医疗机构病历管理规定培训
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定第一章病历管理总则 (3)1.1 病历管理的意义与目的 (3)1.1.1 病历管理的意义 (3)1.1.2 病历管理的目的 (3)1.1.3 相关法律法规 (3)1.1.4 政策文件 (4)1.1.5 行业标准 (4)第二章病历的收集与整理 (4)1.1.6 病历收集的范围 (4)1.1.7 病历收集的要求 (4)1.1.8 病历整理的方法 (5)1.1.9 病历整理的流程 (5)第三章病历的归档与保管 (5)1.1.10 病历归档的要求 (5)1.1.11 病历归档的流程 (5)1.1.12 病历保管的环境 (6)1.1.13 病历保管的条件 (6)第四章病历的借阅与复制 (6)1.1.14 病历借阅的定义及目的 (6)1.1.15 病历借阅的规定 (7)1.1.16 病历借阅的程序 (7)1.1.17 病历复制申请的条件 (7)1.1.18 病历复制审批程序 (8)1.1.19 病历复制的注意事项 (8)第五章病历的修改与更正 (8)1.1.20 病历修改的条件 (8)1.1.21 病历修改的程序 (9)1.1.22 病历更正的记录 (9)1.1.23 病历更正的监管 (9)第六章病历的保密与隐私保护 (10)1.1.24 病历保密的重要性 (10)1.1.25 病历保密的原则 (10)1.1.26 病历保密的措施 (10)1.1.27 《中华人民共和国个人信息保护法》 (10)1.1.28 《中华人民共和国民法典》 (10)1.1.29 《医疗机构病历管理规定》 (11)1.1.30 《医疗处理条例》 (11)1.1.31 其他相关法律法规 (11)第七章病历的电子化管理 (11)1.1.32 系统建立 (11)1.1 电子病历系统的建立应当遵循国家相关法律法规和标准规范，结合医疗机构实际需1.2 医疗机构应设立专门的技术支持部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护工作。
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（1）未按规定收集、整理病历资料；
（2）未按规定使用、保管病历；
（3）未按规定查阅、复制病历；
（4）未经授权修改、更正病历；
（5）泄露患者隐私。
9.3对违规行为的处理措施包括：
（1）批评教育；
（2）经济处罚；
（3）暂停或取消处方权；
（4）追究法律责任。
九、病历管理培训与宣传
7.3电子病历系统应具备以下安全功能：
（1）用户身份认证，确保病历信息只能由授权人员访问；
（2）数据加密，保护病历信息在传输和存储过程中的安全；
（3）操作审计，记录用户在系统中的所有操作，便于追踪和审计；
（4）定期备份，确保病历信息的完整性和可用性。
7.4医疗机构应尊重患者隐私，严格遵守以下规定：
（1）未经患者同意，不得泄露患者病历信息；
十二、病历管理规定的修订与更新
13.1随着医疗业务的发展和管理要求的变化，医疗机构应适时修订和更新病历管理规定。
13.2修订和更新病历管理规定时，应充分征求医务人员和患者的意见，确保规定的合理性和可行性。
十三、病历管理规定的施行
14.1本规定自发布之日起施行，原有病历管理规定与本规定不符的，以本规定为准。
十八、病历管理规定的施行日期
19.1本规定自发布之日起施行，原有病历管理规定与本规定不符的，以本规定为准。
19.2医疗机构应确保病历管理规定的宣传、培训和实施到位，保障医疗质量和患者权益。
11.2自查内容包括病历的收集、整理、保管、查阅、复制、修改、更正、销毁和归档等环节是否符合规定。
11.3评估结果应作为医疗机构质量管理和持续改进的依据。
十一、上级卫生行政部门的监督与检查
2024最新病历管理规定
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。
医疗机构病历管理规定最新版
10.4医疗机构应当指定专人负责病历质量控制，确保病历管理的专业化、规范化。
10.5各级医务人员应当严格执行病历管理规章制度，履行病历书写、审核、保存等职责。
十一、病历管理的质量控制与持续改进
11.1医疗机构应当建立病历质量控制体系，通过定期检查、评估和反馈，不断提高病历质量。
3.2住院病历应当按照规定期限保存，门（急）诊病历保存期限不得少于十五年。
3.3医疗机构应当为患者提供病历复印、打印等服务，并在规定时间内提供病历资料。
3.4患者有权查阅、复制其病历资料，医疗机构应当提供便利，不得无故拒绝。
3.5医疗机构提供病历资料时，应当核实患者或其代理人身份，确保病历资料的真实性。
2.4门（急）诊病历应当包括患者基本信息、就诊记录、检查检验结果、诊断和治疗措施等。
2.5医疗机构应当设立病历质量控制部门，负责病历的审核、评价和监督工作。
2.6病历质量控制部门应当定期对医务人员书写的病历进行审核，发现问题及时纠正，并纳入个人绩效考核。
三、病历的保存与提供
3.1医疗机构应当建立健全病历保存制度，确保病历资料的安全、完整、易于查找。
九、病历管理与患者权益保护
9.1医疗机构应当尊重患者病历资料查阅、复制、保密的权利，保护患者隐私。
9.2医疗机构在病历管理中应当充分保障患者的知情同意权，为患者提供必要的解释和说明。
9.3患者对病历有异议的，医疗机构应当及时核实，确有错误的，应当予以更正，并告知患者。
9.4医疗机构应当建立健全患者投诉处理机制，及时回应患者关切，维护患者合法权益。
五、病历的隐私保护与信息安全
5.1医疗机构及其医务人员应当尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。
(最新)医疗机构病历管理规定
(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。
（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。
（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。
（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。
（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。
本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。
各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。
（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。
2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。
四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。
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医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和连续性。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等，保存期限可根据需要适当延长。
3.医疗机构应采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。
4.医疗机构应设立专门部门或岗位，负责病历的保存管理工作，明确管理人员职责，加强对病历保存工作的监督检查。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。
病历销毁前，必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素，确保符合销毁条件。
销毁过程应有详细记录，并由相关负责人签字确认。
7.医疗机构应采用信息化手段，对病历进行电子化管理，提高病历保存的效率和质量。
8.医疗机构应加强对患者隐私的保护，严禁泄露患者病历信息，确保患者权益。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。
（2）及时准确：病历书写应及时完成，确保病历内容的准确性。
（3）规范完整：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范，内容应完整，不得遗漏重要信息。
2.病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。
（2）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（4）病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。
四、病历归档管理1.病历归档范围（1）门（急）诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。
医疗机构病历管理规定（2篇）
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，提高医疗质量、保障患者权益，制定本规定。
本规定适用于各类医疗机构的病历管理工作。
第二条医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历管理的责任、流程及要求，确保病历的完整性、准确性和保密性。
第三条医疗机构应加强对医务人员的病历书写培训和考核，促使医务人员提高病历书写能力和质量。
第四条医疗机构应建立电子病历管理系统，推行电子病历的书写、储存和查询，提高医疗信息化水平。
第五条医疗机构应定期开展病历审核和质控工作，发现问题及时进行整改和改进。
第六条医疗机构应积极反馈病历信息给患者及时了解自己的健康状况。
第二章病历书写第七条医务人员应在病历首页上写明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话等。
第八条病历书写应按照医疗机构规定的格式和要求进行，书写应工整、清楚、无涂改、无漏项。
第九条医务人员应根据患者的具体情况进行详细的病史采集和体格检查，同时记录患者的主诉和影像学检查结果。
第十条医务人员应根据患者的诊断和治疗情况，正确、准确地书写医嘱和处方。
第十一条医务人员在书写病历时，应注明书写的日期、时间以及自己的签名，确保病历的真实性和可追溯性。
第十二条医务人员在书写病历时，要遵循医学伦理规范和法律法规的要求，不得夸大或隐瞒病情，不得随意更改病历内容。
第三章病历整理和归档第十三条医疗机构应确保患者病历的完整性，禁止随意撕裂、删改病历。
第十四条医疗机构应对患者病历进行质量控制，及时发现问题并进行整改。
第十五条医疗机构应对患者病历进行分类归档，按时间顺序存档，确保病历的可查阅性和安全性。
第十六条医疗机构应定期对已归档的病历进行复核，防止病历的丢失和病情漏诊。
第十七条医疗机构应对患者病历进行保密，未经患者同意，不得随意传阅或泄露患者的个人信息或病情。
第十八条医疗机构应对病历档案进行防火、防水、防盗等措施，确保病历档案的安全性和完整性。
第四章电子病历管理第十九条医疗机构应建立电子病历管理制度，明确电子病历的流程和要求，确保电子病历的安全性和可读性。
医疗机构病历管理规定(2013版)
21.1医疗机构应当建立病历管理内部审计制度，定期对病历管理活动进行审计。
21.2病历管理内部审计应当覆盖病历书写、保存、使用、销毁等各个环节，确保管理制度的有效执行。
21.3医疗机构应当设立专门的内部审计机构或指定专人负责病历管理内部审计工作。
21.4内部审计结果应当作为医疗机构改进病历管理、完善内部控制的重要依据。
二十五、病历管理的实施与监督
25.1医疗机构应当制定详细的病历管理实施方案，确保各项规定落到实处。
25.2医疗机构应当加强对病历管理工作的监督，定期检查实施情况，及时发现问题并督促整改。
25.3医疗机构应当建立健全病历管理责任追究制度，对违反规定的行为进行严肃处理。
25.4医疗机构应当通过持续改进，不断提高病历管理的科学化、规范化、法制化水平，为构建和谐医患关系、提升医疗服务质量贡献力量。
4.4病历销毁时，应当有病历质量管理组织成员现场监督。
4.5医疗机构应当建立病历保护制度，对未销毁的病历进行妥善保管。
4.6医疗机构应当对病历保护情况进行定期检查，发现问题及时整改。
五、病历管理培训与考核
5.1医疗机构应当定期组织病历管理培训，提高医务人员病历管理意识和能力。
5.2病历管理培训内容包括：
3.1医疗机构应当建立健全病历保存制度，确保病历的安全、保密、便于查阅。
3.2病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不得少于十五年。
3.3医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损毁、被盗。
3.4医疗机构应当建立病历使用制度，明确病历使用范围、权限、程序。
3.5医务人员因诊疗需要查阅病历，应当经过患者或其近亲属同意。
十四、病历管理的跨机构协作
14.1医疗机构应当与其他医疗机构开展病历管理协作，实现病历信息共享，提高医疗服务质量。
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泄露患者隐私的九条途径
❖ 1. 医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”； 2. 化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露； 3. 医学观摩未经病人同意隐私变成活教材； 4. 床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私； 5. 以书面形式(撰写医学论著、科研论文等)公开病人隐私； 6. 少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私； 7. 病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发 生病人隐私泄露； 8. 电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不 注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐 私被泄露； 9. 少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的 病人隐私内容，予以宣扬。
❖ 第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、 医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手 术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术 安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记 录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病 危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治 疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会 诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查 报告单、医学影像检查资料。
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第二章 病历的建立
❖ 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、 病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉 术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记 录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记 录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、 特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知 书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温 单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录历的建立
2024年医疗机构病历管理规定
急诊病历
特殊检查及治疗病历
强调快速、准确地记录患者主要症状、体 征、初步诊断和急救处理措施，以便及时 救治。
针对特殊检查如内窥镜、影像学等及特殊治 疗如放疗、化疗等，应详细记录检查治疗过 程、结果及患者反应等信息。
常见问题及注意事项
常见问题
字迹潦草、涂改不规范、重要信息遗漏、诊断依据不足等。这些问题可能导致 病历质量下降，影响医疗质量和患者安全。
采用分层、模块化设计，确保系 统稳定性、可扩展性和安全性。
硬件设施
包括服务器、存储设备、网络设备 等，确保系统高效、稳定运行。
软件系统
包括操作系统、数据库管理系统、 电子病历应用软件等，满足医疗业 务需求。
数据采集、存储和传输标准
数据采集标准
制定统一的数据采集规范，确保数据准确性、完整性和一致性。
2024年医疗机构病 历管理规定
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目录
• 病历管理概述 • 病历书写规范与要求 • 病历保存、归档与借阅制度 • 电子病历系统建设与应用 • 质量监督、评价与改进机制 • 法律责任与纠纷处理途径 • 培训、宣传与普及工作
01
病历管理概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查 、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。它是患者医疗健康档 案的重要组成部分。
明确借阅病历的条件，如 医疗、教学、科研等需求 ，同时确保借阅人员具备 相应的资质和权限。
借阅程序
设定严格的借阅程序，包 括申请、审批、登记、归 还等环节。
借阅责任
借阅人员需对借阅的病历 承担保管责任，确保病历 在借阅期间的安全和完整 。
04
电子病历系统建设与应用
医疗机构病历管理规定2023年版
医疗机构病历管理规定2023年版随着医疗服务的不断发展和进步，病历管理在医疗机构中扮演着重要的角色。
为了规范和规范病历的管理，医疗机构病历管理规定2023年版对医疗机构的病历管理进行了详细规定和要求。
以下是对该规定的介绍：1. 病历的目的和定义病历是医疗机构为了准确记录患者的临床信息以及医疗过程而建立的文件。
其目的是传递和保存患者的基本状况、诊断和治疗过程的详细信息。
2. 病历的要求病历应具备以下要求：2.1 完整性：记录患者的基本信息、病史、体格检查、检验和检查结果、诊断和治疗过程等详细信息。
2.2 准确性：确保病历信息的准确无误，包括医生的诊断、治疗措施和用药信息。
2.3 可用性：方便医务人员查阅和使用，确保病历的连续性和一致性。
2.4 保密性：遵循法律和规定，保护患者的隐私和信息安全。
3. 病历的建立和记录3.1 患者基本信息和病史：医生应详细记录患者的基本信息（包括姓名、性别、年龄等）和既往病史（包括过敏史、家族病史等）。
3.2 主诉和病情描述：患者的主诉和病情描述应详实准确，有助于医生进行诊断和治疗。
3.3 体格检查：医生应进行全面的体格检查，并详细记录相关体征和检查结果。
3.4 诊断和治疗：医生应根据患者的临床表现和检查结果进行诊断，并制定合理的治疗计划。
3.5 医嘱和用药：医生应详细记录医嘱和用药信息，包括药品的名称、剂量、用法和用量等。
3.6 随访和复诊：医生应跟踪患者的治疗效果，并记录相关随访和复诊的信息。
4. 病历的保存和归档4.1 保存期限：医疗机构应根据法律和规定规定的期限保存病历，一般为30年。
4.2 归档要求：医疗机构应对病历进行正确归档，并确保病历的安全和完整性。
4.3 可查阅性：医疗机构应提供便捷的病历查阅服务，方便医务人员和患者查询病历信息。
5. 病历的质量管理5.1 质量控制：医疗机构应建立病历质量控制机制，定期检查和评估病历的质量，并采取措施改进。
5.2 知识培训：医务人员应接受病历管理和记录的培训，提高其病历管理和记录的水平。
医疗机构病历管理规定(2019修订)_规章制度_
第十条 医疗机构应当采取措施，确保病历在收集、整理过程中的真实性、完整性和准确性。
第十一条 医务人员书写病历，应当符合医学规范和医疗质量要求，不得有虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。
第十二条 医疗机构应当建立病历质量控制制度，定期对病历质量进行评估和检查。
第七十五条 医疗机构在病历电子化管理中，应当依法配合卫生健康行政部门和其他有关部门的信息公开、数据统计和监督检查等工作。
第七十六条 医疗机构及其医务人员在病历电子化管理中，违反本规定，涉及犯罪的，应当移交司法机关依法追究刑事责任。
第七十七条 医疗机构应当建立健全病历电子化管理的责任追究制度，对违反规定的人员进行责任追究，确保规定得到有效执行。
第七章 监督管理
第三十二条 县级以上人民政府卫生行政部门应当加强对医疗机构病历管理的监督检查，建立健全病历管理信用档案，对医疗机构病历管理情况进行记录和评估。
第三十三条 医疗机构应当接受卫生行政部门的监督检查，如实提供病历管理相关资料，不得拒绝、阻挠或者隐瞒有关情况。
第三十四条 卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构病历管理存在问题的，应当责令医疗机构立即改正；情节严重的，依法进行查处。
第七十八条 医疗机构应当通过内部宣传、教育培训等方式，提高全体员工对病历电子化管理规定的认识，增强法制观念和合规意识。
第七十九条 医疗机构在病历电子化管理中，应当积极借鉴和采用国内外先进的管理理念和技术，不断提升病历管理的科学性和先进性。
第八十条 本规定的具体实施细则，由国务院卫生行政部门负责制定。
第六十六条 医疗机构应当制定电子病历的应急预案，对电子病历系统发生故障或者遭受攻击时，能够迅速采取措施，保障医疗活动的正常进行。
最新版医疗机构病历管理规定
最新版医疗机构病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院所有临床、医技科室及相关部门，全体医务人员应严格遵守，确保病历的完整性、真实性和准确性。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照规定期限保存，纸质病历与电子病历同步管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年。
涉及纠纷、诉讼的病历，应保存至纠纷、诉讼结束后不少于2年。
3. 病历保存方式：采用专用病历柜或病历室进行保存，确保病历的安全、防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变。
4. 病历保存要求：病历应按照规定顺序摆放，便于查阅。
病历柜或病历室应定期进行清洁、整理，保持环境整洁。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院批准后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有相关人员监督，确保病历信息不被泄露。
6. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应科室或部门，确保病历的连续性。
7. 病历保存的监督与检查：医院应定期对病历保存情况进行监督与检查，发现问题及时整改，确保病历管理制度的落实。
三、病历书写1. 病历书写基本要求a. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
b. 病历内容应清晰、工整，不得随意涂改、撕毁。
c. 病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔。
d. 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、方言和土语。
2. 病历书写具体规定a. 门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。
b. 住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱单、出院记录等。
3. 病历书写及时性a. 门（急）诊病历应在就诊当日完成。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定一、病历管理的重要性医疗机构病历是医疗活动的重要组成部分，记录了医务人员对患者的诊疗过程、治疗方案和实施过程等信息。
病历对于保障患者的医疗权益、医疗质量的提升以及医疗事故的防范和处理都具有重要作用。
因此，对病历管理的规范和严格要求是医疗机构必须遵守的基本要求。
二、病历管理的基本原则1.真实性原则：病历应真实反映患者的疾病状况和医疗过程，不得夸大或隐瞒实情。
2.责任原则：医务人员应履行好病历书写和管理的职责，确保病历的完整性和准确性。
3.保密原则：医务人员应加强对病历信息的保密工作，确保患者的隐私和个人信息安全。
4.规范性原则：病历书写应符合相关规范和标准，包括命名、格式、术语等要求。
5.完整性原则：病历应包括患者的个人信息、病史、诊疗过程、治疗计划、实施情况以及预后等全面信息。
三、病历管理的基本要求1.病历书写（1）病历应使用规范的格式，包括首页、就诊记录、检查记录、手术记录、病理记录等部分，便于信息的整理和查阅。
（2）病历应使用规范的术语和缩写，避免使用模糊、不准确或容易产生歧义的表述。
（3）病历应逐条完整记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、治疗过程和预后等信息。
2.病历归档（1）病历应按照规定的分类和时间顺序进行归档，确保病历的存档和检索工作的顺利进行。
（2）病历的归档应保持整洁、清晰，同时应标明患者的基本信息和就诊时间，便于查找和辨识。
（3）病历归档的地点应设有专门的保管人员，负责病历的存储、更新、整理和出库等工作，同时应设有相应的安全措施确保病历资料的安全。
3.病历查阅和使用（1）医务人员查阅病历应按照规定的程序和权限进行，必须有合理的理由和需要。
（2）病历查阅和使用应留下记录，包括查阅人员、查阅目的、查阅时间等信息，以便追溯和查询。
（3）病历查阅和使用的数据需保密，不得随意传播或泄露患者的个人信息。
四、病历管理的监督和评估1.医疗机构应建立完善的病历管理制度和相应的管理流程，明确相关责任部门和人员，确保病历管理工作的落实和执行。
医疗机构病历管理规定2023年版
（1）医疗机构应当将病历管理纳入医务人员继续教育体系，定期开展病历管理知识教育；
（2）病历管理教育应当强调病历的重要性、管理规范及法律责任；
（3）医疗机构应当通过内部会议、培训、网络学习等多种形式，提高医务人员的病历管理意识；
（4）医疗机构应当鼓励医务人员积极参与病历管理研究，推广病历管理先进经验。
（3）其他病历：按照实际情况确定归档期限，但不少于3年。
三、病历的书写与质量控制
3.1病历书写
（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范；
（2）病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改、撕毁；
（3）病历书写应当使用规范的医学术语，尽量避免使用缩写；
（4）病历书写中涉及到的日期和时间，应当按照公历日期和时间表示。
3.2病历质量控制
（1）医疗机构应当设立病历质量控制部门，负责病历质量的监督与检查；
（2）病历质量控制部门应当定期组织病历质量评价，对存在的问题进行反馈和整改；
（3）医疗机构应当建立病历质量考核制度，将病历质量纳入医务人员绩效考核体系；
（4）病历质量评价结果应当在医疗机构内部进行公示，接受全院医务人员的监督。
15.1政策宣传
（1）医疗机构应积极开展病历管理政策宣传工作，提高医务人员的政策知晓度；
（2）政策宣传应涵盖病历管理的法律法规、规章制度、操作流程等内容；
（3）医疗机构应利用内部培训、会议、网络平台等多种途径进行政策宣传；
（4）政策宣传应注重实效，确保医务人员正确理解和运用病历管理政策。
15.2政策普及
五、病历的信息化管理
5.1病历信息系统建设
（1）医疗机构应当建立病历信息系统，实现病历的电子化管理；
医疗机构病历管理规定最新版本
十八、病历的伦理审查
18.1医疗机构应设立病历伦理审查机构，对病历管理中的伦理问题进行审查和监督。
18.2病历伦理审查应重点关注患者隐私保护、病历信息的使用和共享、病历研究等方面。
18.3医疗机构应制定病历伦理审查标准和流程，确保审查工作的规范性和公正性。
18.4医疗机构应定期对病历伦理审查工作进行评估，不断提高审查质量。
十九、病历的宣传教育
19.1医疗机构应积极开展病历管理的宣传教育活动，提高公众对病历重要性的认识。
19.2宣传教育活动应包括病历书写规范、患者权益保护、病历信息安全等内容。
19.3医疗机构应利用多种媒介进行病历宣传教育，如举办讲座、发放宣传册、设置展板等。
11.4医疗机构应建立健全病历法律风险防控机制，提高医务人员的法律意识和法律素养。
十二、病历的培训与宣传
12.1医疗机构应定期组织病历管理培训，提高全体医务人员对病历管理的认识和能力。
12.2培训内容应包括病历书写规范、病历管理流程、病历电子化应用、病历法律风险防控等方面。
12.3医疗机构应通过多种渠道加强病历管理宣传，提高患者对病历权益的认识，增强患者参与病历管理的积极性。
7.2医疗机构应设立投诉举报渠道，接受社会各界的监督，及时处理病历管理中的问题。
7.3医疗机构应定期对病历管理情况进行自查，发现问题及时整改，并追究相关人员责任。
7.4医疗机构应加强对病历管理人员的培训和考核，提高病历管理水平和业务能力。
八、病历的应急处置
8.1医疗机构应制定病历应急管理制度，应对病历遗失、损坏、被盗等突发情况。
16.4医疗机构应定期公布病历考核与评价结果，接受社会监督，不断提升病历管理水平。
医疗机构病历管理规定(2024年版
医疗机构病历管理规定(2024 年版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合医疗机构实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
（1）病历保存期限：门（急）诊病历保存不得少于15年，住院病历保存不得少于30年。
（2）病历保存方式：采用电子病历与纸质病历并行保存，确保病历数据的一致性。
（3）病历保存环境：应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉等条件，确保病历安全。
2.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存质量。
（1）定期检查病历保存环境，发现问题及时处理。
（2）定期对病历进行整理、归档，确保病历有序存放。
（3）对病历缺失、损坏等情况，应查明原因，及时补齐或修复。
3.医疗机构应加强病历信息安全管理，防止病历信息泄露、篡改等事件发生。
（1）建立病历信息访问权限管理制度，严格控制病历信息查阅、复制、修改等操作。
（2）对病历信息进行加密存储，确保病历数据安全。
（3）定期对病历信息系统进行安全检查，发现问题及时整改。
4.医疗机构应制定病历保存应急预案，确保在突发公共卫生事件、自然灾害等情况下，病历的安全保存。
（1）建立病历备份制度，定期对病历进行备份。
（2）制定病历紧急转移、恢复等措施，确保病历在突发情况下的安全。
（3）对病历保存应急预案进行定期演练，提高应对突发事件的能力。
本规定自2024年1月1日起施行。
医疗机构应按照本规定要求，加强病历保存管理，提高医疗服务质量，保障患者权益。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言或简写。
医疗机构病历管理规定(标准版)
16.1医疗机构应积极与其他医疗机构进行病历管理方面的合作与交流，共享管理经验和技术资源。
16.2跨机构合作应遵循平等、互利、共享的原则，共同提高病历管理水平。
16.3医疗机构应参与国内外的病历管理学术交流，掌握行业动态，推动病历管理的发展。
16.4医疗机构应通过专业培训和交流，提升病历管理人员的专业素养，培养专业人才。
十二、病历管理的持续改进
12.1医疗机构应将病历管理纳入质量管理体系，持续改进病历管理流程和制度。
12.2医疗机构应定期对病历管理相关法律法规进行梳理，确保病历管理制度与国家法律法规保持一致。
12.3医疗机构应关注国内外病历管理的新技术、新方法，不断引入先进的管理理念和技术手段。
12.4医疗机构应加强病历管理队伍建设，提高病历管理人员的专业素质和能力。
十五、病历管理的法律责任的界定与追究
15.1医疗机构应明确病历管理中的法律责任，对违反规定造成损失的行为进行责任界定。
15.2法律责任包括但不限于：行政责任、民事责任和刑事责任。
15.3医疗机构应建立健全责任追究制度，对于病历管理中的违法违规行为，应依法依规追究相关人员的责任。
15.4医疗机构应通过案例分析，加强对工作人员的法律责任教育，提高法律意识。
十三、病历构应定期进行病历管理风险评估，识别潜在风险点，制定相应的预防措施。
13.6风险评估应涵盖病历收集、整理、保存、使用、销毁等各个环节。
13.7医疗机构应制定病历管理应急预案，针对可能出现的突发事件，如病历丢失、泄露、火灾等，明确应急处理流程和责任人。
13.8应急预案应包括信息系统的备份与恢复、病历资料的紧急转移、患者隐私的保护等内容。
3.4对于特殊病例或具有科研价值的病历资料，医疗机构可以适当延长保存期限。
医疗机构病历管理规定范文（二篇）
医疗机构病历管理规定范文第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理工作，规范病历书写、保存和使用，保障医疗质量和患者权益，制定本规定。
第二条本规定适用于各级各类医疗机构的病历管理工作。
第三条病历是记录医疗过程和结果的重要依据，包括门诊、急诊、住院和手术等环节的病程记录、检查结果、诊断意见、治疗方案、用药情况、手术记录及护理措施等内容。
第四条医疗机构应依法构建并落实完善的病历管理制度，确保病历的真实、完整、准确和安全。
第五条医疗机构应建立健全病历管理组织架构，明确病历管理的职责和工作流程，并配备专职的病历管理人员。
第六条医疗机构应定期开展病历管理培训，提高医务人员的病历管理意识和业务水平。
第七条病历管理人员应熟悉相关法律法规，严守职业道德和保密原则，保护患者隐私和个人信息安全。
第二章病历书写规定第八条病历应使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔书写，不得使用铅笔、彩色笔、修正液等影响书写质量和阅读的工具。
第九条病历应采用规范的书写格式和内容，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等。
第十条病历应按照时间顺序记录，不得随意跨越或漏写重要信息，不得涂改或使用涂改液进行修改。
第十一条病历应使用正楷字书写，字迹清晰、工整，不得有潦草、模糊或字迹不清的情况。
第十二条病历应注明记录者姓名、职称及日期，确保记录的真实性和可追溯性。
第三章病历保存规定第十三条病历应按照规定的时间要求保存，一般门诊病历保存期为3年，住院病历保存期为30年。
第十四条病历保存应采用电子形式和纸质形式相结合的方式，确保病历的安全性和完整性。
第十五条医疗机构应建立病历保存的安全措施，包括防火、防水、防盗、防病毒和备份等措施，以防止病历的遗失、损坏或泄漏。
第十六条病历的借阅和复印应按照相关规定进行，必须有合理的理由和授权，并记录借阅和复印的详细信息。
第四章病历使用规定第十七条病历使用应符合法律法规和相关规定，特别是保护患者隐私和个人信息安全的规定。
医疗机构病历管理规定版
1.病历的销毁应遵循国家相关规定，确保病历信息安全。
2.医疗机构应根据病历类型、患者病情等因素，合理确定病历保存期限。
3.病历保存期限届满后，经医疗机构负责人审批，可依法进行销毁。
4.销毁病历应采用符合环保要求的方法，并进行记录，确保可追溯。
八、病历管理的监督与检查
1.医疗机构应设立病历管理监督部门，负责对病历管理情况进行定期检查。
2.医疗机构应积极参与病历管理相关的学术交流、研讨活动，不断提升病历管理水平。
3.医疗机构应与外部专业机构合作，引入先进的病历管理技术和理念，提高管理效率。
4.外部协作应遵循国家相关法律法规，确保病历信息安全，保护患者隐私。
十六、病历管理的内部审计
1.医疗机构应建立健全病历管理内部审计制度，定期对病历管理情况进行审计。
2.审计内容包括病历书写质量、病历电子信息安全、病历保存与销毁等方面。
3.审计结果应及时反馈给相关部门和人员，并作为病历管理改进的依据。
4.医疗机构应针对审计发现的问题，制定整改措施，并进行跟踪监督。
十七、病历管理的信息化建设
1.医疗机构应加强病历管理信息化建设，提高病历管理效率和水平。
2.信息化建设应包括病历电子化、数据标准化、信息共享平台搭建等方面。
2.绩效考核应涵盖病历书写规范、病历电子信息管理、病历安全与隐私保护等多个方面。
3.医疗机构应制定明确的绩效考核标准和流程，确保绩效考核的客观性和公正性。
4.绩效考核结果应作为医务人员晋升、评优、奖惩的重要依据。
十五、病历管理的外部协作
1.医疗机构应与其他医疗机构、教育机构、科研机构等开展合作，共享病历管理经验和技术。
2.应急预案应包括事件报告程序、应急处理流程、责任分配、信息备份恢复等内容。
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医疗机构病历管理规定培训
第四章 病历的借阅与复制
v 第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责 受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提 供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
v 病案室负责此项工作。 v 院质字〔2006〕04号文件关于下发《病历复印管理规定》
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医疗机构病历管理规定培训
第二章 病历的建立
v 第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规 范》、《中医病历书写基本规范》、《电子 病历基本规范（试行）》和《中医电子病历 基本规范（试行）》要求书写病历。
v 病历书写应符合书写规范的要求。 v 格式、时限、准确、真实、签名。
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v 2013版规定分成7章，共32条，从总则、病 历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、 保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰 的规定。
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医疗机构病历管理规定培训
第一章 总则
v 第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医 疗质量与安全，维护医患双方的合法权益， 制定本规定。
v 制定《规定》的目的
药师。卫生局、卫生执法、疾控部门、医疗质量检 查专家。 v 内一科医生不得直接去查阅内二科的住院病历。
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第四章 病历的借阅与复制
v 第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、 教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊 医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续 后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还， 借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病 历资料不得带离患者就诊医疗机构。
v 运行病历和归档病历排序有所不同。
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第三章 病历的保管
v 第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗 机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急） 诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其 门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。
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医疗机构病历管理规定培训
泄露患者隐私的九条途径
v 1. 医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”； 2. 化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露； 3. 医学观摩未经病人同意隐私变成活教材； 4. 床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私； 5. 以书面形式(撰写医学论著、科研论文等)公开病人隐私； 6. 少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私； 7. 病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发 生病人隐私泄露； 8. 电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不 注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐 私被泄露； 9. 少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的 病人隐私内容，予以宣扬。
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医疗机构病历管理规定培训
第一章 总则
v 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历归档以后形成病案。
v 病历的定义
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第一章 总则
v 第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病 历的管理。
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案例
v 某医院肛肠科医生李某，在给患者庄某做检查时发 现其患有尖锐湿疣，某次李某与其朋友石某吃饭时， 听石某对患者很是不满，便随口说出庄某患尖锐湿 疣的事。
v 不久，李某拉到法院传票，庄某以李某侵犯其名誉 权为由其告上法庭。
v 法院经审理后认为：李某利用其职业身份所获得的 他人隐私并未经病员同意泄露给第三方，给该病员 造成了精神损害，判决李某败诉并承担赔偿责任。
v 《规定》的适用范围
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医疗机构病历管理规定培训
第一章 总则
v 第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸 质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具 有同等效力。
v 增加电子病历管理相关内容，体现新形势下 病历管理工作特点。
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第一章 总则
v 第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度， 设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负 责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估 与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的 质量管理。
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修订原则
v 修订对2002版的主要内容进行了保留和完善， 同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改 革有关精神，体现了新形势下病历管理工作 的新要求，并与近年出台的相关法律法规等 做好衔接。
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概述
v 2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共 23条，未划分章。
v 还应包括不具备民事行为人员的法定代理人（未成年人、昏 迷病人）。证明应留存。
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第四章 病历的借阅与复制
v 第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊 病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入 院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、 手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、 输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意 书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学 影像检查资料等病历资料。
的通知：已出院患者要复印病历，应带上出院证明和结算收 据，出院后欠费及未结算患者不得复印病历；在院患者要复 印病历，应带上经治医师和科主任提供的同意单。 v 具体操作时应灵活。
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第四章 病历的借阅与复制
v （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的 有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料 和授权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡 证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法 定继承人关系的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患 者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证 明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与 法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
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第二章 病历的建立
v 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、 病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉 术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记 录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记 录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、 特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知 书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温 单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
v 查阅的人员都留下了痕迹（可以追查）。
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第四章 病历的借阅与复制
v 第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或 者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或 者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
v 有权复制或查阅病历的人员。还应包括不具备民事 行为人员的法定代理人（未成年人、昏迷病人）。
医疗机构病历管理规定 培训
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2020/11/12
医疗机构病历管理规定培训
修订背景
v 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料 客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条 例》和《医疗事故处理条例》等法规，原卫 生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病 历管理规定》（以下简称《规定》），对规 范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法 权益起到了重要作用。
v 不能将住院病历全部或部分直接交给病人或亲属。 v 病人出院后的相关结果应在24小时内归入或录入病历。 v 病历归档要及时。
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医疗机构病历管理规定培训
第三章 病历的保管
v 第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何 人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销 毁、抢夺、窃取病历。
v 每个医务人员都应有加强病历管理的意识。
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医疗机构病历管理规定培训
修订背景
v 随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的 深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。 为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代 化医疗管理需要，医政医管局组织专家对2002年下 发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，并征 求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31个 省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意 见，汇总修改意见后形成2013版《医疗机构病历管 理规定》。
v 我院门诊病历由患者负责保管。
v 我院急诊病历为复写两份，一份由患者保管，一份 由医院保管。
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医疗机构病历管理规定培训
第三章 病历的保管
v 第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应 当将检查检验结果及时交由患者保管
v 第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机 构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检 验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗 活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。
v 明确了医疗机构内管理病历质量的部门
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医疗机构病历管理规定培训
第一章 总则
v 第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护 患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的 泄露患者的病历资料。
v 《侵权责任法》第六十二条 医疗机构及其医 务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐 私或者未经患者同意公开其病历资料，造成 患者损害的，应当承担侵权责任。
v 不包括疑难危重病例讨论记录、会诊记录、病程记 录、死亡病例讨论记录等。