精神科护理的基本技能
《精神科护理学 》教案：第四章 精神科护理的基本技能
教案编号：温州医学院护理学院教案课程名称精神病护理学适用专业护理学专业授课年级2007年级教案内容精神科护理的基本技能教师日期2010 年 3 月9 日教案概要课程名称：精神科护理学编写时间：2010 年 2 月18 日温州医学院护理学院制第四章精神科护理基本技能第一节治疗性护患关系的建立一、目的与要求（一）掌握接触患者与建立护患关系的要求、治疗性沟通的技巧。
（二）熟悉接触患者与建立护患关系的过程。
（三）了解影响护患关系的相关因素。
二、教学与内容（一）详细介绍接触患者与建立护患关系的具体要求。
（二）重点讲解接触患者与建立护患关系的沟通技巧。
（三）一般介绍影响护患交流的相关因素。
第二节精神疾病的护理观察与记录一、目的与要求（一）掌握精神疾病的观察和护理记录。
（二）熟悉精神疾病的观察。
二、教学内容（一）详细介绍精神疾病护理记录的方式和内容，以及记录的要求。
（二）重点介绍精神疾病观察的内容、方法和要求。
第三节精神科的基础护理一、目的与要求（一）掌握精神科基础护理中安全、日常工作、饮食和睡眠等内容。
（二）熟悉安全、饮食和睡眠护理。
二、教学内容（一）详细介绍精神科安全、日常工作、饮食和睡眠护理内容。
（二）重点介绍安全、饮食和睡眠护理。
第四节精神疾病患者的组织与管理一、目的与要求（一）熟悉精神疾病患者分级护理管理。
（二）了解精神疾病患者的组织和管理。
二、教学内容（一）重点介绍精神疾病患者各级护理管理具体内容。
（二）一般介绍精神患者的组织和管理。
第五节精神科整体护理一、目的与要求（一）掌握精神科护理评估的方法（二）熟悉评估的内容（三）了解护理诊断及护理计划的制定二、教学内容自学第六节精神科康复训练一、目的与要求（一）掌握精神科康复训练方法的种类（二）熟悉放松训练方法（三）了解建立康复信念、社会技能训练、学习行为技能训练、职业行为训练的方法。
二、教学内容自学。
《精护》第三章 精神科护理的基本内容与基本技能
基础护理 心理护理
二、精神科护理常规与分级护理
精神科护理常规 分级护理管理
三、精神科患者的组织与管理
精神障碍患者的组织 病房的分类、设备与结构 精神障碍患者的管理
（一）基础护理
1．安全护理 2．日常生活护理 3．饮食护理 4．睡眠护理 5．药物依从性护理 6．探视护理
2．熟悉：精神科护理常规与分级护理；接 触精神障碍患者的要求；精神疾病护理观 察的要求、方法和内容。
3．了解：精神科患者的组织与管理；建立 治疗性护患关系的过程；接触精神障碍患 者的目的与方法；精神疾病护理记录的复训练的目的与方法。
精神科护理的基本内容
高职高专护理专业“十二五规划”教材
精神科护理学
协和医科大学出版社
高职高专护理专业“十二五规划”教材
第三章 精神科护理的 基本内容与基本技能
协和医科大学出版社
学习内容
第一节 精神科护理学的基本内容 第二节 精神科护理学的基本技能 第三节 精神科康复训练
学习目标
1．掌握：精神科护理的基本内容与特点； 与精神障碍患者接触沟通的技巧。
药物依从性护理
（1）依从性：是指患者按照医生规定进行治
疗，与医嘱相一致的行为，人们常习惯称之为 患者的“合作”。
（2）精神障碍患者服药依从性差：常表现
出拒绝服药、藏药或吐药行为。
（3）护理：分析藏药原因，观察藏药表现，
提高服药依从性，保证医嘱的执行。
藏药原因
1）疾病因素 2）药物因素 3）社会心理因素
精神障碍患者的组织
• 精神障碍患者的组织是指在专职护理人员指导 下，成立病区休养委员会、休养小组、康复互 助组等，协助病区护理人员对患者进行管理， 维持病区秩序，开展各种休养活动。
精神科护理学的基本要求与技能
• 分级护理管理：根据患者病情的轻、重、缓、急及其对自身、他人病房
安全的影响，才去不同护理措施与管理的方法，分为特级、一级、二级、三 级度
• 加强安全管理：病房设置安全管理、物品管理、安全检查、凡事有病人活
动的场所都要有护士看护、对护理对象及其家属进行安全知识的宣传和教育。
住院患者的组织管理
• 患者的组织：有专职人员负责帮助患者建立病室修养委员会和休养小组。 • 患者的管理：制定制度、建立良好的风气、丰富患者的住院生活 • 升级管理：精神疾病患者有异常的精神活动，同事也存在正常精神活动，
• 睡眠护理
创造良好的睡眠环境 宣传有助于睡眠的注意事项 合理安排作息制度 对生活自理能力差者应协助做好就寝时的一切料理 护士要定时巡视病房，观察患者是否入睡，睡眠的姿势，呼吸等。
• 安全护理
• 掌握病情，护士要重视护理对象的主诉和密切观察，掌握病情
• 加强巡视，没我I10-15min巡视患者一次，定时插队患者人数，确保 安全。
职业道德要求
• 尊重护理对象 • 维护护理对象利益 • 保守秘密 • 建立良好的人际关系
专业知识的要求
• 随着护理模式的转变，新技术的临床应用，对护士的知识结构提出来 更高的要求，使精神科护理工作的内容和范围不断扩大，护士要勤奋 学习，刻苦专研，不断扩充新知识，掌握新技能，提高实际工作的能 力，才能适应精神疾病护理工作的需要和发展
进餐时护理 患者的组织：有专职人员负责帮助患者建立病室修养委员会和休养小组。
精神科护理学的基本要求与技能
住院患者食品管理 1、一般情况 2、精神症状 3、心里状况4、治疗情况 5、躯体情况 6、参加工娱活动的情况 7、社会功能
精神科护理的基本技能
一、安给全药治护疗护理理、
测体温、约束
1. 掌握病情，有带针应对用、性外防出范 2. 与患者建立信赖活动关、系洗，澡 及时发交岗现接位危班责制任险度制征兆
3. 严格执行护理常规与工作制度
4. 加强巡查，严防意外(每10-15分钟巡视一次)
时间：夜间、凌晨、午睡、交接班、开饭前 地点：厕所、走廊尽头、暗角、僻静处
简要病史、精神症状、心理社会情况、日常生 活与自理程度、护理体检、主要护理问题、护
理要点等 ） 入院护理记录 住院期的动态护理记录 出院护理记录 出院护理评估单（健康教育评估、出院指导
评估、护理小结与效果评价）
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日常护理记录的方式
叙述式“A、B、C”记录法。A为患者的外观 (appearance) 、 B 为 行 为 (behavior) 、 C 为 言 谈 (conversation) 。 此 外 ， 还 需 记 录 护 理措施与护理效果。
二、日常生活护理
3、衣着卫生及日常仪态护理 a.关心患者衣着，随季节变化及时督促和 b.帮助患者增减衣服，以免中暑、感冒、
冻伤等 c.帮助患者修饰仪表仪容。
三、饮食护理
1、进餐前的安排 进餐形式 一般采用集体用餐（分食制）
方式
三、饮食护理
进餐安排 安排患者于固定餐桌，定位入座。 分别设置普通桌、特别饮食桌、重点照顾桌：
二、日常生活护理
2、排泄护理
a.每天观察患者排泄情况。对3日无排泄者，给 予适宜的缓泻剂。平时鼓励患者多饮水，多吃蔬 菜、水果，多活动，以预防便秘。对排尿困难或 尿潴留者，先诱导排尿，无效时按医嘱导尿。 b.对大小便不能自理者，定时督促，伴护入厕或 给便器，并进行耐心训练。尿湿衣裤时，及时更 换，保持床褥的干燥、清洁。
精神科护理的基本技能
（二）护理记录
护理记录是医疗文书的一部分，是护士通 过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得的有关资料，及再经 归纳、分析、整理形成医疗活动的记录， 贯穿于整个医疗护理工作。同时护理记录 又是临床、教学、科研、护理、预防工作 中不可缺少的文字资料，也可能作为司法 鉴定的临床资料。
（二）基本技能
精神科护理对象的表现因人而异，变化 多端，他们的心理活动并非都属病态， 也有正常的一面，护士应全面掌握，针 对每一个病人的情况，原则性和灵活性 相结合，采取各种不同的接触和沟通技 巧。
1、与一般病人的接触
对新入院安静合作的病人，要热心接待，做好入院的 宣传、教育，主动介绍医院的环境、住院制度，安排 床位，接触时，护士要注意采用倾听和集中主题等沟 通技巧，做到采集信息，了解病情及良好护患关系的 初步建立。对一位思维障碍或暂时无法用语言来沟通 的病人，可用观察、沉默和运用开放话题的沟通技巧。 观察技巧运用得当，可以超过言语沟通的效果，是临 床上观察病人的非语言信息的常用方法。沉默是一种 非语言的沟通，也是一种有效的治疗工具，可以让病 人觉察到护士在接纳和陪伴他，但要妥善运用，避免 给病人造成压迫感。护士是接触病人时沟通的主动方， 应使用开放式的话题与病人进行交谈，这样可以启发 病人自由表述，病人也许会说的越来越多，可将沟通 困难转为顺利进行。
3、观察的要求 护士在观察病情时，要将客观观察到的事实进行 交班与记录，而不要随意加入自己的猜测，以免 误导其他医务人员对患者病情的了解和掌握。 护士在工作中要根据自己的情况有意识的去接触 观察患者，对患者住院期间各方面的表现都进行 观察，以便对患者情况有一个全面、整体、动态 的掌握。 观察患者时还要注意技巧，要使患者感到是在轻 松的谈心、活动，要在患者不知不觉中进行，这 时患者所表达或表现的情况才较为真实。如有自 杀意念的患者上厕所时，为防意外，护士要入内 查看。此时，护士要关切的问“需要帮忙吗”、 “要手纸吗”等，让患者感到护士的关心，可避 免让患者感到被监视、有不被信任的感觉。
精神科护理基本技能
精神科护理基本技能一、护患关系的建立人与人之间相互接触交往，彼此产生互动，通过沟通，双方在思想、情感与行为上相互交流，即形成了人际关系，这种关系为一般的社交性人际关系。
而护患关系(IWrSe-Patientre1atiOnShip),是指护士在特定的环境中(工作场所)运用专业知识和技能，有目的、有计划地与病人接触沟通，所形成的一种治疗性护患关系，简称护患关系。
两者性质目的不同，护患关系的目的在于为病人提供身心支持并解决病人的健康问题，其特征为：护士对病人表达接纳、同情、帮助和支持，具有工作性、专业性和帮助性。
而社交性人际关系，只是为彼此间友谊的建立或需要的满足而建立。
1947年，He1enaWi1IiSRender在其所著的《精神科护患关系》一书中提出：“护理人员与病人间建立的关系具有重要的治疗潜力。
”1952年，HidegardEPep1an著书《护理中的人际关系》她强调护理是一种人与人关系发展的过程，这种过程不是一般的社交的人际关系，而是一种具有治疗性和教育性的人际关系。
由此可见，护理人员在与病人接触沟通中其自身的人格魅力对病人具有极大的治疗性影响。
因此，作为一名护士必须具备成熟的人格特质及扎实的业务知识和技能，同时要有多学科知识，特别是人文学知识和沟通技巧等。
在精神科领域，精神障碍病人因为疾病的关系，思维、情感、意志活动偏离正常，自知力缺乏，不能正确认识和评价自己，社会功能退化。
护士与病人接触最多，能对病人产生独特且重要的影响。
因此，护士应把大部分时间花在建立与病人的治疗性人际关系上，并借此关系达到维持病人基本生理需求、减轻焦虑、增强自信与自尊、促进与他人沟通及自我开发、学习适应社会的行为模式的目的。
建立良好的护患关系是每一个精神科护士的入门基本功，也是做好精神科护理工作的前提和基础。
二、护患关系建立的要素建立良好的护患关系除了要具备成熟的人格特质及掌握一定沟通技巧外，还要注意如下要素。
(-)了解、掌握病人的情况事先要了解病史，便于在护患交往时采取适当的交流方式，提供病人乐于接受的护理方式。
精神科护理基本技能
2.记录要求
• （1）真实：记录的内容须真实、明确、客观和简 明扼要。 • （2）及时：记录时间及频率根据患者病情，患者 入院后的24h内日夜三班连续3d写护理记录，此后 每3天1次；慢性住院患者每周1～2次写护理记录； 危重患者至少每4小时1次记录，病情有变化随时记 录。 • （3）准确：记录字体工整、清晰，使用统一文字 符号，禁止涂改，使用医学术语。 • （4）完整：护理记录的各项内容必须逐项填写， 记录完成后签全名并注明时间。
（三）护理记录
• 1.记录的内容 包括护理首页、护理诊断、护理计划、病情 变化、护理措施、出院总结及效果评价。 • （1）护理首页：将患者的入院时间、入院时的生命体征及躯 体情况、精神状况、自知力逐项填写。 • （2）护理诊断：护士将收集的资料分析归纳整理，对患者的 整体情况进行评估，然后做出护理诊断。 • （3）护理计划：根据护理诊断，按基本的生理需要及病情轻 重缓急，制定护理计划；同时随着病情不断变化，应及时修 正护理计划。 • （4）护理措施：将护理计划付诸实践，解除患者的痛苦,有 针对性地对患者实施整体护理。 • （5）出院总结及效果评价：将住院过程中的护理全面总结， 与护理计划进行对比，对护理效果进行合理的评价。
（二）分级护理
根据患者病情轻重以及对自身、他人和周围环境安 全的影响程度不同，精神科护理分为特级及一、二、 三级护理。 • 特级护理
（1）护理对象：①精神障碍患者伴有严重躯体疾病，病情危重随 时有生命危险，如心力衰竭、呼吸衰竭、高血压危象、肾衰竭 等；②有明显意识障碍，有极严重的自杀危险者或自杀未遂者 ；③极端兴奋躁动，被迫入院，有严重伤人、外走危险者；④ 特殊手术如脑立体定向手术者；⑤有严重的药物不良反应,出现 危象可危及生命者；⑥生活完全不能自理者。 （2）护理内容：①设24h专人护理，严密观察生命体征及病情变 化；②制定合理的护理计划，及时填写护理记录；③严格执行 各项护理常规，严防并发症，确保患者的安全；④备好急救物 品及药品，以备急救需要；⑤严格封闭式管理。
精神科基础护理及基本技能
精神科基础护理及基本技能第一节基础护理一、入院病人的护理多数精神障碍病人对疾病缺乏自知力。
病人入院多系被哄劝、诱导而来，常因抵触情绪而出现吵闹冲动行为。
因此，护理人员首先热情接待病人，以消除病人对住院的恐惧心理，稳定病人情绪。
当班护士应主动与病人交谈，了解病人的一般情况、病情特点、心理社会因素、饮食习惯、生活习惯、兴趣爱好等问题，并根据不同病情，采取不同的接触方法，做到亲切热情、耐心细致、积极主动。
入院时要妥善安置，并进行护理安全检查及护理体检，按护理常规为病人测量体温、血压、体重（如不合作者，待病情稳定后测量）等，病情许可情况下须进行卫生处置，包括沐浴、剪指（趾）甲、理发及更衣。
在更衣时护士要对病人进行初步的体检如有无畸形、四肢皮肤等情况，如有异常应在护士记录首页上记录清楚。
对合作的病人应向其介绍入院须知、病区环境、作息时间、吸烟制度、探视制度、主管医师和床位护士等。
同时热情接待病人家属，详细了解病人的病情，向家属告知病区的有关管理制度，以取得家属配合，并发放入院宣教单，检查病人的日用品是否安全，不需要的私物请家属带回。
I级病人的个人用品及私物应写上名字并作好登记。
贵重物品由家属带回，但若无家属陪同，病人的贵重物品必须有二位以上工作人员（其中一位最好是护士长）共同清点登记签名，并妥善保管。
待家属来院时归还并由家属在登记本上签名。
做好一切入院登记工作，同时应密切观察病情，根据病人的病情特点，躯体情况及治疗要求，采取相应的护理措施，按护理记录常规写好入院护理记录及入院评估单，执行电脑新病人入区操作。
接触病人，了解病人病情的动态变化和心理活动，满足病人的合理要求，做好疾病预防健康宣教及各种治疗的宣教工作，认真写好护理交班记录。
二、住院病人的护理住院期间病人的病情会发生各种变化，护士应加强巡视及观察，发现异常及时与医生联系，做好治疗、护理工作，正确书写各类护理文件。
病人的睡眠好坏将直接影响其病情，故应加强睡眠护理。
精神科护理的基本技能
精品课件
11
第二节 精神疾病的观察与记录
观察的内容 一般情况 精神症状 躯体情况 治疗情况 心理需求的状况 社会功能
精品课件
12
精神疾病的观察方法
直接观察 间接观察 观察的要求
客观性 整体性 目的性、计划性 要在患者不知不觉中进行
精品课件
13
护理记录的内容
入院护理评估单（记录内容包括一般资料、
精神科护理的 基本技能
社区护理学教研室 王国宁
精品课件
1
主要包括六个方面： 治疗性护患关系的建立 精神科护理观察与记录 精神科的基础护理 精神疾病患者的组织管理 精神科整体护理 精神科康复训练
精品课件
2
陌生
沟通
熟悉
精品课件
3
第一节 治疗性护患关系的建立
一、建立治疗性护患关系的要求★
如何运用科学的知识和技巧来建立护患关系， 是每一个精神科护士的入门基本功 第一步要完成观念的变革
精神病是一种疾病 精神疾病患者并不是大脑所有的功能异常 疾病表现无好坏、对错之分，勿以道德标准衡量
病人的行为
熟悉患者的一般情况
精品课件
4
接触患者应具有的态度
“设身处地、将心比心”
接纳、容忍患者
望 做好入院评估，制定护理计划
精品课件
6
建立治疗性护患关系的过程
工作期
共同制定治疗达标协议 讨论潜在需要和功能失调的原因 鼓励患者学习新的行为方式
解除期
建立分离事实 评估护理目标是否达到，制定出院计划
精品课件
7
三、治疗性沟通
准备与计划阶段 开始交谈阶段，主要给患者良好的首次印象 引导交谈阶段，是获取患者信息的主要过程 结束交谈阶段
精神科基本护理技能
一、接触精神病患者的要求
1 要以患者为中心 2 要了解患者 3 树立良好的自身形象 4 执行保护性医疗制度
5 要讲究语言艺术
二、促进有效沟通的技巧
1 建立良好的护患关系良好 2 善于倾听 3 适当的沉默 4 注意交流 5 让患者阐明问题 6 反馈
7 开放式提问 8 非语言性交流技巧
(二)患者的管理
1 2 （1）制定有关的制度 （2）丰富住院生活
三、精神科分级护理
(一)一级护理 (二)二级护理 (三)三级护理
1
1
病急性期的患者， 级患者经治疗病
2
情好转但仍需观
置于重症病室 察的患者
2
置于普通病房
1 病恢复期的患者
2 置于普通病房重点护理，不离 Nhomakorabea线。 – 8 凡由亲友或家属送来的糖果、糕点、水果等食物应交值班
人员统一保管，并按时发放。 – 9 根据病情积极组织患者参加工娱、工疗活动
二、精神病患者的组织 与管理
(一)患者的组织
一般由专职人员(康复护 士)负责组织，康复护士每天 指导并参与患者的各项活动。 根据患者病情和康复情况成 立各种康复小组，在患者中 选择有一定影响力、有一定 工作能力且热心为病友服务 的患者担任小组长。
一、一般护理
• 对精神科患者的一般护理，应注意以下方面的问题：
– 1 新入院患者入室前 – 2 新入院患者三测 – 3 护士应了解患者的病情诊断和治疗情况，熟记患者的姓名、
相貌、床号。 – 4 加强晨、晚间护理。 – 5 发药时要常规检查口腔，看其把药服下方可离开患者。 – 6 组织患者集体进餐。 – 7 对有被害、自罪、自伤、伤人或兴奋躁动严重的患者，应
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1
主要包括六个方面： 治疗性护患关系的建立 精神科护理观察与记录 精神科的基础护理 精神疾病患者的组织管理 精神科整体护理 精神科康复训练
2
第一节 治疗性护患关系的建立
★建立治疗性护患关系的要求
如何运用科学的知识和技巧来建立护患关系， 是每一个精神科护士的入门基本功
1.第一精步神要病护完是患成一关观种系念疾：的病变革 有护目士成的在的、医关有精疾院系计神病利，的划疾表用称功地病现自为能与患无己治异患者好的疗常者并坏专性接不、业护触是对知患沟大错识人通脑之和际，所分技关所有，能系、形
勿以道德标准衡量病人的行为 2.熟悉患者的一般情况
3
3.接触患者应具有的态度
周1—2次书写护理记录。特殊情况随时记录
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第三节 精神科基础护理
★主要包括：
安全护理 个人卫生日常生活护理 饮食护理 睡眠护理 药物依从性护理 探视护理
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安全护理
掌握病情
与患者建立信赖关系
严格执行护理常规与工作制度
加强巡查严防意外:（尤其在夜间、凌晨、午 睡、开饭前，交接班时等病房工作人员较少的 情况下，护士要特别加强巡视。在厕所、走廊 尽头，暗角、僻静处都应仔细察看。）
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明亮、宽敞，饭前督促洗手 餐具每人一套(忌用玻璃、瓷器制品） 准备足量的、保温的、具有色香味的饭菜
进餐时护理 ： 安排患者于固定餐桌，定位人坐，使患者进餐厅 后，目标清楚，各就各位 有秩序，亦便于工作人员及时发觉缺席者，及时 寻找，做到不遗漏 一般采用集体用餐(分食制)方式 进餐时分别设普通桌、特别饮食桌、重点照顾桌
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饮食护理
特殊情况下的饮食护理 1.抢食、暴饮暴食者 2.有被害妄想者 3.有罪恶感者 4.有幻听者 5.木僵患者
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睡眠护理
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★第二节 精神疾病的观察与记录
观察的内容 一般情况 精神症状 躯体情况 治疗情况 心理需求的状况 社会功能
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精神疾病的观察方法
直接观察 间接观察 观察的要求
客观性、计划性 针对性 整体性 要在患者不知不觉中进行
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护理记录的内容
入院护理评估单（记录内容包括一般资 料、简要病史、精神症状、心理社会情 况、日常生活与自理程度、护理体检、 主要护理问题、护理要点等 ）
约束器具分类：约束床、约束单、约束 带
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保护性约束
注意事项： 约束患者要根据病情 约束时要用力均衡，防止扭伤和骨折 保证被约束者人身安全 约束方法要正确：要有衬垫、约束功能位置， 松紧适度，时间适宜 密切巡视 要床旁交接班 症状缓解后及时解除约束
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日常生活护理
重视卫生宣教 口腔卫生护理 皮肤(毛发)护理 排泄护理 衣着卫生冷暖护理 关心和帮助患者修饰仪表仪容
加强安全管理 :(病房设施要安全、门窗有损 坏及时修理。病区、办公室所应随时关锁。病 区内危险物品严加管理,加强安全检查 )
安全知识宣教
隔离保护
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保护性约束
定义：对于严重的兴奋躁动、伤人毁物、 自伤自杀、外走的患者，用约束器具来 限制其身体或身体某部位的活动，以确 保安全和防止意外的发生
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治疗性沟通
准备与计划阶段 开始交谈阶段，主要给患者良好的首次印象 引导交谈阶段，是获取患者信息的主要过程 结束交谈阶段
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★治疗性沟通过程中的技巧
眼神要正式对方 表情要自然 姿态要稳重 语态要有修养 善于倾听患者诉述 善于引导患者话题 适当运用沉默的沟通技巧 善用重述、归纳、澄清的交谈技巧
望 做好入院评估，制定护理计划
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建立治疗性护患关系的过程
工作期
共同制定治疗达标协议 讨论潜在需要和功能失调的原因 鼓励患者学习新的行为方式
解除期
建立分离事实 评估护理目标是否达到，制定出院计划
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治疗性沟通
定义：是建立护患治疗性关系的重要手段， 也是精神科护理工作中最重要的内容，表现 形式就是护患间的切题会谈。切题会谈包含 语言性沟通和非语言性沟通，因其具有收集 资料、满足患者需求、解决健康问题和促进 健康的治疗作用，因而称之为治疗性沟通。
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★特殊情况下沟通中的技巧
缄默状态的患者 妄想患者，启发其诉述对患者所述之事
不作否定或肯定，更不与其争辩 消极抑郁患者，护士要诱导患者诉泄内
心的痛苦，多安慰鼓励 对有攻击行为的患者 ，要冷静 对木僵的患者，护理人员注意言行 对异性患者，要自然、稳重
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影响护患交流的相关因素
护士自身个性不成熟 双方存在的差异大 交流缺少事前计划 使用非治疗性沟通（不良的交流方式 ） 其他：不了解患者情况等
以问题为导向的三项式“P、I、O”记录法 护理计划单，临床上以表格式居多 护理观察量表：是以量表方式作为观察病情，从中
可观察病情的演变和发展过程。目前临床常用的有 “护士用住院患者观察量表(NOSIE)”
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记录的要求
保持客观性 及时、准确、具体、简明地记录所见所闻的事
实状况 书写项目齐全，字体端正、字迹清晰 使用不可涂改的笔作记录 记录完成后签全名及时间 新人院患者，日夜三班连续三天写护理记录 重症患者日夜三班书写护理记录。一般患者每
“设身处地、将心比心” 接纳、容忍患者 牢记“被尊重是人的基本需要” 持续性和一致性的态度 ，这将有利于建立
或发展良好的护患关系 要提高自身素质 ，具有良好素质的护土对
患者的影响力大，在患者心目中威信高，有 利于护患关系的建立和发展
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建立治疗性护患关系的过程
初期
确立相互了解信任的工作基础 确定患者寻求医疗帮助的原因，对医院的期
入院护理记录 住院期的动态护理记录 出院护理记录 出院护理评估单（健康教育评估、出院
指导评估、护理小结与效果评价）
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日常护理记录的方式
叙述式“A、B、C”记录法。A为患者的外观 (appearance) 、 B 为 行 为 (behavior) 、 C 为 言 谈 (conversation) 。 此 外 ， 还 需 记 录 护 理 措 施与护理效果