病历持续改进

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兴文县人民医院

外一科病历质量持续改进记录

我科从2015年3月份开始认真执行病历管理，并逐渐严格要求，到目前已取得较好成效，由开始有较多的病历书写错误，辅助检查书写不及时，首页信息填写不齐全等到现在病历甲级率基本100%。

回顾到今年5月我科分别从临床医师、职能部门、制度、流程、环境等各个方面去寻找影响我科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图；

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从鱼骨图中可以看出，我科病历书写不规范的有：部分病例由低年资、轮转医师书写，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量；部分医师基础知识不扎实，对别科的疾病诊断困难；科室住院病人多，临床医师及科主任工作忙，且部分临床医师对病历书写规范意识不强，，质控人员没足够重视；环境原因主要是我院病历系统更新，大部分临床医师对新系统不熟悉，工作量大；职能监管部门监管不到位，检查制度落实不够，培训考核少，促使部分临床医师对病历书写流于形式。

针对上述情况，制定改进计划：

我科收集2015年03月1日—2015年06月30日归档病

结合上述原因，科室及院领导共同制定了相应对策，共

计划实施：

1、科室加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。

2、科室病历质控员进行不定时抽查、考核：对全科医生进行《病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，科室每月进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。

3、试运行电子病历管理系统：首先，结合科室需要进行模板的规范，减轻医生工作量，并向医院信息系统部门提出改进意见。

通过科室相关培训，检查评估实施结果

预期效果：

住院病历质量管理相关制度知晓率达100%。

质量监查小组对病历的检查率达100%。

要求甲级病历达总病历数的98%以上，没有丙级病历。改进：

不断完善住院病历质量监控与管理，加强监查力度，对实际困难，制定相应的整改措施。