类风湿关节炎(含各种评分标准)

DAS28>3.2为活动，>5.1高度活动，<2.6缓解
病情改善的评估： 治疗反应良好：Δ DAS28> 1.2； 治疗反应一般：0.6<Δ DAS28<=1.2 治疗无反应： Δ DAS28 <= 0.6
DAS28(4) = (0.56*sqrt(t28) + 0.28*sqrt(sw28) + 0.70*Ln(ESR) + 0.014*GH DAS28(3) = [0.56*sqrt(t28) + 0.28*sqrt(sw28) + 0.70*Ln(ESR)]*1.08 + 0.16
传统缓解病情抗风湿药（DMARDs）
药物 羟氯喹 柳氮磺胺吡啶 甲氨蝶呤 来氟米特 硫唑嘌呤 D-青霉胺 口服金制剂 大致起作用时间(月) 2-6 1-3 1-2 4-12周(甚至更早) 2-3 3-6 4-6 一般维持剂量 200mg Bid 1 000mg Bid-Tid 7.5-20 mg/周 P.O/IM 20mg Qd (10mg Qd) 50-150mg Qd 250-750mg Qd 3mg Tid P.O. 药物费用($/年) * 1056 509-763 697-1859 2938 579-1737 865- 595 1622
类风湿关节炎诊断及治疗指南,中华风湿病学杂志.2010,4(14):256-270. 类风湿关节炎诊断及缓解标准及其进展,中华内科杂志.2010,49(4):354-356.
概
述
北欧及北美地区，0.3-0.7% 欧洲南部国家）
发病率：
白种人：1%（0.5-1.1%
我国：0.32-0.36%（我国大陆地区0.2%-0.4）
0
1 0 1
# such as lupus erythematosus, psoriatic arthritis, and gout
Aletaha et al. Ann Rheum Dis. 2010; 69: 1580-1588.
诊断与分类
ACR/EULAR标准与1987ACR标准的区别：
1、排除其他疾病为前提条件 2、强调RF和CCP
病 因
遗传因素
感染因素 内分泌因素 其他因素
临床表现
临床表现
关节表现
关节外表现
关节表现
晨僵：一般持续至少半小时以上，晨僵持续时间和关节炎症程度成正比 关节痛：常见指间、掌指、腕及足关节对称性疼痛，以夜间、晨起及关
节起动时为重
关节肿胀：呈对称性，主要累及周围关节，可出现关节积液 关节畸形：典型的呈“钮扣花”样、“鹅颈”样畸形、尺侧偏斜。 未经治疗者，2年致残率50%，5年致残率75%
ACR= American College of Rhumatology VAS = visual analogical scale CRP = C reactive protein ESR = erythrocyte sedimentation rate
疾病活动度DAS28计算法
对28个关节（PIP、MCP，腕，肘，肩和膝）肿痛数进行评估
类风湿关节炎
(rheumatoid arthritis，RA)
内容简介
概 述 诊断分类 评估工具
临床表现
治疗
经典研究
概
述
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种常见的
以累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病，病因 未明。 特点：对称性、侵袭性、进行性、慢性、致残性疾病。
受累。
晚期RA“之”字手 MCP尺侧偏斜常合并桡骨桡侧 偏斜
关节表现
关节表现
晚期RA天鹅颈样畸形 DIP屈曲，PIP过伸
晚期RA纽扣花畸形 DIP过伸，PIP屈曲
关节表现
关节外表现
一、类风湿结节 发生率15-25%，好发于肘部、关节鹰嘴突、 枕部、足跟等，单个或多个，数毫米至数 厘米大小，质硬、无压痛、对称分布
0 1
1-3 个小关节*
4-10个小关节* >10 个关节 (至少有一个小关节) RF- 和 ACPA-
2
3 5 0
血清学
正常值上限＜低度阳性＜3倍正常上限
低度 RF+ 或 低度ACPA+
高度 RF+ 或高度 ACPA+
2
3
急性期反应物
症状持续时间
CRP 和ESR正常
CRP 或ESR升高 <6 周 ≥6 周
2
1
影像学检查与疾病活动
Early RA Severity (Arbitrary Units) Intermediate Late
Inflammation Disability Radiographs0源自51015
20
25
30
adapted from Kirwan JR. J Rheumatol.2001;28:881-886.
肌注金制剂
关节表现
压痛--双侧68个关节
肿胀--双侧66个关节，髋关节除外
简化28个关节：
双侧近端指间关节(PIP)，掌指(MCP)， 腕，肘，肩和膝
MCP: metatarsophalangeal PIP : proximal interphalangeal DIP: distal interphalangeal MTP: metatarsophalangeal
关节表现
部位 MCP, PIP 腕关节 膝关节 肩关节 踝关节 脚关节 肘关节 髋关节 累及率（%） 91 78 64 65 50 43 38 17
Medical Affairs
Guerne PA and Weisman MH. Am J Med 1992;16:451-460.
关节表现
典型的RA梭性肿胀（滑膜炎） RA早期特征是PIP因肿胀产生梭性外 观，常伴有掌指关节受累，DIP很少
活动： － 能跑腿及购物吗？ － 能上下小汽车吗？ － 能做简单家务吗？如吸尘、园艺
•HAQ总分为8项问题得分的
平均值
•总分介于0至3分
Sharp评分（影像学评价）
以手和腕部的关节作为评分位点，范围：0-5分
骨侵蚀：没有侵蚀为0分，广泛的侵蚀和破坏为5分
关节狭窄：没有狭窄为0分，融合为5分
0 0 1 1 2 2 3 3 4
4
5
小结
病因：遗传、感染、内分泌、其他
临床表现：关节（晨僵、肿、痛、畸形），关节外：血管炎、心、肺、淋巴 结、神经、血液肾脏
相关检查：实验室、影像学
诊断分类 评估：ACR、DAS、SHARP、HAQ
RA的治疗
缓解疾病症状
改善机体功能－减少躯体残疾 延缓或阻止结构性损害的发展
RA治疗药物百年进展
针对性药物开始于生物治疗
RA的药物治疗
（一）非甾体抗炎药：抗炎止痛 （二）慢作用抗风湿药：控制病情发展 （三）糖皮质激素：作为慢作用药起效前的“桥治疗” （四）生物制剂：针对特定细胞因子的靶向治疗
目前传统治疗药物和靶点
van Vollenhoven, R. F. Nat. Rev. Rheumatol. 2009;5: 531–541.
年龄性别：RA可发生于任何年龄，35-50岁高发，男女比例：1：3（约） 病理特点：慢性滑膜炎，炎症细胞浸润，滑膜翳形成，侵蚀软骨及骨组 织，导致关节结构破坏、功能丧失。
类风湿关节炎诊断及治疗指南,中华风湿病学杂志.2010,4(14):256-270.
Alamanos Y ,Drosos AA. Autoimmunity Rev 2005;4:130–136
继发干燥综合征：口干、眼干。
相关检查：实验室
血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）：反映疾病活动性的指标
类风湿因子（RF）：见于70%-80%的患者，反映疾病活动性
早期自身抗体：
--抗CCP抗体(抗环瓜氨酸肽抗体）：目前认为是敏感性、特异性很强的抗体 --AKA（抗角蛋白抗体） --APF（抗核周因子抗体） --抗Sa抗体，抗RA33/RA36抗体
•评分标准：
每题0-3分
0分：毫无困难 1分：有些困难 2分：很困难或需
起身： － 能从无扶手的直椅中直接站起吗？ － 能上床、起床吗？ 进食： － 能切肉吗？ － 能将装满水的玻璃杯送到嘴边吗？ － 能开启一盒未开封的牛奶吗？
要协助
3分：无法完成
•需要借助工具才能完成的
也评为2分
行走： － 能在室外的平地上行走吗？ － 能上５个台阶吗？
2.肿胀关节数（28个关节） 3.患者对痛的评价（1-10cm） 7.评价疾病活动度的指标：ESR或CRP 4.患者对疾病活动性的总体评价（VAS） 5.医师对疾病活动性的总体评价（VAS） 6.患者对体力功能的评价（HAQ）
ACR病情改善评估：
20％的ACR标准(ACR20)要求： 肿胀及触痛关节计数改善达20%，且后5个参数中有3个改善达20%， ACR50、ACR70以此类推
3、增加ESR和CRP
4、废除晨僵、皮下结节、对称性关节炎 5、不再把“持续6周”作为必要条件
RA的相关评分
美国风湿病学学会（ACR20/50/70）推荐的核心标准
疾病活动分数（DAS）计算法
美国健康评估问卷（HAQ） Sharp评分(影像学评分)
ACR推荐的核心标准
1.压痛关节数（28个关节：PIP，MCP，腕，肘，肩和膝）
诊断与分类-2010 ACR/EULAR
Synovitis not better explained by another disease# + score of ≥6/10
关节累及
1 个大关节 2-10 个大关节
小关节 = MCP、PIP, 2nd-5th MTP, 拇 IP、腕 *有或没有大关节受累
二、类风湿血管炎 可出现在RA患者的任何系统，少数可引起局部 组织的缺血性坏死
关节外表现
淋巴结病：30%的RA病人可有淋巴结肿大；
胸膜和肺部表现：肺间质纤维化及胸膜炎最常见；
心脏表现：心包炎、心内膜炎、心肌炎； 肾脏表现：少见； 神经系统表现：周围神经病变； 血液系统表现：Felty综合征，小细胞低色素性贫血；
DAS28-CRP(4) = 0.56*sqrt(TJC28) + 0.28*sqrt(SJC28) + 0.36*ln(CRP+1) + 0.014*GH + 0.96
DAS28-CRP(3) = [0.56*sqrt(TJC28) + 0.28*sqrt(SJC28) + 0.36*ln(CRP+1)] * 1.10 + 1.15
诊断与分类
ACR1987年标准：
晨僵至少持续1小时（ >=6w） 有3个或3个以上的关节区肿（ >=6w） 腕、掌指、近指关节区肿（ >=6w） 对称性关节肿（ >=6w） 有皮下结节 手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄） 类风湿因子阳性（滴度〉1：32）
7项中符合4项即可诊断RA
RA的疾病病程
4 3 2 1 0 0 0.5 1 2 3 4 6 8 16
Type 1 = 自限性（5%-20%) Type 2 = 低度进展（5%-20%） Type 3 = 侵袭性（60%-90%）
Type 1 Type 2 Type 3
Pincus. Rheum Dis Clin North Am. 1995;21:619.
健康调查问卷（HAQ）的内容
穿衣和梳理： － 能自己穿衣吗？包括系鞋带和扣釦 － 能自己洗头吗？ 个人卫生： － 能自己洗澡并擦干身体吗？ － 能洗盆浴吗？ － 能自己上厕所吗？
触物： － 能触到头顶高度５斤重的物体并 把它拿下来吗？ － 能弯腰从地上拾起衣服吗？ 握物： － 能开小汽车车门吗？ － 能打开已开启过的罐头瓶吗？ － 能开关水龙头吗？
相关检查：影像学
I期： 关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松
II期： 关节间隙狭窄 III期：关节面出现虫蚀样破坏 Ⅳ期： 关节半脱位以及纤维性或骨性强直
病史超过3年的患者有63.6%伴有糜烂性病变1
MRI可以发现疾病发病后4个月的关节侵蚀2
在发病第一年影像学进展明显高于第二、三年3
3
Machold KP et al. Rheumatology 2007;46:342–349 McQueen FM et al. Ann Rheum Dis. 1998;57:350-356. van der Heijde DM et al. J Rheumatol. 1995;22:1792-1796. Photo: Copyright © American College of Rheumatology