能等方面。
★神经外科随着科学技术的发展又逐渐演变出显 微神经外科、立体定向神经外科、介入神经外科、 微创神经外科及分子神经外科等领域。
★神经系统功能及疾病的研究是本世纪最热门的 学科，所以二十一世纪又称为脑科学的年代。
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5.病人的生理准备
①适当使用镇静剂及安眠药，保证病人有
足够的睡眠和良好的身体状况。 ②注意营养调节，必要时予以营养支持。 ③及时地检查和治疗由于颅内高压呕吐所 致的水、电介质紊乱。 ④检查和治疗由于长期瘫痪卧床所致的压 疮。 ⑤注意并发感染性疾病的控制。
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2.间脑





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★在人体的颅腔中，正常成人的容积为 1400~1500ml。其中： 脑脊液——10% 血 液——2%~11% 脑组织——79%~88%
★脑组织中： 神经细胞及神经纤维——10% 胶质细胞———————90%
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7.脑的血液循环


1.大脑半球和间脑的动脉供应： ①皮层支：由大脑前、中、后动脉的表浅 分支供应。 ②中央支：由大脑前、中、后动脉的深部 分支供应。 其中脉络膜前动脉来自颈内动脉，供应基底节及间脑的大 部；脉络膜后动脉来自大脑后动脉，供应中脑背侧、三脑 室脉络丛及丘脑背侧。 2.小脑的动脉供应：由小脑上、前下及后下动脉供应。 3.脑干的动脉供应： ①中脑：来自大脑后和小脑上动脉供应。 ②桥脑：来自基底动脉的中央支及小脑上动脉分支。 ③延脑：来自脊髓前、后动脉、椎动脉及小脑后下动 脉分支供应。
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5.激素替代处理
①对于丘脑下部及鞍区肿瘤的病人，均有
可能出现激素水平不足的情况。 ②术前全面的内分泌激素检查，有利于发 现激素水平的下降，并予积极的治疗，减 少并发症的发生。 ③对于巨大的垂体腺瘤或颅咽管瘤，术前 可予口服强的松；伴有垂体功能低下时， 可口服甲状腺素片；伴有尿崩时可给予垂 体加压素。
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三、术前准备
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一、一般准备
1.制定手术计划。 2.履行知情同意书。 3.了解神经系统损害情况。
4.病人的心理准备。
5.病人的生理准备。
6.其它。
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中枢神经系统的构造



1.大脑半球 2.间脑 3.脑干 4.小脑 5.脊髓 6.脑室系统 7.脑的血液循环
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1.大脑半球


1.额叶：与人的精神、道德、智力有关；约95%的中 国人左额下回后部为语言运动中枢；中央前回为躯体 运动中枢。 2.颞叶：颞上回的上深部为初级和次级听区，左颞上 回后部为命名和感觉性言语区。 3.顶叶：中央后回为躯体感觉中枢。 4.枕叶：距状裂上下为视觉皮层中枢。 5.脑岛：与情绪、记忆及睡眠等有关。 6.基底节（尾状核、豆状核合称为纹状体，屏状核， 杏仁核）：与情绪、记忆、睡眠及神经内分泌等有关； 位于基底节及丘脑间的内囊则是中枢神经上下行纤维 的必经之路。
间脑分为五部分： 1.丘脑：是除嗅觉外，身体一切感觉传至大脑皮层的中继站； 维持、调节意识状态、警觉和思考；还是某些运动的整合中 枢。 2.丘脑上部（包括松果体、缰三角和髓纹等结构） ：其中松 果体为人类的内分泌器官，分泌黑色紧张素和8-精氨酸加压 催产素，两者对生殖系统有明显的抑制作用 。 3.丘脑后部（由内、外侧膝状体组成）：其中内侧膝状体是听 觉传导纤维的中继站；外侧膝状体是视觉传导纤维的中继站。 4.丘脑下部（由大、中、小三类不同的细胞形成的十余个核团 构成）：丘脑下部与体温、水平衡、垂体前后叶内分泌及生 物钟的调节有关。 5.丘脑底部：是与中脑的移行地带，其中的丘脑底核接受前运 动区及额前区皮质的传入冲动。
2.履行知情同意书
①详细地向病人及家属介绍手术的风险及
术后可能的并发症，在同意书上签字。
②在输血同意书上签字。
③在特殊用药及人工耗材同意书上签字。
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3.了解神经系统损害情况
①神经外科的任何手术都有可能导致神经功
能的障碍，术前应作详细的检查和记载，以 备术后的比较，判断疗效，避免纠纷。 ②范围应包括：A.意识、记忆、情感、智能、 言语；B.颅神经的功能；C.四肢的肌力、感 觉及反射。 ③据病灶的部位，有重点的进行检查和记录。 ④术前的辅助检查应据需要尽量全面，避免 判断失误而给病人及医生本人带来风险。
左右。 ②脱水： A.渗透性脱水：甘露醇、甘油果 糖。B.利尿性脱水：速尿、双克。C.胶体性 脱水：人体白蛋白。 ③肾上腺皮质激素：地塞米松、强的松。 ④抑制脑脊液分泌：醋氮酰胺。 ⑤对于肿瘤压迫所致的脑积水，如伴有脑 疝出现时，可紧急作脑室穿刺外引流术。
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2.癫痫的处理
①术前的癫痫有诱发脑疝的可能，应予重视。 ②大脑半球肿瘤的病人，入院后应常规予以抗癫 痫药物口服。 ③癫痫发作后应立即肌注或静推安定。对无法控 制的癫痫，可请麻醉科在呼吸管理的情况下给予 神经麻醉剂——硫贲妥钠或异丙酚。 ④对癫痫后伴有脑疝出现的病人，如情况危急和 条件许可，可急诊作开颅及肿瘤切除术。
随意运动；另一方面是调节肌紧张，从而 影响和维持身体姿势平衡。
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5.脊髓
1.上端平枕骨大孔续延髓，下端平第一腰椎
体下缘呈倒置圆锥而终。 2.颈3~胸2脊髓节增粗形成颈膨大；腰1~骶3节 段增粗形成腰膨大。 3.颈脊髓8节，胸脊髓12节，腰脊髓5节，骶 脊髓5节，尾脊髓1节。腰2以下的脊神经几 乎全在椎管内，围绕终丝形成马尾。
1.制定手术计划
①手术方法应有利于病人术后具有良好的
生活质量。 ②手术计划应考虑病人的年龄、职业、家 庭、经济及社会因素。 ③对于肿瘤本身或手术因素可能导致病人 术后致残的治疗计划，应与病人及其家属 反复商讨并最终共同确定。 ④手术方法应是术者所熟悉的。
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二、特殊准备
1.颅内压增高的处理。 2.癫痫的处理。 3.蛛网膜下腔出血的处理。
4.减少术中出血的预处理。
5.激素替代处理。
6.手术部位的准备。
7.其它。
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1.颅内压增高的处理
①限制液体入量：成人每日1500~2000ml
二、中枢神经解剖及功能简介
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★人类神经系统是很复杂的，它是在进化过 程中逐渐演变而成的。
★低等腔肠动物的神经系统为网状；环节动 物的为链状；脊椎动物的中枢神经系统是由 管状的外胚层发育而成的，故名管状神经系 统，它经历脑泡阶段，最后发育、发展而成 脑和脊髓。
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3.脑干
1.中脑：是Ⅲ、Ⅳ对颅神经（前组）的出入
处。
2.桥脑：Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对颅神经（中组）
的出入处。
3.延脑（髓）：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经
（后组）的出入处。
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4.脑干网状下行纤维调节躯体运动并参与姿势反射； 脑干网状下行纤维维持大脑皮层的觉醒状态。 5.脑干内的缝际系统参与调节睡眠—觉醒、镇痛、体 温及神经内分泌等活动。
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4.小脑
1.
小脑借上、中、下三只脚分别与中脑、 桥脑、延脑相连。
2.小脑的功能主要有两方面：一方面是协调
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6.脑室系统
1.侧脑室：位于两侧大脑半球内，经室间孔与第三 脑室相通。 2.三脑室：是间脑的内腔，经导水管与四脑室相通。 3.四脑室：由脑干的背侧与小脑的腹侧围绕而成， 经两侧的侧孔和下方的中孔与小脑蛛网膜下腔相通。 4.脑脊液（CSF）循环：脉络丛产生CSF 侧脑 室 室间孔 三脑室 中脑导水管 四 脑室 中、侧孔 小脑蛛网膜下腔 小脑 幕切迹 大脑蛛网膜下腔 矢状窦两侧的 蛛网膜颗粒吸收。
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4.病人的心理准备
①神经外科病变因发生率低及部位重要，常给病 人及其家属带来恐惧。 ②应据病人的性格类型、受教育水平及心理承受 能力，向病人叙述病情及使其配合治疗。 ③成功的病例介绍常是消除病人恐惧心理的最好 方法。 ④由于神经外科的高风险，必要的风险提示及手 术可能发生的并发症，应使病人及其家属要有一 定的心理准备。

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3.蛛网膜下腔出血的处理


①对血管病所致的蛛血，术前除引起血管痉挛外， 最大的危险是再出血。 ②作止血、镇静、止痛、扩血管及减轻脑水肿治 疗。 ③保持安静的休息环境，尽量减少搬动及活动 。 ④给予心理治疗，消除病人焦虑及恐惧心情。 ⑤尽快完善各种术前准备，尽早施行手术治疗。
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脑干的生理功能：
1.传导上、下行神经冲动，并进行初步整合。
2.参与内脏活动：延髓网状结构内有循环、呼吸、呕 吐和吞咽中枢；桥脑中段有长吸气中枢；桥、中脑内 有呼吸调节中枢；中脑内有排便、排尿中枢。 3.脑干与其它脑部及脑干核团间联系复杂，构成各种 反射弧，实现躯体—躯体反射和躯体—内脏反射。
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7.脑的血液循环


1.大脑半球和间脑静脉系统： ①多不与同名动脉伴行，且无静脉瓣，分浅、深两组 静脉。 ②浅静脉组主要回流入矢状窦、蝶顶窦及横窦；深静 脉组主要回流入大脑大静脉，再汇入直窦。 ③浅、深静脉之间有广泛吻合。重要的有前吻合静脉 （Trolard静脉，位于前中央沟）和后吻合静脉（Labbé静 脉）。 2.小脑静脉系统：有小脑上、下、下内静脉，回流入大脑 大静脉、岩上窦、直窦及横窦。 3.脑干静脉系统：大部分汇入基底静脉，再注入大脑内或 大脑大静脉。
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南京医科大学第一附属医院神经外科 鲁艾林
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1.概述
2.中枢神经解剖及功能简介
3.术前准备
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4.常见神经外科手术方式
5.术后处理 6.术后并发症的防治
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一、概
述
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4.减少术中出血的预处理
①术前纠正贫血及营养不良。 ②对术前具有凝血功能障碍者，应尽早明
确病因，给予治疗。 ③对颅底脑膜瘤等血供丰富者，可术前予 以选择者颈外动脉供瘤血管栓塞术。 ④对垂体泌乳素瘤或巨大垂体腺瘤，术前 口服溴隐停可有效减少术中出血。