医疗核心制度制度

医院

医

疗

核

心

制

度

医务处制

2016年11月第四次修订

目录

1、门、急诊首诊负责制度 (1)

2、危重病人抢救制度 (2)

3、手术前讨论制度 (3)

4、病历书写制度 (4)

5、三级医师查房制度 (7)

6、医师值班与交接班制度 (10)

7、会诊制度 (11)

8、9、病例讨论制度(包括疑难、死亡病例) (14)

10、查对制度 (15)

11、新医疗、新技术立项制度(技术准入制度) (18)

12、手术分级管理制度 (19)

13、分级护理制度 (23)

14、临床“危急值”报告制度 (26)

15、抗菌药物分级管理制度 (28)

16、临床用血审核制度 (31)

17、手术安全核查制度 (32)

18、信息安全管理制度 (34)

一、首诊负责制度

1、门诊首诊负责制

（1) 患者就诊时，第一位接待患者的科室和医师即为首诊科室和首诊医师。

（2）对非本专业范畴疾病的患者和边缘性疾病患者，首诊医生均不得拒诊。

（3）首诊医师在接诊非本专业病员后，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。

（4）对于边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。

2、急诊首诊负责制

（1)一般急诊患者，参照门诊首诊负责制执行，由急诊分诊护士通知有关科室医师。

（2）对于非本专业的危重患者，首诊医师应首先实施生命抢救，同时立即通知有关科室医师。在接诊医师到达后，首诊医师应向其介绍病情及抢救措施。当接诊医生接手抢救工作后，首诊医生方能离开。（3）如遇到复杂病例，需要两科或更多科协作抢救，首诊医师也应首先进行必要的抢救，同时向医务处或院总值班报告，请求召集相关科室人员共同完成抢救。当调集人员到达后，以其中职称最高者为抢救指挥。

二、三级医师查房制度

1、科主任行政查房、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长、进修医师和实习医师参加。

2、科主任每周进行大查房，主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次。每周查房时间固定，查房应在上午进行。住院医师对所管病员每日至少上下午各查房一次，对于新入院的一般病员须在2小时内查看病员。

3、上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人24小时内查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术前一天和术后三天内查看过病人。日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病员，必须有副主任医师以上医师查看病员。

4、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要简要报告病历，目前的病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后应将上级医师的分析和指示记录在病历上。

5、各级医师查房内容：

（1）科主任和主任医师查房要解决疑难病例、审查对新入院、重

危病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医疗、教学、科研、护理等工作质量及各种制度执行情况；协助解决病房存在的主要问题；结合临床指导下级医师提高业务水平，介绍国内外医学进展情况等。

（2）主治医师查房

①主治医师对所管病员分组进行系统查房。

②对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人，重点检查，决定治疗方案及出院问题，每天下午听取住院医师汇报或亲自查看本组病人情况，并做出相应处理。

③对重危病人要协同住院医师一道密切观察病情变化，作出诊疗计划，处理有困难者应及时请示上级医师并向科主任请示汇报，

④在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历，给予必要的指导和督促。

⑤对疑难病例应及时组织讨论、必要时请科主任参加，根据情况可以随时请会诊，死亡病历应在一周内组织讨论。

⑥有计划有重点地向下级医师进行指导和讲解医疗知识。

（3）住院医师查房内容

①要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特+殊检查的医嘱。

②住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次）通过查房全面

了解病人情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师汇报。

③上级医师查房时，要提前做好准备，并向上级医师报告病历。

④查房中要注意了解新入院病人的病史、查体、病历完成情况以及诊疗计划完成情况，并抓紧时间完成有关检查。

⑤带好实习生的查房，辅导检查基本操作，重点的内容向实习医师提问，认真修改实习医师书写的病历，并签字以示负责。

三、会诊制度

为规范医疗程序和确保医疗安全，根据近年来我院临床工作的实际情况，在卫生部医疗核心制度框架内制定六安市立医院会诊制度实施细则，系医疗质量控制方案重要考核指标之一。

一、门诊会诊

1、门诊必须执行首诊科室、首诊医师负责制。对病情复杂，已在门诊接诊连续三次未能确诊或病情较重者，接诊科室经治医师应请相关科室会诊，并在门诊病历中记录主要病情、会诊目的与要求，经治医师应陪同患者前往会诊科室，并与会诊医师进行交流。

2、接受会诊的科室，应热情接待病人，由本科主治以上医师进行会诊，不得叫病人另行挂号。在会诊或等待会诊过程中，病人的病情观察、治疗处置等应由原经治科室负责。

3、会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名。经过会诊，对病情诊断如有争议，应汇报门诊部、医务处。

二、急诊会诊

1、对本科难以处理、需要其他科室协助诊治的急、危、重症的