入户调查表样表

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入户调查表

动态调整入户调查表
（乡）镇村时间：年月日
户主姓名：家庭人口数：
户属性：（一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户）
脱贫状态：（已脱贫、未脱贫）
贫困户联系电话：
1、家里有亩地，主要种植作物？。

地年纯收入元。

土地是否流转，如果流转，一年收入元。

2、家庭住房是否安全？，住房平。

吃水方便吗？有无水管？。

3、家庭成员中是否有低保或五保？（谁）。

年低保或五保收入元。

4、家里在外打工人，（谁）。

在（哪）打工？从事工作？年收入元。

5、家庭主要致贫原因为，（缺资金、缺产业、缺技术、缺劳力、缺致富办法、家庭患重病或残疾、家庭重大变故、子女上学负担重，其他）详细叙述造成贫困的原因：
是否有其他致贫原因或其他需要叙述的导致家庭贫困的原因？
6、家里有个孩子上学？都是谁？在哪上学？哪个年级？
补助了什么？多少钱？自费了哪些？多少钱？
7、家里有没有病人？是谁？主要患什么病？吃药花销？近两年是否住院？报销完花费元。

（请详细叙述家庭患病成员病情及花费）。

8、家庭是否有残疾人，什么类型残疾？几级？一年残疾补助多少钱？
9、近两年是否入股？入股金额元，分红金额元。

10、近两年是否有入户项目，实施项目（种植养殖加工业），补贴元。

11、是否申请过扶贫贷款？贷款元，发展了。

12、家庭的主要开支是什么？一年总支出元
13、家庭是否有人未参加农合？谁？。

入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。

调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。

8。

入户调查统计表

务工收入（元）
财产性收入（元）
耕地面积
（亩）
种植何种作物
耕地纯收入（元）
是否经商
□是□否
经商收入（元）
计划生育金（元）
低保金（元）
五保金（元）养老保险金（元）生态补偿（元）其他转移性收入（元）
其他收入
（元）
收入总计（元）
人均纯收入（元）
被询问人
是否户主
□是□否
与户主关系
问被询问人：请问以上我所了解的内容属实吗？
乡（镇）村贫困户家庭情况调查表
调查人姓名：调查时间：年月日
家庭生活状况
户主姓名
家庭人口
致贫原因
自有住房情况
□土坯房□瓦房□平房□两层以上楼房□其他
住房面积
是否参加农村合作医疗
□是□否
是否有能力供应学生上学
□是□否
是否不愁吃、不愁穿
□是□否
年度家庭经济收入情况
目前家庭成员几人在外务工
在何处务工
务工时间（月）
□属实□不属实
如果属实，
请您签个名好吗
被询问人签名

入户调查表

入户调查表
一、基本情况
1．门牌号：
2．户主（产权人名称）：
3．联系人电话
4. 户口所在地政治面貌
二、土地情况：
土地证号：
土地面积（证上面积）：平方米
三、房产情况
产权证号：复印件有
1．性质：□房改房□单位□其它
2．房屋结构：□框架□砖混
3．房屋层数：层
4．（证上面积）：平方米；
四、附属设施情况
1．配套设施：□水□电□煤气□电话□有线电视□太阳能□宽带
2. 该房屋现为：□自用□转租□出租
3. 其他：
五、单位、家庭状况：
1．共有产权人：□是人□否
2．家庭人员构成人数（常住）：
3．是否属于：□特困人员□五保护□军烈属其他4．是否有：□残疾人□孤寡老人□其它
六、备注：
调查人签字：
200 年月日。

入户调查样表

表1 XX村155#附1：XXXX155#房屋结构外观照门牌正面附2：XXXX155#房屋结构平面图房屋编号、面积、性质、用途描述：1号房：三层砖混结构，面积347㎡，一层南边为通道，东面有雨罩。

三层为钢架彩钢瓦加层，用途为库房，一二层为住宅。

2号房：一层砖混结构，面积32㎡，厨房。

3号房：与4号房为一栋，二层土木结构，一层为牛圈和通道，二楼为空置杂物间。

4号房：二层土木结构，面积140㎡（含3号）一层客厅，二层空置杂物间。

5号房：二层简易棚房，面积40㎡，空置杂物间。

6、7号：土木结构，独立建筑物，面积21㎡烤烟用。

8号房：免烧砖围挡，石棉瓦顶，面积9㎡，简易厕所。

附3：XXXX155#房屋裂缝照片①号裂纹②号裂纹③号裂纹④号裂纹⑤号裂纹⑥号受损部位附4：各层受损分布平面（立面）图及描述：2 3 1 413 54 2 ①②④③无异常无异常①#裂纹在二楼门左边外墙竖向，标线宽19.1mm，实际宽约1mm，窗下游一条横向细裂纹。

②③④⑤⑤②、③号裂缝在一楼上二楼转角墙体横向客厅左墙多处粉面掉落，无连贯。

2#标线宽26.9mm，3#标线宽20mm。

明显裂纹。

墙体和雨罩木柱另墙转角处向上有一短裂纹，四面墙顶与均较大倾斜（向牲口房方向）楼板转角处有一条与2#、3#同向贯通，裂纹宽实约1mm。

④#裂纹在平台南面楼梯横梁上，标线宽16mm⑥⑥1 23 46#裂纹在二层，左右墙（主柱）间因墙体倾斜有较大裂纹，标线宽142mm。

二层各房木隔板门、柱均倾斜破损。

入户调查表

入户调查表
一、基本情况
1．门牌号：
2．户主(产权人名称)：
3．联系人：电话：
二、土地情况
土地证号：复印件□有□无
土地面积(证上面积)：平方米
土地使用权性质：□集体□国有□划拨□出让
三、房产情况
产权证号：复印件□有□无
1．性质：□农房有产权□无产权但有三级批文□其它
2．房屋结构：□框架□砖混□土木□简易□临棚□其他
3．房屋层数：层
4．房屋建筑总面积(证上面积)：平方米；实测面积：平方米
5．房屋建盖时间：面积：用途：□住宅□商业
□仓库□其他
四、附属设施情况
1．附属建筑物：□有是建筑物□无
2．配套设施：□水□电□煤气□电话□有线电视□太阳能□宽带3．该房屋现为：□自用□转租□出租
4．产权不明晰：
5．其它：
五、家庭状况
1．家庭成员：业主职业：
2共有产权人：人
六、是否有特殊情况
□是否有烈属□是否有五保护□是否是民政部门优抚对象。

拆迁前期工作入户调查表

人。
备注
调查人：年月日
拆迁工作前期入户调查表
被调查人姓名（户主）承包土地面积（亩）承包水塘面积（亩）承包山林面积（亩）姓名性别家庭关系承包期限承包期限承包期限年龄婚姻状况联系电话房屋居住情况房屋产权证号项目征收范围外（有、无）房屋工作单位备注房屋楼层（）家庭人口（人）建筑面积（㎡）土地使用证号
家庭成员概况
经初步调查了解，该户在本拆迁区域内可确认合法产权的房屋有：屋间，建筑面积㎡，基 1、平 2、二层楼房间，建筑面积㎡， 3、三层楼房间，建筑面积㎡，本 4、合计建筑面积㎡， 5、该户在本拆迁区域外另有合法建筑面积㎡。
情
初步调查估计： 1、该户实际人口人平方米，可补成本价建筑面积平方米。 3、该户房屋面积平方米。征用承包地平方米。

入户调查表

残疾类型
耳残疾□语言残疾□肢体残疾□
智力残疾□眼残疾□精神残疾□
含脂肪多的食物
□天/周
家庭特征
家庭吸烟□吸烟人数□二手烟□
油炸或熏制的食物
□天/周
腌制的食品
□次/周
甜食□次/周
新鲜蔬菜和水果
100-500克□
油□斤/月
盐□
有无冰箱是□否□
进食□次/日
入户调查表
户主：
与户主关系
居住面积：平方米
居住地址：
含脂肪多的食物□天/周 Nhomakorabea家庭特征
家庭吸烟□吸烟人数□二手烟□
油炸或熏制的食物
□天/周
腌制的食品
□次/周
甜食□次/周
新鲜蔬菜和水果
100-500克□
油□斤/月
盐□
有无冰箱是□否□
进食□次/日
入户调查表
户主：
与户主关系
居住面积：平方米
居住地址：
是否低保人群：是□否□
家庭成员：
居住状况：
常住□空关户□常外出□不详□
饮用水来源
自来水□经净化过的水□纯水或桶装水□
井水□河水□其他□
卫生设施
家庭卫生厕所□马桶□公共厕所□无盖厕所□
燃料类型
木柴□煤□煤气□
房屋类型
土屋□茅屋□木屋□砖瓦平房□工房□公寓□别墅□
是否低保人群：是□否□
家庭成员：
居住状况：
常住□空关户□常外出□不详□
饮用水来源
自来水□经净化过的水□纯水或桶装水□
井水□河水□其他□
卫生设施
家庭卫生厕所□马桶□公共厕所□无盖厕所□
燃料类型
木柴□煤□煤气□
房屋类型

城市困难职工入户调查记录表【模板】

附件2城市困难职工入户调查记录表备注：调查人员入户调查时请拍摄家庭现场照及和困难职工本人合影的相片各1张，连此表格一起作为附件提交总工会审核。

附件3（收入证明样版一，附件3、4两种格式，二选一）单位名称（盖章）日期：备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。

附件4 （收入证明样版二，附件3、4两种格式，二选一）收入证明兹有（身份证号码：）是我单位员工，现任部门岗位，与公司签订年劳动合同，近一年月平均收入为人民币元。

特此证明。

本单位声明上述事项真实可信。

本单位不因出具此证明而承担相应还款责任。

单位名称（盖章）：2020 年月日备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。

附件5困难职工公示书根据XX市总工会《关于做好2020年城市困难职工调查摸底的通知》有关规定，经我单位工会调查组入户调查摸底，本单位职工、、符合困难职工的各项条件，拟上报市总工会，为此予以公示。

公示时间：2020 年月日至2020 年月日。

对此如有异议，请在7个工作日公示期内向单位工会反映。

联系电话: 联系人：（单位盖章）2020 年月日附件6在校证明兹有我校学生，性别，身份证号码，于年月入学，系我校（□小学，□初中，□高中，□中专/中职，□大专，□本科）在校年级学生，学制年，专业，具有我校正式学籍。

特此证明。

校方联系人：联系人电话：学校名称：（盖章）年月日注：小学、初中、高中学生无需填写专业附件8XX 市“一对一”就业帮扶服务登记表表中*号栏目为必填项目，本表登记信息有效期为3个月，如有更新请及时与属地就业服务机构联系。

*姓名 *身份证号码照片*性别 *年龄 *民族婚姻状况身高视力*户籍地址*户口性质本地非农业户口、外地非农业户口、本地农业户口、外地农业户口台港澳人员、外籍人士、家庭户口、农村集体户口、非农村集体户口其他户口*最高文化程度 1.小学 □ 2.初中 □ 3.高中 □ 4. 中专（中职、中技、职业高中） □5.大专（高职） □ 8.本科 □ 9.研究生 □；(文化程度为4或以上的，需填写毕业学校和所学专业)*毕业学校 *所学专业*联系地址 *手机号码联系电话电子邮箱*专业技术或职业技能等级培训意向1.技能培训□ （具体工种：）2.创业培训□3.其他*求职意向1、 2、（工种）*薪金要求（元）以上*工作地点要求 1.XX 区□ 2.XX 区□ 3.XX 区 □ 4.XX 市□ 5.XX 市□ 6.XX 市 □ 7.XX 市□ （可多选）食宿要求 1.包食住 □ 2.包食 □ 3.包住 □4.包中餐 □5.食宿收费 □6.食宿自理 □ 每月休息天数日工作时间要求（小时）其他要求*人员类别1、离校未就业高校毕业生□2、申领失业保险待遇人员3、其他失业人员□4、就业困难 □（包括： A “双困”高校毕业生□ B.城镇“4050”失业人员□ C.残疾人员□ D. 低保人员□E.零就业家庭人员□ F. 零转移贫困家庭人员 □ G.全征地农民农村贫困户□H.连续失业一年□ ）自我推荐（技能特长）主要教育、培训经历起止时间单位/机构名称经历描述主要工作经历（含实习、见习）起止时间单位/机构名称曾工作职位扫一扫进入求职微时代附件9申请城市困难职工帮扶授权书本人郑重承诺，已阅读并完全了解《XX市城市困难职工建档立卡工作实施细则(2020年修订版)》及相关规定，所提供的全部材料、信息真实、准确、有效，并自愿承担全部的法律责任。

村民入户调查表

村民入户调查表（一）个人及家庭基本情况1.您的性别是：（1）男（2）女2.您的年龄（岁）是：岁，族别族3.您的受教育程度是:（1）小学（2）初中（3）技校或中专（4）高中（5）大学以上（6）其他4.您家里共有人？家庭年总收入为（单位:元）：（1）＜5000 （2）5000～10000 （3）10000～25000（4）25000～50000 （5）＞500005.您家庭的主要收入来源为：（1）农业收入（2）政府部门或事业单位工资收入（3）打工工资收入　（4）生意经营收入（5）其他收入＿＿＿6.您目前主要从事的工作类型：（1）务农（2）务牧（3）一般干部（4）打工（5）开店做生意（6）没有工作（7）其他＿＿＿＿＿7.您对未来工作方式的选择：（1）务农（2）务牧（3）出租耕地（4）外出务工（5）开店做生意（6）其他（二）住房情况1.您家拥有套住房？（1）1套（2）2套（3）3套（4）更多＿＿2.您现在居住的房子建于＿＿＿年，房屋面积＿＿＿平方米，有＿＿＿层，宅基地亩。

3.您目前的房屋主要用途：（1）自住（2）自住-出租混用（3）出租（4）其他。

4.您家院落内是否饲养牲畜？（1）是，如有数量头（2）否5.在未来五年您家是否有将要达到适婚年龄的人？（1）是（2）否如果有，有＿＿＿人？这些人是否需要新建住房？（1）是（2）否6.如果新建房，您希望建在什么地方？（1）在统一规划新村内（2）原地重建（3）不确定7.新建的住宅形式您喜欢哪一种？（1）独门独院（2）1～2层的联排住宅（3）3～6层的多层住宅8.在新房建设时，您是喜欢采用哪种方式？（1）划定宅基地，自己设计，自己建设（2）划定宅基地，统一设计，自己建设（3）统一设计，统一建设（4）其他。

9.关于牲畜的养殖方式您希望？（1）人畜分离，集中规模化养殖（2）自家小规模饲养（3）其他。

入户调查表

入户调查表
包联单位（乡镇）基本情况
单位（乡镇）名称法人姓名
组织机构代码
城镇：住户地址
乡镇：
街乡/镇
房屋用途 □住宅 □生产 □经营
路村 □办公
小区自然村
单位电话
法人电话
栋
单元
室
（组）
号
□仓储
□其它
房屋类型 □自用房屋 □租用房屋 □借用房屋 □空置房屋 □混合房屋 □其他房屋
使用形式 □自用 □出租 □借用
户主及家庭成员
姓名
身份证号码
□空房
□混用
联系电话
户籍地详址
工作单位
出租房屋承租人及家庭成员
姓名
身份屋是自有房屋，则不需要填写出租房屋承租人的基本情况及成员关系。

城镇困难群众入户调查表(一)

联系电话：城镇困难群众入户调查表（一）
乡镇（街道）村（居）委会组（街、路）所属网格：调查时间：年月日
户主签字：调查人签字：村(居)委会主任签字：
填表说明：1.困难类型、致贫原因及家庭是否有困难职工请直接勾选内容，其中致贫原因无勾选项的请在其他处填写详细原因；
2.身体状况：填写健康或患病，如填写健康，则疾病情况及残疾情况无需填写，如患病，则在疾病情况栏填写具体病种，残疾情况以残疾证为依据；
3.就业情况：务工填明务工地点及从事何种职业；
4.住房情况：填写无房、租民房、保障性住房、自有房屋等；
5.此调查表内容需户主核实填报无误后签字，不得谎报、虚报、瞒报，否则后果由户主本人承担。

困难职工入户调查表【范本模板】

家庭年度总收入
家庭人口
家庭月人均收入
户口所在地行政区划
医保状况
是否有一定自救能力
是否为零就业家庭
家庭
主要
成员
姓名
关系
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
月收入
身份
医保状况
单位或学校
致困
原因
（签字）
基层
工会
意见
（工会
盖章)
签字：
县总工会意见
帮扶责任人
录入人
附件4
灵山县总工会困难职工送温暖救助审批表
单位盖章:
职工编号
困难类别
姓名
民族
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
残疾类别
工作状态
劳模类型
住房类型
建筑面积
手机号码
其他联系方式
邮政编码
工作时间
所属行业
婚姻状况
户口类型
家庭住址
工作单位
单位性质
企业状况
是否单亲
本人月平均收入
家庭其他非薪资年收入
附件2
困难职工入户调查表
填报单位（盖章）:
申请人及家庭成员基本情况
姓名
身份证号码
性别
与申请人关系
民族
政治面貌
户籍性质（农民、居民）
婚姻状况
身体状况（健康、残疾、重病、慢性病）
联系
电话
住址
所在单位（或就读学校)
月收入（含工资、养老金、经营性收、出租收入等）(元）
致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女上学、灾害等其他原因）
申请人家庭财产情况
住房情况：1、家庭共有房产套,面积共平米，其中按揭套,全款套.

残疾儿童入户调查表

围场县适龄残疾儿童入户调查表
调查单位（盖章）：年月日
姓名性别出生年月残疾类别
籍贯身份证号
居住地残疾证号
父亲
手机号
姓名
母亲
手机号
姓名
是否独身子（女）家庭详细住址
目前是否上学就读学校（年级）
儿童现状描述：
是否具有接受教育能力
家长签字（日期）
是否愿意送教上门
调查人联系方式（手机）
注：各单位认真做好适龄残疾儿童少年调查工作，并对其提出入学安置建议，统筹安排适龄残疾儿童少年入学。

原则上，各类轻度适龄残疾儿童少年要按照全纳教育的原则，就近安排在普通学校随班就读；各类中重度适龄残疾儿童少年安排在特教学校就读；残疾程度较重不能进入普通学校或特教学校就读的适龄残疾儿童少年，均应安排送教上门服务，并纳入当地特教学校进行学籍管理。