创伤性主动脉损伤病例分享
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2020
严重创伤患者的病例讨论
——钝性创伤性主动脉损伤
病史资料-一般情况
男，54岁
主诉：因“车祸伤1小时”入院
现病史：入院前患者乘坐三轮人力车被机动车撞倒，当即出现头面部及下肢活动性出血，神志
尚清楚，无呕吐无抽搐，四肢尚能活动，被同伴紧急送至我院急诊外科，行CT示颅内少许血肿、眼 眶骨折、多发肋骨骨折、降主动脉夹层可疑，为进一步监护治疗收入我科
钝性创伤性主动脉损伤（Blunt traumatic aortic injury，BTAI）
钝性创伤性主动脉损伤（Blunt traumatic aortic injury，BTAI）
诊断及治疗： • 稳定患者TEVAR的时机：如果没有非主动脉的严重损
伤，建议24小时内修复，或在其他损伤处理后立即修 复，最迟在出院前处理。非手术治疗患者死亡率为 46%。虽然大多数不赞成不修复就出院，但根据损伤 的严重程度，也有少数学者认为可以定期随访治疗 • 微小动脉损伤损伤的处理：主动脉损伤严重程度分为 4级，委员会建议I级损伤可以保守观察，II到IV级需进 行修复。
钝性创伤性主动脉损伤（Blunt traumatic aortic injury，BTAI）
发病机制： • 高速减速对胸廓产生的压力 • 许多机械力参与作用 • 影响主动脉峡部的力包括剪切应力和弯曲
应力 • 骨性压力 • 升主动脉损伤的机制是扭转及水锤效应
Demetriades D. Blunt thoracic aortic injuries: crossing the rubicon. J Am Coll Surg. 2011;214(3):247-259.
Demetriades D. Blunt thoracic aortic injuries: crossing the rubicon. J Am Coll Surg. 2011;214(3):247-259.
钝性创伤性主动脉损伤（Blunt traumatic aortic injury，BTAI）
钝性创伤性主动脉损伤（Blunt traumatic aortic injury，BTAI）
诊断及治疗：
1. 怀疑BTAI，强烈推荐静脉注射造影剂进行CT扫描明确诊断 2. 诊断BTAI，若无禁忌，强烈推荐血管内修复术 3. 对于诊断BTAI的患者，建议延迟修复，在这些患者中使用降压药有效控制血压
钝性创伤性主动脉损伤（Blunt traumatic aortic injury，BTAI）
主动脉离断 急性主动脉破裂 假性动脉瘤 主动脉夹层 壁内血肿
Demetriades D. Blunt thoracic aortic injuries: crossing the rubicon. J Am Coll Surg. 2011;214(3):247-259.
损伤部位： 90%发生在峡部 主动脉峡部：胸降主动脉近端，位于左
锁骨下动脉起端和动脉韧带附着处之间 的部分。成人平均长度1.5cm，因此峡部 也泛指胸降主动脉近端。 临床上，5%胸主动脉损伤累及升主动脉 尸检中，20-25%主动脉损伤在升主动脉 （80%升主动脉损伤与严重并发症相关）
Creasy, J.D.; Chiles, C.; Routh, W.D.; Dyer, R.B. Overview of traumatic injury of the thoracic aorta. Radiogr.1997, 17, 27–45.
• 诊断标准：术后发热（T>38℃）持续大于1天，白细胞大于12G/L，排除感染 • 指南建议：缺乏相关研究，治疗需个体化，如需治疗，推荐非甾体类抗炎药，可使用激素
2019胸主动脉腔内治疗围手术期管理中国专家共识
病例3
10月6日拔除气管插管 10月10日转骨科治疗
思考
临床上需重视主动脉损伤，怎么样避免漏诊或延误诊断?
病史资料-化验结果
化验结果 （D1）
血常规：
a
WBC 12.46G/L, NEUT% 88.1%, Hb 108G/L,
PLT 159G/L
肝肾电：
b
白蛋白33.5g/L，余正常
血气分析：
c
氧合指数280mmHg
病史资料
病史资料
下肢CT：左股骨转子间粉碎性骨折，断端错位，邻近软组织肿胀 右髌骨骨折，邻近软组织肿胀
病史资料-入院查体
神 志 清 楚 ， 面 罩 给 氧 ， 5L/min ， SPO295% ， BP105/70mmHg，HR90次/分，颜面部见较多血迹， 右眼眶肿胀，可见一7cm横行伤口，伴活动出血，双 侧瞳孔对光反射存在，双肺呼吸音对称，未及啰音， 心音可，律齐，腹软，肠鸣音弱，四肢无水肿，左髋 活动受限
钝性创伤性主动脉损伤（Blunt traumatic aortic injury，BTAI）
流行病学： 1.高死亡率：仅次于颅内出血，80%的患者会在入院前死亡，到达医院的患 者50%在24小时内死亡 2.高发病率：严重创伤患者发生率高达40% 3.病因：70%为机动车碰撞，其他为非机动车碰撞、高坠、车撞人、挤压伤
治疗
• MDT，急诊行主动脉弓及降主动脉腔内成形术 • 抗感染、氧疗等处理
转归
第3天转神经外科治疗
病例2
• 张某，女，60岁 • 因“车祸伤2小时”入院 • 诊断：重症脑外伤、脑
疝、失血性休克、主动 脉夹层、呼吸衰竭、 ARDS、多发肋骨骨折
病例3
诊断：
• 多发伤 • 呼吸衰竭 • 急性呼吸窘迫综合征 • 肋骨骨折 右侧血气胸 胸腔闭式引流术后 • 钝性创伤性主动脉损伤？ • 脑震荡 • 右胫腓骨粉碎性骨折 • 右外踝骨折
I级（内膜撕裂）、II级（壁内血肿）、III级（假性动脉瘤）、IV级（破裂）
Endovascular repair of traumatic thoracic aorticinjury: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery
病例3
• 入ICU第4天（9月26日），行头臂干、主动脉造影+腔内成形术 • 术后患者出现发热，最高39.2℃，并心律失常 • 完善病原学检查、纤支镜、更换抗生素（22-27日头孢哌酮他唑巴坦+莫西沙星，28日
更换为倍能+万古霉素）、机械通气等治疗
警惕植入后综合征！
病例3
• 置入后综合征（post imolantation syndrome, PIS）:主动脉支架置入后出现非感染性的发 热和炎症反应升高
颅 脑 CT ： 双 侧 额 叶 密 度 不 均 ， 见 高 低 密 度 影 ， 额 叶 脑 沟 见 高 密 度 影 ， 考 虑 脑挫裂伤、少许SAH；额骨骨折；右眼眶内壁粉碎性骨折，右眼内直肌肿胀； 双侧鼻骨骨折；左侧多发肋骨骨折；双肺散在条片、片絮影，双肺支气管炎
病史资料-诊断பைடு நூலகம்
1. 多发伤 2. 钝性创伤性主动脉夹层（DebakeyIII型） 3. 急性颅脑损伤II级 4. 颅骨骨折、眼眶骨折、鼻骨骨折 5. 急性呼吸机窘迫综合征、多发肋骨骨折 6. 左股骨转子间骨折 右髌骨骨折 7. 多发软组织损伤
Fox N, Schwartz D, Salazar JH, et al. Evaluation and management of blunt traumatic aortic injury: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(1):136–46.
思考
创伤性主动脉损伤评分（Traumatic aortic injury score,TRAINS
）
纵膈增宽
4
低血压
2
长骨骨折
1
血胸
1
左肩胛骨骨折
1
骨盆骨折
1
Intensive Care Med (2012) 38:1487–1496 DOI 10.1007/s00134-012-2596-y
思考
Intensive Care Med (2012) 38:1487–1496 DOI 10.1007/s00134-012-2596-y
谢谢
—— THANK YOU APPRECIATE ——
严重创伤患者的病例讨论
——钝性创伤性主动脉损伤
病史资料-一般情况
男，54岁
主诉：因“车祸伤1小时”入院
现病史：入院前患者乘坐三轮人力车被机动车撞倒，当即出现头面部及下肢活动性出血，神志
尚清楚，无呕吐无抽搐，四肢尚能活动，被同伴紧急送至我院急诊外科，行CT示颅内少许血肿、眼 眶骨折、多发肋骨骨折、降主动脉夹层可疑，为进一步监护治疗收入我科
钝性创伤性主动脉损伤（Blunt traumatic aortic injury，BTAI）
钝性创伤性主动脉损伤（Blunt traumatic aortic injury，BTAI）
诊断及治疗： • 稳定患者TEVAR的时机：如果没有非主动脉的严重损
伤，建议24小时内修复，或在其他损伤处理后立即修 复，最迟在出院前处理。非手术治疗患者死亡率为 46%。虽然大多数不赞成不修复就出院，但根据损伤 的严重程度，也有少数学者认为可以定期随访治疗 • 微小动脉损伤损伤的处理：主动脉损伤严重程度分为 4级，委员会建议I级损伤可以保守观察，II到IV级需进 行修复。
钝性创伤性主动脉损伤（Blunt traumatic aortic injury，BTAI）
发病机制： • 高速减速对胸廓产生的压力 • 许多机械力参与作用 • 影响主动脉峡部的力包括剪切应力和弯曲
应力 • 骨性压力 • 升主动脉损伤的机制是扭转及水锤效应
Demetriades D. Blunt thoracic aortic injuries: crossing the rubicon. J Am Coll Surg. 2011;214(3):247-259.
Demetriades D. Blunt thoracic aortic injuries: crossing the rubicon. J Am Coll Surg. 2011;214(3):247-259.
钝性创伤性主动脉损伤（Blunt traumatic aortic injury，BTAI）
钝性创伤性主动脉损伤（Blunt traumatic aortic injury，BTAI）
诊断及治疗：
1. 怀疑BTAI，强烈推荐静脉注射造影剂进行CT扫描明确诊断 2. 诊断BTAI，若无禁忌，强烈推荐血管内修复术 3. 对于诊断BTAI的患者，建议延迟修复，在这些患者中使用降压药有效控制血压
钝性创伤性主动脉损伤（Blunt traumatic aortic injury，BTAI）
主动脉离断 急性主动脉破裂 假性动脉瘤 主动脉夹层 壁内血肿
Demetriades D. Blunt thoracic aortic injuries: crossing the rubicon. J Am Coll Surg. 2011;214(3):247-259.
损伤部位： 90%发生在峡部 主动脉峡部：胸降主动脉近端，位于左
锁骨下动脉起端和动脉韧带附着处之间 的部分。成人平均长度1.5cm，因此峡部 也泛指胸降主动脉近端。 临床上，5%胸主动脉损伤累及升主动脉 尸检中，20-25%主动脉损伤在升主动脉 （80%升主动脉损伤与严重并发症相关）
Creasy, J.D.; Chiles, C.; Routh, W.D.; Dyer, R.B. Overview of traumatic injury of the thoracic aorta. Radiogr.1997, 17, 27–45.
• 诊断标准：术后发热（T>38℃）持续大于1天，白细胞大于12G/L，排除感染 • 指南建议：缺乏相关研究，治疗需个体化，如需治疗，推荐非甾体类抗炎药，可使用激素
2019胸主动脉腔内治疗围手术期管理中国专家共识
病例3
10月6日拔除气管插管 10月10日转骨科治疗
思考
临床上需重视主动脉损伤，怎么样避免漏诊或延误诊断?
病史资料-化验结果
化验结果 （D1）
血常规：
a
WBC 12.46G/L, NEUT% 88.1%, Hb 108G/L,
PLT 159G/L
肝肾电：
b
白蛋白33.5g/L，余正常
血气分析：
c
氧合指数280mmHg
病史资料
病史资料
下肢CT：左股骨转子间粉碎性骨折，断端错位，邻近软组织肿胀 右髌骨骨折，邻近软组织肿胀
病史资料-入院查体
神 志 清 楚 ， 面 罩 给 氧 ， 5L/min ， SPO295% ， BP105/70mmHg，HR90次/分，颜面部见较多血迹， 右眼眶肿胀，可见一7cm横行伤口，伴活动出血，双 侧瞳孔对光反射存在，双肺呼吸音对称，未及啰音， 心音可，律齐，腹软，肠鸣音弱，四肢无水肿，左髋 活动受限
钝性创伤性主动脉损伤（Blunt traumatic aortic injury，BTAI）
流行病学： 1.高死亡率：仅次于颅内出血，80%的患者会在入院前死亡，到达医院的患 者50%在24小时内死亡 2.高发病率：严重创伤患者发生率高达40% 3.病因：70%为机动车碰撞，其他为非机动车碰撞、高坠、车撞人、挤压伤
治疗
• MDT，急诊行主动脉弓及降主动脉腔内成形术 • 抗感染、氧疗等处理
转归
第3天转神经外科治疗
病例2
• 张某，女，60岁 • 因“车祸伤2小时”入院 • 诊断：重症脑外伤、脑
疝、失血性休克、主动 脉夹层、呼吸衰竭、 ARDS、多发肋骨骨折
病例3
诊断：
• 多发伤 • 呼吸衰竭 • 急性呼吸窘迫综合征 • 肋骨骨折 右侧血气胸 胸腔闭式引流术后 • 钝性创伤性主动脉损伤？ • 脑震荡 • 右胫腓骨粉碎性骨折 • 右外踝骨折
I级（内膜撕裂）、II级（壁内血肿）、III级（假性动脉瘤）、IV级（破裂）
Endovascular repair of traumatic thoracic aorticinjury: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery
病例3
• 入ICU第4天（9月26日），行头臂干、主动脉造影+腔内成形术 • 术后患者出现发热，最高39.2℃，并心律失常 • 完善病原学检查、纤支镜、更换抗生素（22-27日头孢哌酮他唑巴坦+莫西沙星，28日
更换为倍能+万古霉素）、机械通气等治疗
警惕植入后综合征！
病例3
• 置入后综合征（post imolantation syndrome, PIS）:主动脉支架置入后出现非感染性的发 热和炎症反应升高
颅 脑 CT ： 双 侧 额 叶 密 度 不 均 ， 见 高 低 密 度 影 ， 额 叶 脑 沟 见 高 密 度 影 ， 考 虑 脑挫裂伤、少许SAH；额骨骨折；右眼眶内壁粉碎性骨折，右眼内直肌肿胀； 双侧鼻骨骨折；左侧多发肋骨骨折；双肺散在条片、片絮影，双肺支气管炎
病史资料-诊断பைடு நூலகம்
1. 多发伤 2. 钝性创伤性主动脉夹层（DebakeyIII型） 3. 急性颅脑损伤II级 4. 颅骨骨折、眼眶骨折、鼻骨骨折 5. 急性呼吸机窘迫综合征、多发肋骨骨折 6. 左股骨转子间骨折 右髌骨骨折 7. 多发软组织损伤
Fox N, Schwartz D, Salazar JH, et al. Evaluation and management of blunt traumatic aortic injury: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(1):136–46.
思考
创伤性主动脉损伤评分（Traumatic aortic injury score,TRAINS
）
纵膈增宽
4
低血压
2
长骨骨折
1
血胸
1
左肩胛骨骨折
1
骨盆骨折
1
Intensive Care Med (2012) 38:1487–1496 DOI 10.1007/s00134-012-2596-y
思考
Intensive Care Med (2012) 38:1487–1496 DOI 10.1007/s00134-012-2596-y
谢谢
—— THANK YOU APPRECIATE ——