电子病历系统基本概念、功能、技术和安全机制

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不便存储多种信息
• 纸质病历一般只能存储文本信息，而对 于医疗过程中大量产生的图表、图形、 图象等影象信息则无法存储。
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容易产生误解
• 由于纸质病历基本是自由文本格式，这 使得医生在书写病历时，由于医生的主 观愿望、书写习惯以及遣词造句的能力 不同，书写的病历也大不相同，甚至出 现有的描述含混不清、模棱两可现象。 显然这就容易给病人或他人造成误解。
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容易产生失误
• 纸质病历通常是在书写完成之后并被医生重新 阅读才能达到参考和支持决策作用，而无法在 书写时就能起到有关重要的警告、提示，或者 因特殊情况无法阅读其纸质病历内容，这样就 有可能使医疗过程产生失误。
• 例如一个心肌梗塞病人同时又患有糖尿病，当 他送到医院抢救时可能因为病危无法述及糖尿 病史，医生又无法阅读到他的既往病史，如果 还是按照常规使用5%葡萄糖液体作为给药的基 本溶剂，这将造成严重后果。
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不便共享
• 纸质病历上的信息通常只能为经治医生 所独占，其他人无法使用。
• 纸质病历上的信息只能在一个医院使用， 即便是本人也无法在异地使用。
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不便再利用
• 纸质病历所记录的信息，其使用一般是 一次性的。
• 如果当病人再次住院，或同类病人住院 需要前次病历的信息，就只能重新阅读、 理解和转抄，而不能通过简单的查询和 复制实现。
• 美国电子病历协会1997年关于电子病历 定义中引用的是CPR，而英国的医药信 息协会则使用的是EPR。
• 我国则倾向使用EMR的提法。
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美国电子病历协会1997年关于 电子病历定义
• “A CPR is electronically maintained information about an individual’s lifetime health status and health care. The computer-based patient record replaces the paper medical record as the primary source of information for health care meeting all clinical, legal and administrative requirements. It is seen as a virtual compilation of non-redundant health data about a person across a lifetime, including facts, observations, interpretations, plans, actions and outcomes. The CPR is supported by a system that captures, stores, processes, communicates, secures and presents information from multiple disparate locations as required. ”
– 一是完整地记录疾病的过程,而且强调记录要以时间为 序进行；
– 二是准确地指出疾病的可能原因。
• 下面是2600年前希波克拉底的一份病历原文：
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希波克拉底的一份病历原文：
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• 以后，经过长时间发展逐步形成今天的 纸质病历形式：
– 中世纪（1096~1600年）英国圣巴得洛迈医 院创建了世界上第一个病案室；
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2、什么是电子病历
• 电子病历问世后，有多种提法：
– CPR（Computer-based Patient Record） – EPR（Electronic Patient Record ） – EMR（ Electronic Medical Record） – HER（ Electronic Health Record）
电子病历系统基本概念、 功能、技术和安全机制
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一、电子病历的基本概念 二、电子病历的基本功能 三、电子病历的结构化描述 四、电子病历的实现 五、电子病历的技术 六、电子病历的安全机制 七、电子病历发展的难点
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一、电子病历的基本概念
1、电子病历概念的提出 2、什么是电子病历 3、电子病历的发展及其现状
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• 同时，病历也隐含了国家的卫生政策和 法规等各种信息。
• 总之，病历是医护人员治疗病人的重要 资料，也是医护人员进行教学、科研以 及处理医疗纠纷和诉讼的基本依据。
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（2）病历的演变
• 电子病历是由 纸质病历演变而来的。 • 最早的纸质病历早在公元前就产生了。当时最具
代表性的是希腊医学奠基人希波克拉底的病历思 想。他认为病历要包含两个主要目标：
– 1816年Laennec发明听诊器，使得医生记录 病人信息主要借助听诊器，通过望、触、叩、 听的方法进行；
– 1907年美国Mayo诊所建立了以病人为单位 建立（）的单独文件夹的医疗记录；
– 1960年前后，Weed提出了以问题为中心的 病历框架结构。
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• 至今，上述病历的理念和结构的ຫໍສະໝຸດ 式各 国都得到了继承和沿用。3
1、电子病历概念的提出
• （1）病历的概念 • （2）病历的演变 • （3）纸质病历的缺陷
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（1）病历的概念
• 病历是由临床医生、医技和护理人员对 病人共同实施病情分析、检查检验、查 房会诊、诊断结果、预后估计以及护理 操作等治疗过程的记录文档。
• 病历作为一个载体，它承载了病人发病 情况、病情变化、治疗效果的全部信息。
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• 它的大意是：
– CPR是以电子化方式管理的有关个人终生健 康状态和医疗保健行为的信息，它可在医疗 中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超 越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律 和管理需求。
• 目前，对纸质病历的描述主要有三种形 式：
– 以时间为序进行描述的病历 – 以问题为中心进行描述的病历 – 以病人信息源为中心进行描述的病历
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（3）纸质病历的缺陷
• 纸质病历经过长期的使用和发展，其基 本结构和要求都已经很规范。但从医学 现代化看，也存在一些缺陷：
– 不便共享； – 不便再利用； – 不便存储多种信息； – 容易产生误解； – 容易产生失误