心衰治疗指南
中国心力衰竭诊断和治疗指南2024十大要点解读PPT课件

4 末期肾病患者
需评估透析方式,合理调整用药。关注营养状况,预防并发症, 提高生活质量。
心力衰竭患者随访和转归评估
定期随访
1
根据病情定期随访,密切监测症状和体征变化。
评估治疗效果 2
检查各项检查指标,评估治疗的有效性和安全性。
预防并发症 3
关注并预防心力衰竭可能出现的并发症。
调整治疗措施 4
根据随访结果及时调整治疗方案,提高疗效。
AI辅助诊治
人工智能技术的应用有助于更精准地预测 心力衰竭的发展趋势,并为个体化治疗方案 提供依据。
新型治疗技术
包括植入式心脏支持装置、神经调节疗法 等在内的创新治疗手段,可有效改善心力衰 竭患者的预后。
心力衰竭诊治的多学科协作
跨学科团队
由心内科医生、心血管外科医生、心 衰护理专家等组成的多学科团队,共 同制定诊疗方案。
2 公平性与正义性
确保诊疗资源的公平分配,避免 歧视性决策。
3 生命质量
在治疗决策中权衡患者的生命 质量,以实现最大化获益。
4 善行与无害
从事利益相关方的利益,同时最 小化风险和伤害。
心力衰竭诊治的健康经济学分析
$10B
$5K
2.1%
年医疗费
心力衰竭治疗者平均每人每年需承担5000元以上 的医疗费用
GDP占比
心力衰竭相关医疗费用约占中国国内生产总值 的2.1%
心力衰竭作为一种严重的慢性疾病,其诊治所带来的巨大经济负担不容忽视。从患者个人、医疗保障体系以及国家宏观经济层面来看,开展心力衰竭 诊治的健康经济学分析十分必要。只有深入了解心力衰竭治疗的经济影响,才能制定出更加合理有效的诊治策略和支付政策,为提高心力衰竭患者生 活质量和控制医疗费用支出做出应有贡献。
2024心衰指南要点

2024心衰指南要点心衰是一种严重的心脏疾病,它可以影响人们的生活质量并导致严重的并发症。
随着医学科技的不断发展,我们对心衰的认识和治疗方法也在不断改进。
本篇指南将为大家介绍2024年最新的心衰治疗指南,以帮助病患更好地管理和控制这一疾病。
一、心衰的定义和分类1. 心衰的定义:心衰是一种心脏功能减退至不能满足机体需求的状态,表现为心排血量降低、心脏扩张性肥厚和心肌顺应性下降等。
2. 心衰的分类:心衰可以分为左心衰、右心衰和全心衰等多种类型。
根据病因的不同,还可以将其分为收缩性心衰和舒张性心衰。
二、心衰的病因和风险因素1. 病因:心衰的常见病因包括冠心病、高血压、心肌病、心脏瓣膜病等。
2. 风险因素:心衰的发生与多个因素有关,包括高龄、吸烟、高脂血症、糖尿病等。
三、心衰的诊断标准和评估方法1. 诊断标准:根据最新的指南,心衰的诊断标准包括心肌损伤标志物升高、心脏超声检查、心电图等多种方法。
2. 评估方法:评估心衰严重程度的方法主要有心功能分级、症状分级、抽血检查等。
四、心衰的治疗原则和药物治疗1. 治疗原则:心衰的治疗原则包括控制基础病因、改善心功能、缓解症状、预防并发症等。
2. 药物治疗:药物治疗是心衰管理的重要手段,包括血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂等。
五、心衰的非药物治疗和康复建议1. 饮食调控:合理控制钠盐摄入、限制液体摄入等。
2. 生活方式改变:戒烟限酒、适量运动等。
3. 康复建议:定期进行心衰康复训练,包括监测身体状况、进行运动锻炼、接受心理支持等。
六、心衰的手术治疗和介入治疗1. 心脏再同步治疗:通过植入心脏再同步治疗装置,恢复心脏收缩的同步性。
2. 心脏移植:对于极度严重的心衰患者,心脏移植是一种有效的治疗手段。
3. 再血管化手术:适用于心肌梗死后合并冠心病的患者。
七、心衰的并发症和预后评估1. 并发症:心衰的常见并发症包括心律失常、肺水肿、心源性休克等。
2. 预后评估:根据心功能、症状、心电图、BNP等指标,评估心衰患者的预后。
急性心衰诊断和治疗指南

本演示将介绍急性心衰的全面指南,包括定义、病因、临床表现、诊断标准、 治疗原则和目标、药物治疗方法和选择、非药物治疗方法和措施、并发症及 预防策略,以及康复治疗和管理。
心衰定义和病因
心衰是一种心脏功能受损导致心脏无法满足正常身体代谢需要的疾病。常见病因包括冠心病、高血压、心肌病等。
临床表现和诊断标准
急性心衰的临床表现包括呼吸困难、水肿、疲劳等。诊断标准根据心功能分 级、症状等因素来确定是否为急性心衰。
治疗原则和目标
1 早期干预
尽早开始治疗以减少心脏受损程度。
3 心功能改善
通过治疗方法来提高心脏功能。
2 症状缓解
通过药物和非药物治疗来缓解心衰症状。
4 预防再发
采取措施避免心衰再次发作。
并发症及预防策略
心律失常
深静脉血栓
• 定期监测心律 • 根据需要给予抗心律失常药物
• 应用抗凝剂预防血栓形成 • 积极进行肢体抬高心脏功能
急性心衰后的康复治疗和管理
1
康复评估
评估康复需求和目标
2
个性化康复计划
制定适合个体的康复计划
3
康复治疗
包括锻炼、教育、心理支持等
药物治疗方法和药物选择
利尿剂
• 去除多余体液 • 减轻水肿
血管扩张剂
• 降低血压 • 减轻心脏负担
β-受体阻滞剂
• 减慢心率 • 改善心脏收缩力
非药物治疗方法和措施
饮食调整
限制钠摄入,控制液体摄入,保持均衡饮食。
体力活动
适度的有氧运动可以提高心功能和心肺耐力。
应激管理
减轻心理和情绪压力,保持心情愉快,避免过度劳累。
2024年中国心力衰竭诊断和治疗指南解读

2024年中国心力衰竭诊断和治疗指南解读下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成,希望大家下载以后,能够帮助大家解决实际的问题。
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国家心力衰竭指南 2023(精简版)

01
分期
定义和标准
A期(心力衰竭风险期)
存在心力衰竭的危险因素,但从无心力衰竭症状和(或)体征,无心脏结构和(或)功能的异常,无反映心脏牵拉或损伤的生物标志物异常。例如患者存在高血压、糖尿病、动脉粥样硬化性疾病、代谢综合征和肥胖、使用心脏毒性药物、携带心肌病相关基因变异或阳性家族史
B期(心力衰竭前期)
资料来源于多项随机对照研究或荟萃分析
证据水平B级
资料来源于单项随机对照研究或多项非随机对照研究
证据水平C级
仅为专家共识、建议、小型临床研究、回顾性研究或注册登记研究
表1 推荐类别分类、定义及相关术语
表2 证据水平分类及定义
01 心力衰竭的定义、分类和分期
02 心力衰竭的评估和诊断
03 心力衰竭的预防
Ⅰ类
A级
对于无起搏适应证或经静脉植入ICD失败或禁忌患者,应该考虑经皮下植入ICD
Ⅱa类
A级
对于短期内SCD高危(包括急性心肌梗死后40d内或高危非缺血性)的HFrEF患者,可以考虑可穿戴式ICD作为植入ICD的过渡治疗
Ⅱb类
B级
急性心肌梗死40d内患者,不推荐植入ICD
Ⅲ类
A级
NYHA心功能分级Ⅳ级、伴有严重症状或合并症、对药物治疗反应差、预期寿命不足1年的难治性HFrEF患者,不推荐植入ICD
Ⅰ类
A级
对于AMI血运重建后患者,应该考虑早期应用SGLT2i改善心室重构
Ⅱa类
C级
对于AMI血运重建后患者,可以考虑早期应用ARNI改善心室重构
Ⅱb类
C级
推荐采取强化生活方式管理及相应药物治疗,延缓症状性心衰的发生
表6 心力衰竭B期患者的治疗推荐
2024中国心力衰竭基层诊疗与管理指南

心衰的分类
分类 HFrEF HFimpEF
HFmrEF
症状和/或体征
LVEF范围
特征
有
≤40%
有
基线≤40%,再次测
量>40%,且较基线
增加≥10%
有
41%~49%
➢ 心脏结构和/或功能异常:左心室肥厚、
左心 房扩大、左心室舒张功 能异常
➢ 利钠肽水平升高
有 HFpEF
≥50%
➢ 心脏结构和/或功能异常:左心室肥厚、 左心 房扩大、左心室舒张功 能异常
钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SGLT-2i)
➢有症状的HFrEF患者应使用SGLT-2i,以降低心衰加重 和心血管死 亡风险(Ⅰ,A)
➢使用期间需定期监测肾功能和血糖水平,注意泌尿生殖 系统感 染、容量状态、酮症酸中毒症状,必要时调整治疗方案
HFrEF患者的药物推荐(表二)
药物
推荐意见
推荐类别 证据级别
无心衰症状和体征的患者,但已出现心脏结构性改变
当前或既往有心衰症状和/或体征的器质性心脏 病患者 C阶段 (症状性心衰)
日常生活中存在明显心衰症状、经过优化药物治 疗后病情可能短期稳定但仍 D阶段 (晚期心衰) 需反复住院的心 衰患者
心衰的诊断及病情评估
➢心衰诊断应基于病史、体格检查和辅助检查(ⅠC) ➢心衰的主要症状包括呼吸困难、疲乏和水肿 ➢ 心衰的常规检查包括心电图(ⅠC)、胸部X线片(ⅠC)、血及
➢可使用ARNI/ACEI/ ARB、β受体阻滞剂、MRA,尤其对于LVEF接 近 40%的患者,以降低死亡和住院风险 (Ⅱb,B)
HFimpEF的治疗
➢HFimpEF患者,无论有无临床症状,均应继续进行GDMT,以减 少心衰复发风险(Ⅰ,B)
国家心力衰竭指南(2023版)解读PPT课件

04 特殊人群心力衰竭管理
老年患者心力衰竭特点及管理要点
老年患者心力衰竭特点
老年患者常患有多种慢性疾病,心力衰竭症状不典型,易与其他疾病混淆;同 时,老年患者药物代谢和排泄能力下降,药物不良反应风险增加。
管理要点
加强老年患者健康教育,提高其对心力衰竭的认识和自我管理能力;根据老年 患者具体情况制定个体化的治疗方案,注意药物选择和剂量调整;密切监测老 年患者病情变化,及时发现并处理并发症。
未来心力衰竭的治疗将更加注重综合 管理和多学科协作,需要心内科、心 外科、康复科、营养科等多个学科的 共同参与和协作。
临床医生应关注问题和挑战
提高心力衰竭的早 期诊断率
目前心力衰竭的早期诊断率仍 然较低,临床医生应加强对心 力衰竭早期症状的认识和识别 ,提高早期诊断率。
合理选择和使用新 型药物和器械
舒张性心力衰竭处理
舒张性心力衰竭是由于心脏舒张功能障碍引起的心力衰竭类型。处理上应积极治疗原发病,控制血压、血糖 等危险因素,改善心脏舒张功能。
右心衰竭处理
右心衰竭是由于右心功能障碍引起的心力衰竭类型。处理上应注意降低右心室后负荷,改善右心室收缩功能 ,同时积极治疗肺部疾病等原发病。
难治性心力衰竭处理
加强心力衰竭的基层诊疗能力
基层医疗机构是心力衰竭患者首诊和长期管理的重要场所,应加强基 层医疗机构的心力衰竭诊疗能力建设和培训。
建立完善的心力衰竭登记和随访系统
建立完善的心力衰竭登记和随访系统有助于收集临床数据和评估治疗 效果,为制定更加科学、有效的治疗方案提供依据。
加强多学科协作和团队建设
多学科协作和团队建设是提高心力衰竭诊治水平的关键,应加强各学 科之间的沟通和协作,建立高效、专业的治疗团队。
急性心衰治疗指南

高血压危象;
重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄;
主动脉夹层;
心包压塞;
急性舒张性左心衰竭,多见于老年控制不良的高血压患者。
1
2
3
4
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急性血流动力学障碍:
急性心衰的病因和病理生理学机制
急性左心衰竭的病理生理机制
1.急性心急损伤和坏死: 缺血性心脏病合并急性心衰主要有下列3种情况: (1)急性心肌梗死:主要鉴于大面积的心肌梗死;有时急性心肌梗死也可首先表现为急性左心衰竭症状,尤其老年患者和糖尿病患者; (2)急性心肌缺血:缺血面积大、缺血严重也可诱发急性心衰,此种状况可见于梗死范围不大的老年患者,虽然梗死面积较小,但缺血面积大; (3)原有慢性心功能不全,如陈旧性心肌梗死或无梗死史的慢性缺血性心脏病患者,在缺血发作或其他诱因下可出现急性心衰。 此外,一些以急性左心衰竭为主要表现的患者可能没有明显的胸痛症状,但当存在相应危险因素的情况下可能是缺血性心脏病所致;
显然,3型和4型心肾综合征均可引起心衰,其中3型可造成急性心衰。5型心肾综合征也可诱发心衰甚至急性心衰。
急性左心衰竭的病理生理机制
急性左心衰竭的病理生理机制
慢性心衰的急性失代偿:稳定的慢性心衰可以在短时间内急剧恶化,心功能失代偿,表现为急性心衰。其促发因素中较多见为药物治疗缺乏依从性、严重心肌缺血、重症感染、严重的影响血流动力学的各种心律失常、肺栓塞以及肾功能损伤等。
急性心肌梗死或急性重症心肌炎等可造成心急坏死,使心脏的收缩单位减少。高血压急症或严重心律失常等均可使心脏负荷增加。这些改变可产生血流动力学紊乱,还可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统,促进心衰患者病情加剧和恶化。上述病理生理过程可因基础病变重笃而不断进展,或在多种诱因的激发下迅速发生而产生急性心衰。
(临床医学)ESC心衰指南

指南的适用范围
适用人群
适用于成人心衰患者,包括慢性心衰和急性心 衰。
适用科室
适用于心血管内科、急诊科、重症医学科等科 室。
适用国家或地区
适用于全球范围内的心衰患者,为各国临床医生提供统一的诊断和治疗标准。
02 心衰的定义和分类
心衰的定义
总结词
心衰是指心脏无法充分泵血以满足身体需求的状态。
详细描述
管理策略
药物治疗
心衰患者需长期接受药物治疗, 包括利尿剂、ACE抑制剂、ARB、 β受体拮抗剂等,以改善症状、延 缓病程进展。
非药物治疗
包括心脏再同步治疗、植入式心 脏除颤器等非药物治疗手段,有 助于改善心衰患者的生活质量和 预后。
定期随访
心衰患者应定期接受医生随访, 评估病情、调整治疗方案,以确 保最佳的治疗效果。
单光子发射计算机断层成像(SPECT)
通过心肌灌注显像评估心肌缺血和存活心肌的情况,有助于心衰患者的治疗选择和预后评 估。
04 心衰的治疗方法
药物治疗
血管紧张素转换酶抑制剂(ACE抑制剂)
通过抑制ACE酶,减少血管紧张素Ⅱ的生成,从而降低血压和心脏负 荷,改善心衰症状。
β受体拮抗剂
通过拮抗肾上腺素能β受体,降低心肌收缩力和心率,减少心肌耗氧 量测
03
分子诊断技术
利用更先进的影像学技术,如 MRI和CT,无创、无痛地评估心 功能和心肌状态。
开发更敏感、特异的生物标志物, 用于早期诊断心衰和评估病情。
利用基因测序和蛋白质组学技术, 深入了解心衰的分子机制,为个 体化治疗提供依据。
新的预防和管理策略
预防性干预
针对高危人群,采取早期预防措施,降低心衰的发生 率。
03 心衰的诊断方法
2023年中国心力衰竭诊断和治疗指南

2023年中国心力衰竭诊断和治疗指南2023年中国心力衰竭诊断和治疗指南引言:心力衰竭是一种临床综合征,由心脏结构或功能异常导致心脏无法将足够的血液泵出体内需要的程度,进而导致心脏排出功能下降,以及血液循环不足。
随着中国人口老龄化趋势的加剧和心血管疾病的高发率,心力衰竭的患病率也在不断上升。
因此,制定一份全面的并符合中国国情的心力衰竭诊断和治疗指南对于提高心力衰竭患者的生活质量和降低病死率具有重要意义。
一、诊断标准:根据患者的病史、体格检查及相关辅助检查结果,可以做出心力衰竭的临床诊断。
诊断标准应包括以下几个方面的考虑:1.充血性心力衰竭的诊断:主要根据体格检查发现的颈静脉充盈、斑块性剧烈肺啰音等症状进行判断。
2.低血容量性心力衰竭的诊断:可以根据患者的病史、电解质和心脏超声等辅助检查结果确定。
3.心力衰竭的分级:根据心功能的损害程度,将心力衰竭分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级。
二、治疗原则:治疗心力衰竭的原则主要包括以下几个方面:1.病因治疗:根据心力衰竭的病因选择合适的治疗方案,包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等。
2.对症治疗:根据患者的临床表现,针对症状进行治疗,如利尿剂用于减轻液体潴留,抗心律失常药物用于调整心律等。
3.并发症治疗:心力衰竭常伴有多种并发症,如肺水肿、肾功能不全等,应合理诊治,并积极预防并发症的发生。
4.评估和监测:对心力衰竭患者的病情进行定量评估和监测,及时调整治疗方案,以达到最佳疗效。
三、药物治疗:药物治疗是心力衰竭的主要治疗手段,药物的选择应根据患者的心功能状态、病因、伴随疾病等因素进行个体化治疗。
常用的药物包括:1.利尿剂:如噻嗪类利尿剂、袢利尿剂等,用于减轻液体潴留。
2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB):用于改善患者的心功能。
3. β受体阻断剂:适用于左室收缩功能受损的患者,能显著改善存活率。
4.镇心药物:如洋地黄类药物,用于改善心脏泵血功能。
2024年中国心力衰竭诊断与治疗指南更新要点解读

心衰诊断流程图
更新要点四:心衰的治疗--分类而治、个体化
指南强调了“新四联”在慢性HFrEF患者治疗中的基石地位,推荐血管紧张素 受体脑啡肽酶抑制剂(II受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂(MRA)、 SGLT-2i四联疗法作为HFrEF的基础治疗方案,除非药物禁忌或不耐受。
2024年中国心力衰竭诊断 与治疗指南更新要点
引言
根据国内外最新临床研究成果,结合我国国情及临床实践, 并参考国外最新心衰指南,中华医学会心血管病学分会、中 国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会心力衰竭专 业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家制定 了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》。新版指南在“中 国心力衰竭诊断和治疗指南”基本框架的基础上,对心衰领 域的最新研究成果、专家共识和诊治方法进行了全面介绍和 更新,本PPT对该指南的主要推荐内容进行解读,以便读者 能够更好地理解和掌握其核心内容。
心力衰竭的分类和诊断标准
分类
诊断标准
HFrEF
0.7%
HFrEF HFimpEF
1.症状和(或)体征
2.LVEF≤40%
1.病史 2.既往LVEF≤40%,治疗后随访LVEF>40%并较基线增加≥10% 3.存在心脏结构(如左心房增大、左心室肥大)或左心室充盈 受损的超声心动图证据
备注
随机临床试验主要纳入 此类患者,有效的治疗 已得到证实
老年心衰患者发生心衰恶化和再入院的风险高,高龄是心衰患者预后差的危 险因素,应该引起临床高度重视。
指南强调了给予心衰患者适合的诊治和长期管理需要多学科组成的心衰管理 团队来完成。
小结
新版指南在既往专家智慧的基础上,结合心衰最新研究 进展、我国国情及临床实践撰写而成,其发布为心衰的 规范诊断和治疗提供了指导,特别是早期多机制联合药 物治疗能够使心衰患者更早、更好获益。同时,提高对 合并症的检测及针对性的治疗,也可进一步改善心衰患 者的预后。
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急性心肌梗死合并顽固性心力衰竭的机械支持策略作者:陈玉国(山东大学齐鲁医院)顽固性心力衰竭或难治性心力衰竭是指经适当病因治疗和常规抗心衰处理(如吸氧、限盐、利尿、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂类药物等)后,心衰症状和体征仍然持续存在或进行性恶化。
急性心肌梗死合并顽固性心力衰竭预后凶险,属于心脏重症的范畴,其发生与患者心肌梗死面积大、存在多支病变、既往心衰病史、高龄等因素密切相关。
广泛前壁心肌梗死(左冠状动脉前降支根部或左主干病变)患者如未能在发病后及时开通梗死相关动脉(infarction related artery, IRA)常可导致难以纠正的心力衰竭。
顽固性心力衰竭患者通常要进行指南导向的药物治疗(guideline-directed medical therapy, GDMT),但一般收效不大,而机械支持的作用和地位不断提高,目前在心脏重症监护病房主要使用的机械支持手段如下:1 IABP主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump, IABP)的基本原理:主动脉内气囊在舒张早期主动脉瓣关闭后瞬间立即充气,增加冠状动脉血流灌注,在等容收缩期主动脉瓣开放前瞬间快速排空气囊,降低心脏后负荷、左心室舒张末期容积及室壁张力,减少心脏做功及心肌氧耗,增加心输出量。
主动脉内球囊反搏的应用目前较为广泛,2013年ACCF/AHA发布的ST段抬高型心肌梗死指南推荐急性心肌梗死合并心源性休克患者应用IABP作为暂时性循环支持(IIa类推荐,B类证据),但是IABP对患者远期预后的作用仍值得商榷。
IABP-SHOCKII研究认为应用IABP不会降低心源性休克患者早期血运重建后30天的死亡率,然而,尚需要设计更为严格的临床试验来肯定或否定IABP的应用价值。
目前心脏重症监护室对于尚未进行再灌注治疗的心肌梗死合并心功能不全患者(Killip III~IV级)短期内行床旁IABP支持以改善心功能,提高冠脉灌注压,改善微循环,或是在IABP支持下进行冠脉血运重建。
应注意IABP的主要并发症:出血,动脉夹层,球囊位置不佳引起的上肢缺血(少见)或急性肾前性肾功能衰竭,(部分为肝素相关性)血小板减少症,下肢动脉血栓栓塞等。
注意穿刺的熟练程度,及时行床旁胸片以及血常规检查。
目前IABP支持应用时间尚无明确规定,通常在病情(如血压水平、尿量等)好转后及早撤出,以3~5天为宜。
2 机械通气机械通气主要包括无创机械通气和有创机械通气(经口或经鼻气管插管、气管切开)。
通常在鼻导管或面罩吸氧不能满足SpO2<90%或出现急性左心衰竭后应用。
2012年ESC发布的急、慢性心力衰竭的诊断和治疗指南中推荐应用机械通气改善急性心衰患者氧合及肺水肿(IIa类推荐,B级证据),大部分患者需要无创机械通气即可,小部分患者需要进行气管插管及有创机械通气。
最新一项大规模RCT研究认为无创机械通气与传统药物(如硝酸酯类药物及阿片类药物)相比较,在降低患者死亡率及气管插管率上无明显获益,但可改善患者肺水肿及呼吸窘迫的症状。
目前机械通气存在的问题较多,主要有:2.1 机械通气联合何种镇静疗法心梗后心衰患者依从性通常较差,而且患者常为A型性格,烦躁,多动,不利于心脏功能恢复。
应用无创呼吸机时较难配合,通常应用镇静疗法却囿于其呼吸抑制等副作用。
通常的做法是小剂量吗啡间断应用,或采用呼吸抑制较小的镇静药物如右美托咪定,抑或小剂量镇静效果强、半衰期短的药物如异丙酚等,而一旦建立了人工气道,应用有创机械通气,则可根据需要来进行镇痛、镇静,通常选用吗啡+咪达唑仑或异丙酚。
2.2 无创机械通气的副作用无创呼吸机对循环可产生一定影响,使回心血量减少,心排量降低,血压下降。
另外,据临床观察,还会增加心衰患者双侧胸腔积液量,加重呼吸困难。
因此长时间、持续应用无创机械通气应慎重,通常的做法是制定使用计划(如夜间睡眠时应用、白天鼻导管吸氧或每3小时交替应用),间断应用无创通气。
2.3 有创机械通气的时机问题有创机械通气大多是从无创机械通气转化而来,二者“切换”的时机存在争议,大部分是无创通气难以维持正常的SpO2而进行的气管插管,少部分是心脏骤停后心肺复苏时被动插管行机械通气,只有极少是在发病初期在充分镇静条件下的主动机械通气。
就长远来看,主动有创机械通气可在早期保证机体氧供,降低氧耗,改善肺水肿,降低因缺氧导致的多器官功能障碍以及心脏骤停、恶性心律失常的发生机率。
值得注意的是,气管插管可引起交感神经的兴奋导致患者血压升高,心率增快、重要脏器氧供需失衡、大血管破裂和心跳呼吸骤停,而且插管后带来住院时间延长、脱机困难等问题。
2.4 主动撤机或者进一步气管切开顽固性心衰患者撤机较为困难,通常要考虑到患者的心功能恢复情况、内环境的稳定,血白蛋白水平、咳痰能力以及骨骼肌的力量恢复等问题,同时可以行脱机试验,也有部分患者非计划性脱机成功。
目前我们的办法主要是针对老年患者通常行气管切开术作为过渡,而年轻患者通常制定脱机计划,主动撤机拔管。
3 CRRT连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy, CRRT),即床旁血滤已广泛应用于重症心衰患者,CRRT可以连续、缓慢、等渗地清除水和溶质,患者的有效血容量、渗透压的波动小,还能清除血中具有血管活性的分子炎症介质及心肌抑制因子,顽固性心力衰竭或难治性心力衰竭是指经适当病因治疗和常规抗心衰处理(如吸氧、限盐、利尿、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂类药物等)后,心衰症状和体征仍然持续存在或进行性恶化。
急性心肌梗死合并顽固性心力衰竭预后凶险,属于心脏重症的范畴,其发生与患者心肌梗死面积大、存在多支病变、既往心衰病史、高龄等因素密切相关。
广泛前壁心肌梗死(左冠状动脉前降支根部或左主干病变)患者如未能在发病后及时开通梗死相关动脉(i nfarction related artery, IRA)常可导致难以纠正的心力衰竭。
顽固性心力衰竭患者通常要进行指南导向的药物治疗(guideline-directed medic al therapy, GDMT),但一般收效不大,而机械支持的作用和地位不断提高,目前在心脏重症监护病房主要使用的机械支持手段如下:1 IABP主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump, IABP)的基本原理:主动脉内气囊在舒张早期主动脉瓣关闭后瞬间立即充气,增加冠状动脉血流灌注,在等容收缩期主动脉瓣开放前瞬间快速排空气囊,降低心脏后负荷、左心室舒张末期容积及室壁张力,减少心脏做功及心肌氧耗,增加心输出量。
主动脉内球囊反搏的应用目前较为广泛,2013年ACCF/AHA发布的ST段抬高型心肌梗死指南推荐急性心肌梗死合并心源性休克患者应用IABP作为暂时性循环支持(IIa类推荐,B类证据),但是IABP对患者远期预后的作用仍值得商榷。
IABP-SHOCKII研究认为应用IABP不会降低心源性休克患者早期血运重建后30天的死亡率,然而,尚需要设计更为严格的临床试验来肯定或否定IABP的应用价值。
目前心脏重症监护室对于尚未进行再灌注治疗的心肌梗死合并心功能不全患者(Killip III~IV级)短期内行床旁IABP支持以改善心功能,提高冠脉灌注压,改善微循环,或是在IABP支持下进行冠脉血运重建。
应注意IABP的主要并发症:出血,动脉夹层,球囊位置不佳引起的上肢缺血(少见)或急性肾前性肾功能衰竭,(部分为肝素相关性)血小板减少症,下肢动脉血栓栓塞等。
注意穿刺的熟练程度,及时行床旁胸片以及血常规检查。
目前IABP支持应用时间尚无明确规定,通常在病情(如血压水平、尿量等)好转后及早撤出,以3~5天为宜。
2 机械通气机械通气主要包括无创机械通气和有创机械通气(经口或经鼻气管插管、气管切开)。
通常在鼻导管或面罩吸氧不能满足SpO2>90%或出现急性左心衰竭后应用。
2012年ESC发布的急、慢性心力衰竭的诊断和治疗指南中推荐应用机械通气改善急性心衰患者氧合及肺水肿(IIa类推荐,B级证据),大部分患者需要无创机械通气即可,小部分患者需要进行气管插管及有创机械通气。
最新一项大规模RCT研究认为无创机械通气与传统药物(如硝酸酯类药物及阿片类药物)相比较,在降低患者死亡率及气管插管率上无明显获益,但可改善患者肺水肿及呼吸窘迫的症状。
目前机械通气存在的问题较多,主要有:2.1 机械通气联合何种镇静疗法心梗后心衰患者依从性通常较差,而且患者常为A型性格,烦躁,多动,不利于心脏功能恢复。
应用无创呼吸机时较难配合,通常应用镇静疗法却囿于其呼吸抑制等副作用。
通常的做法是小剂量吗啡间断应用,或采用呼吸抑制较小的镇静药物如右美托咪定,抑或小剂量镇静效果强、半衰期短的药物如异丙酚等,而一旦建立了人工气道,应用有创机械通气,则可根据需要来进行镇痛、镇静,通常选用吗啡+咪达唑仑或异丙酚。
2.2 无创机械通气的副作用无创呼吸机对循环可产生一定影响,使回心血量减少,心排量降低,血压下降。
另外,据临床观察,还会增加心衰患者双侧胸腔积液量,加重呼吸困难。
因此长时间、持续应用无创机械通气应慎重,通常的做法是制定使用计划(如夜间睡眠时应用、白天鼻导管吸氧或每3小时交替应用),间断应用无创通气。
2.3 有创机械通气的时机问题有创机械通气大多是从无创机械通气转化而来,二者“切换”的时机存在争议,大部分是无创通气难以维持正常的SpO2而进行的气管插管,少部分是心脏骤停后心肺复苏时被动插管行机械通气,只有极少是在发病初期在充分镇静条件下的主动机械通气。
就长远来看,主动有创机械通气可在早期保证机体氧供,降低氧耗,改善肺水肿,降低因缺氧导致的多器官功能障碍以及心脏骤停、恶性心律失常的发生机率。
值得注意的是,气管插管可引起交感神经的兴奋导致患者血压升高,心率增快、重要脏器氧供需失衡、大血管破裂和心跳呼吸骤停,而且插管后带来住院时间延长、脱机困难等问题。
2.4 主动撤机或者进一步气管切开顽固性心衰患者撤机较为困难,通常要考虑到患者的心功能恢复情况、内环境的稳定,血白蛋白水平、咳痰能力以及骨骼肌的力量恢复等问题,同时可以行脱机试验,也有部分患者非计划性脱机成功。
目前我们的办法主要是针对老年患者通常行气管切开术作为过渡,而年轻患者通常制定脱机计划,主动撤机拔管。
3 CRRT连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy, CRRT),即床旁血滤已广泛应用于重症心衰患者,CRRT可以连续、缓慢、等渗地清除水和溶质,患者的有效血容量、渗透压的波动小,还能清除血中具有血管活性的分子炎症介质及心肌抑制因子,进而改善血流动力学的状态,利于心衰的控制。