各类型起搏器的心电图特点

各类型起搏器的心电图特点

北京军区总医院作者：崔俊玉2011-3-3

不同类型的起搏器，依其本身性能、电极所在部位与自身心搏关系的不同可有不同的心电图表现。如安置非同步心室起搏器（VOO）的患者心电图出现室性竞争心律图形，并非起搏器故障，而对于安置R波抑制型起搏器（VVI）患者来说，出现上述心电图图形则是感知功能不良的表现。因此，分析起搏心电图之前首先应了解患者所安置起搏器的类型及其可能出现的心电图表现，以免将一些正常现象误认为起搏器故障，或将起搏器故障心电图误认为正常。

1 单腔起搏器

起搏与感知仅涉及一个心腔。

1.1 心房起搏器

分为非同步与同步两大类。

1.1.1 非同步心房起搏器(AOO)

此型起搏器仅设有输出电路，能发出固定频率的脉冲起搏心房。由于未设计感知电路故无感知功能，不能与P波同步，它所产生的脉冲与心脏自身P波节律无关，即不论心房本身有无自身搏动以及自身搏动的快慢，均按固定的频率（或起搏间期）发放脉冲刺激心房，见图15、16。

图15 AOO起搏系统示意图电极位于右心耳，起搏器仅有输出电路(OC)。

起搏器输出电路犹如一个计时器，定时发放脉冲，反应AOO的时间间期仅有起搏间期，起搏间期内只有起搏不应期，见图16。

图16 AOO起搏时间间期示意图起搏器不应期占据整个心动周期，第3个为自身P波提早出现，不能被起搏器感知，起搏脉冲如期发放，落在P与R之间。

AOO在不同自身心律情况下，可有不同的心电图表现。

①当自身心房频率慢于起搏器的频率（如窦性心动过缓）或心房停搏时（如持久性窦性停搏、Ⅲ度窦房阻滞等），心电图表现为连续的心房起搏心律，见图17。

图17 AOO连续心房起搏刺激信号规律出现，每个刺激信号后紧跟一相关的P 波及QRS-T波。

②自身心房搏动早于起搏器时,由于不能被感知，脉冲如期发放，将出现一过性房性竞争搏动，见图18。

图18 AOO起搏呈一过性房性竞争搏动在心房起搏基础上，第3个心搏为房早

）如期发放并起搏心房。

（AP处），未被感知，其后脉冲（S

3

③当自身心房频率快于起搏器发放的频率时，由于无感知功能，故起搏器照常发放刺激脉冲，出现连续心房竞争心律，见图19。刺激脉冲是否起搏心房取决于心房肌的应激性，如脉冲出现在心房肌不应期之内不能起搏心房，反之可以起搏心房。如刺激脉冲落入心房肌易损期时可引起房性心动过速或房颤。

图19 AOO起搏呈持续性房性竞争心律S

1在心房肌不应期内，故未起搏；S

2

～

S

4

在心房肌不应期外，均起搏心房。

④自身心房搏动较晚出现时（如一过性窦性停搏、Ⅱ度窦房传导阻滞、显著窦不齐等），便出现一次（或数次）心房起搏搏动的图形，见图20。

图20 AOO在长间隔后起搏心房第5个心搏及S

4

后无自身搏动，出现长间隔，

故S

5

起搏心房。

AOO起搏器仅适用于永久性窦性心动过缓或永久性窦性静止的患者。目前已不用于永久起搏，但常用作临时起搏，是心电生理检查不可缺少的刺激方式。1.1.2 心房同步起搏器

此类起搏器除有起搏功能外，还具有感知功能，能与心房波同步，可以避免房性竞争心律的发生。依其感知P波后对下一脉冲的作用又可分为P波触发型与P波抑制型两种。

1.1.

2.1 P波触发型起搏器(AAT)

AAT有输出电路可起搏心房，有感知电路，可感知自身P波或其他心房波，感知后能触发输出电路发放脉冲，见图21、22。

图21 AAT起搏系统示意图导管位于右心耳，SC为感知电路，T为触发反应，OC为输出电路。

AAT在起搏后形成起搏间期，在起搏间期中有起搏器不应期和警觉期。在警觉期内可感知自身P波，自感知点开始形成逸搏间期，由于感知后立即发放脉冲致使逸搏间期被触放后的起搏间期所替代，见图22。

图22 AAT起搏时间间期示意图第3个P波为窦性搏动，发生于警觉期内并被起搏器感知，触发输出电路释放脉冲于P波之上。

在不同的自身心律状态下有不同心电图表现：①当自身心房率慢于起搏器的频率或无自身心房律时，起搏器便以预定频率发放脉冲起搏心房，心电图表现为连续、规则的心房起搏图形，见图23。

图23 AAT连续心房起搏脉冲规律出现，每个脉冲后均可见P-QRS-T。

②在连续起搏中，如有一个（或数个）自身心房激动早于起搏器并落在不应期之外，起搏器在感知提早的自身房波后立即触发脉冲发生器释放刺激脉冲，该脉冲落于提早的P波之中，由于正值心房绝对不应期，成为无效刺激脉冲，形成伪性心房融合波。以后自身心房率又慢于起搏器时，又可恢复规则的心房起搏心律，见图24。

图24 AAT感知单次房性早搏前3个搏动为心房起搏心律，第4个为房性早搏，其P波被起搏器感知，所触发的脉冲落入P波下降支。

③当自身心房律快于起搏器的频率时，每个P波或其他心房波均被感知并立刻触发脉冲发生器发放刺激脉冲，该脉冲落在P波之上，虽然脉冲频率与P波频率一致，但并非起搏心律，见图25。

图25 AAT连续感知自身心律自身心律较快且不齐，每个P波顶峰均可见无效刺激脉冲（S处）。

④在自身心房率较快的情况下，如出现长P-P间隔（如窦性停搏、窦房阻滞、房性早搏或窦性心律不齐）时，则表现为在自身心律伴无效脉冲的基础上突然出现一次或数次心房起搏，此后又恢复自身心律，见图26。

图26 AAT在长间隔后起搏心房第3个心搏后出现长间歇，之后出现心房起搏）。

（S

4

AAT起搏器适用于房室传导功能正常的病窦综合征。虽可避免心房竞争心律的发生，但由于此种起搏器在自身心房律较快时有浪费能源的缺点，故已不用（被AAI替代），但近几年开始用于预防和治疗房内传导阻滞伴发的快速房性心律失常的患者，也用于肌电干扰较大无法应用AAI的患者。

1.1.

2.2 P波抑制型起搏器(AAI)

AAI与AAT相似，既有输出电路可起搏心房，又有感知电路可感知自身的P 波。与AAT不同之处是在感知自身心房波后抑制输出电路发放刺激脉冲，这种起搏方式，可以节省能源，故临床应用较多，见图27、28。

AAI也有起搏间期和逸搏间期，在起搏间期中有起搏不应期和警觉期。在警觉期内可感知自身P波，并自感知点开始周期重建，形成逸搏间期。在逸搏间期内有起搏器（感知）不应期和警觉期，见图28。