患者自费项目知情同意书

患者就诊自费知情同意书

患者就诊自费知情同意书尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗服务。

为了保障您的权益，使您充分了解并同意接受自费项目，特制定本知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并在充分理解并同意后，签名确认。

一、自费项目概述本次就诊涉及的自费项目包括但不限于以下内容：1. 特殊检查：如心脏超声、CT、MRI等。

2. 特殊治疗：如针灸、理疗、康复治疗等。

3. 药品：如进口药品、高价药品等。

4. 其他：如营养支持、康复器具等。

具体的自费项目及费用，请以医生的建议和收费单据为准。

二、自费项目风险及可能的后果请您了解，自费项目可能存在一定的风险和不确定性，包括但不限于：1. 特殊检查可能存在过敏反应、辐射风险等。

2. 特殊治疗可能存在效果不明显、治疗风险等。

3. 药品可能存在副作用、药物相互作用等。

4. 其他可能的风险和后果。

具体的 risk & consequences，请根据医生的解释和告知为准。

三、患者的权利和义务1. 您有权了解并选择自费项目，有权拒绝自费项目。

2. 您有权要求解释自费项目的风险和可能的后果。

3. 您有权要求提供相关医疗文档和收费单据。

您的义务：1. 您需要按照医生的建议，配合完成自费项目。

2. 您需要支付自费项目的费用。

四、知情同意的确认我/我们，作为患者的法定代理人/患者本人，已经充分了解并同意接受上述自费项目。

我/我们了解并同意自费项目的风险和可能的后果，并愿意承担相应的责任。

患者/家属签名：______________________ 日期：________________法定代理人签名：______________________ 日期：________________以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。

以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。

病人自费药物治疗知情同意书

病人自费药物治疗知情同意书尊敬的患者/法定监护人：感谢您选择我们的医疗服务。

在开始进行药物治疗前，请您仔细阅读并理解以下内容，并在同意书上签字确认。

1. 药物治疗信息1.1 药物名称- 药物名称：[请填写药物全名]1.2 药物用途- 药物主要用于：[请填写药物的主要适应症]1.3 药物剂量和用法- 剂量：[请填写推荐的药物剂量]- 用法：[请填写给药频率和途径]1.4 药物可能的副作用和风险- 常见副作用：[请列出药物的常见副作用]- 罕见副作用：[请列出药物的罕见副作用]- 严重副作用：[请列出药物可能导致的重大副作用及紧急处理措施]1.5 药物与其他药物或食物的相互作用- 可能相互作用：[请列出药物可能存在的相互作用]- 处理措施：[请给出相应的处理建议]2. 费用信息2.1 药物费用- 单价：[请填写每单位药物的价格]- 总费用：[请填写预计的总费用]2.2 支付方式- 支付方式：[请列出接受的支付方式，如现金、医保、信用卡等]3. 知情同意3.1 知情权患者有权了解自己的病情、治疗方案及可能的风险。

医生有义务向患者提供充分、准确、易于理解的信息。

3.2 同意权患者或法定监护人有权决定是否接受药物治疗，并在了解所有相关信息后签署同意书。

3.3 隐私保护我们承诺保护患者的个人信息和隐私。

4. 签字4.1 患者/法定监护人- 姓名：[请填写患者或法定监护人姓名]- 签名：[请签名]- 日期：[请填写签字日期]4.2 医生- 姓名：[请填写医生姓名]- 签名：[请签名]- 日期：[请填写签字日期]以上信息仅供参考，具体内容请以实际协议为准。

---{content}。

医保患者自费项目知情同意书

临床诊断：
该患者由于病情需要，在住院期间，医生根据患者实际情况，可能会使用下列丙类诊疗项目、服务设施及药品，须经患者本人或家属同意认可：
项目名称
院内外会诊、新生儿脐静脉穿刺和注射、新生儿蓝光治疗、新生儿经皮胆红素测定、死婴处理、分娩镇痛、术后镇痛、同一切口附加手术及病理费用等。

维生素AD 滴剂（伊可新）（2000单位.20粒、30粒）、猪肺磷脂注射液（固尔苏）（3毫升:240毫克）、猪肺磷脂混悬注射液（固尔苏）（1.5毫升:120毫克）、米非司酮片（米福）
（5毫克*10片）、间苯三酚注射液（速派松）（4毫升:40毫克）、欣母沛注射液、备血、多普勒测胎心、废物处理、婴幼儿健康体检、一次性耗材、新生儿医疗保险费、新生儿抚触、新生儿洗澡、新生儿游泳、采血组套、填塞材料、镇痛泵、套管针电极片，乳房按摩、妇科内诊检查、湿热敷、无痛分娩、胎心监护、产后监护、护理费、新生儿静脉穿刺、瘢痕子宫加收、产科护理、产程检查、皮内缝合术、产程监护、卵巢楔形切除术、床头心电。

医生陈述：
本人已向患者详细交待治疗过程中可能使用的自费或（丙类）诊疗项目及药品。

医生签名：签名日期：年月日时分
患者知情选择：
本人已了解并清楚医生所述诊疗过程中可能使用的自费或（丙类）诊疗项目及药品，同意并自愿承担以上提及的诊疗项目及药品费用。

患者签名：签名日期：年月日时分
备注：1. 病历中必须留存本协议。

2. 本协议适用于省、市医保、各类商业保险患者。

就医自费知情同意书

就医自费知情同意书
尊敬的患者/家属：
感谢您选择我们的医疗服务。

在您接受治疗前，请您详细阅读并充分理解以下内容，并在同意书上签字确认。

一、自费项目明细
以下为患者在本次就医过程中，需要自费的项目明细。

我们将根据患者的实际情况，提供详细的治疗方案和费用预算。

二、知情同意
1. 我/我们患者/家属充分了解并同意上述自费项目明细，自愿
承担相关费用。

2. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗过程中出现额外情况，可能导致费用增加，将根据实际情况进行沟通并协商解决。

3. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗需要进行手术或其他
侵入性操作，可能存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、神
经损伤等。

三、其他
1. 我/我们患者/家属保证提供的个人信息真实有效，如因提供
虚假信息导致的后果，由我/我们自行承担。

2. 我/我们患者/家属同意遵守医院的各项规定，维护医院秩序。

请患者/家属仔细阅读上述内容，并在同意书上签字确认。

患者/家属签字：__________ 日期：____年__月__日
医院签字：__________ 日期：____年__月__日
以上内容仅为模板，具体内容请根据实际情况进行修改。

医疗保险自费项目知情同意书

医疗保险自费项目知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受医疗保险支付的医疗服务过程中，如需选择自费项目，您需要提前了解该项自费服务的诊疗方式、费用、风险等内容，并签署本知情同意书。

请您认真阅读以下内容：
1. 本人了解所选自费项目的医学意义和诊疗方式，已经了解自费服务内容及所需费用，并确知其不属于医保报销范畴。

2. 本人保证所提供的个人信息真实、准确，并愿意承担因提供虚假信息而产生的后果。

3. 本人知悉该项自费服务可能存在的风险，包括但不限于操作风险、感染风险、不良反应等，并已充分考虑到这些风险因素。

4. 签署本知情同意书，意味着本人同意选择该项自费服务，自愿承担由此产生的费用和风险。

5. 如因个人原因在治疗期间要求中途停止服务，医院有权根据工作量和所做工作收取部分服务费用，费用按停止服务当日实际服务发生点计算。

本人已完整、准确地了解并理解了上述内容，知悉自愿选择自费项目的相应风险，并愿意承担由此产生的费用和风险，特此签署知情同意书。

患者签名：__________ 日期：____年____月____日。

基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意手册

精心整理
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。

2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。

3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。

医务人员未对本人做出效果方面承诺。

4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。

综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：
页脚内容。

2421基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书

XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号住院号患者单位联系电话入院诊断目前诊断本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。

2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。

3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。

医务人员未对本人做出效果方面承诺。

4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。

综上所述，我同意使用患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：科主任（上级医师）签名：。

自费知情同意书

有关此种药品医用耗材及诊疗项目需要患者个人承担费用不能报销情况医生已经向我们详细告知我同意使用并同意承担相应的费用
重庆市中医院骨伤科
使用自费项目告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病案号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料/项目不属于医疗保险报销范围，此种药品/材料/项目的费用须由患者个人承担。
序号
自费项目
序号
自费项目
序号
自费项目
1
空调费
9
17
2
生活服务费
10
18
3
院内会诊
11
19
4
脑钠肽检查
12
20
5
13碳检查
13
21
6
输液泵（输注泵）治疗
14
血液制品补偿金（代收）
22
7
精密输液器
Hale Waihona Puke 15238大小便标本瓶
16
24
注：关于内植物耗材其他告知内容另见具体的使用告知书。
有关此种药品/医用耗材及诊疗项目需要患者个人承担费用，不能报销情况，医生已经向我们详细告知，
我同意使用，并同意承担相应的费用。
患者或其授权的亲属在此签名：日期：
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
患者或其授权的亲属在此签名：日期：
告知人签字：日期：

住院患者自费药品知情同意书

安徽省立医院参合患者使用自费药品诊疗项目知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号患者住址联系电话入院诊断：目前诊断：本人属于新农合对象，现因患病在安徽省立医院科诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用日期药品（或诊疗项目）剂量医生患者/法定监护人/委托代理人签名我已被告知如下情况：1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。

2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。

3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。

医务人员未对本人做出效果方面的承诺。

4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。

综上所述，我同意使用患者/法定监护人/委托代理人签名：（需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分使用自费药品和医用耗材告知同意书____________医院使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。

患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。

序号自费药品/医用耗材患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。

（患者或其授权的亲属在此签名）医生签字签名日期我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。

我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。

1 2 3 4 567891011121314151617注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。

新医疗自费知情同意书

患者签名：签名时间：年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请患者家属、法定监护人或授权委托人在此签名：
患者家属、法定监护人或授权委托人签名与患者关系
签名时间年月日时分
医护人员陈述：
我已经向患者/患者家属、法定监护人或授权委托人告知上述项目需要自费承担，不能记账报销。
医生签名：签名日期：年月日时分
序号
项目名称
收费价格
个人意见
患者/患者家属签名
医生签名
日期
1
同意不同意
2
同意不同意

同意不同意
4
同意不同意
5
同意不同意
患者/患者家属意见：
我已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已向我解释说明上述各手术、治疗、操作或检查等项目的收费内涵、价格，并告知上述项目需要本人自费。我同意使用该项目，并自愿自费承担项目费用，且不再申请各类保险的报销。
内镜镜下患者自费项目知情同意书
姓名：性别：年龄：岁身份证号码：
科室：
诊断：拟行手术：
尊敬的患者、患者家属或法定监护人、授权委托人：
因病情及治疗的需要，患者需进行下列项目的手术、治疗、操作或检查等。按照有关规定,下列项目不属于社会基本医疗保险、公费医疗、大病统筹和商业保险报销范围，项目费用须由患者个人自费承担。患者或家属可以选择是否同意使用该项目，并签署意见。

患者自费项目知情同意书--实用.doc

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品／材料／诊疗项目等费用，不属于或者部分不
属于医保、公费医疗等报销范围，此种药品／材料／诊疗项目等费用须由患
者个人承担。

有关此种药品／材料／诊疗项目等需要患者个人承担费用的情况，医师已经向患方详细告知。

患方可以选择是否使用此种药品／材料／诊
疗项目。

患者意见患者或授权委签署时项目名称护士签
（填写同意或不托人或法定监间（包括包房间费）名
同意）护人签名。

患者自费治疗知情同意书

患者自费治疗知情同意书我，（患者姓名），身份证号码：（身份证号码），在我完全理解并明白以下内容后，自愿决定自费接受治疗，并做出以下同意和声明：1. 我理解并同意，自费治疗指的是在医疗机构内的诊疗范围之外，由我自己支付全部的治疗费用。

医疗保险无法报销与此治疗相关的任何费用。

2. 我已收到或将会收到患者治疗自费项目的详细说明，包括治疗方法、治疗时长、可能出现的风险和并发症，以及治疗过程中需要承担的经济压力。

3. 治疗风险和并发症：我已被告知自费治疗可能出现一些风险和并发症，包括但不限于：（列举可能出现的风险和并发症，例如：感染、出血、肿瘤复发等）。

我明白这些风险并已做好心理准备。

4. 我知晓并同意，医疗机构或医生对于自费治疗不承担责任，包括但不限于治疗效果、费用或治疗过程中的任何意外事故。

5. 我同意在接受自费治疗前，没有进行强制或不正当的行为，没有受到伪造、欺骗或误导的信息。

6. 我在自费治疗过程中，理解并遵守医生的治疗建议，并按要求进行必要的检查和监测。

7. 我同意，在自费治疗的过程中，如果出现需要紧急处理的情况，医疗机构将采取适当措施，但费用和责任将由我自己承担。

8. 我明白自费治疗并不保证治疗成功，是否有效仍需根据具体情况以及患者个体差异来决定。

9. 我同意在治疗过程结束后，医疗机构将不再承担任何责任，包括我因为治疗结果不如预期所产生的任何损失或不满。

10. 我明白，自费治疗并不是医疗机构的标准治疗方案。

医生可能无法提供或有限提供必要的医疗资源，例如设备、人员及药物。

我已详细阅读并理解以上内容，并自愿签署此份患者自费治疗知情同意书。

患者姓名：_________________ 日期：_________________。

医保自费协议书

医保病人自费项目知情同意书本协议（以下简称“协议”）由以下各方于【年月日】签订：甲方（医疗机构）：名称：【医疗机构全称】地址：【医疗机构地址】联系电话：【医疗机构联系电话】乙方（患者/患者家属）：姓名：【患者姓名】性别：【性别】年龄：【年龄】身份证号码：【身份证号码】住院号：【住院号】联系电话：【联系电话】鉴于：乙方因【疾病名称】入住甲方医院接受治疗。

根据【所在地区】城镇职工基本医疗保险的政策规定，《【所在地区】基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，甲类药品纳入统筹（报销）范围，乙类药品先自付5%后纳入统筹（报销）范围，药品目录外的为自费药品。

现各方同意如下：1. 自费项目说明：乙方自愿选择使用医保目录外的服务项目，包括但不限于自费药品、特殊检查、特殊治疗等。

乙方确认已充分了解所选项目的性质、用途、风险、费用等信息。

2. 费用承担：乙方同意承担上述自费项目的所有费用，包括但不限于药品费、检查费、治疗费等。

3. 知情同意：乙方确认已获得甲方关于自费项目的充分解释，并理解相关费用不被医疗保险覆盖。

乙方同意在签署本协议后，不得以未被告知或误解为由拒绝支付相关费用。

4. 争议解决：本协议项下发生的任何争议，双方应首先尝试通过友好协商解决；若协商不成，任一方可将争议提交至【具体地点】人民法院提起诉讼。

5. 其他：本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（签字/盖章）：_________ 日期：_______乙方（签字/盖章）：_________ 日期：_______。

自费病人医疗保险项目知情同意书

自费病人医疗保险项目知情同意书
尊敬的自费病人：
您好！在通过我院自费病人医疗保险项目享受医疗服务之前，我们需要您仔细阅读并签署本知情同意书。

此文件旨在向您说明有关该项目的重要事项和您的权益，请您仔细阅读以下内容：
1. 项目概述：我院自费病人医疗保险项目是为了满足自费病人对医疗保险的需求，提供经济支持和保障，并确保您在接受医疗服务时享受到合理、合法的待遇。

2. 医疗保险费用：参与该项目需要缴纳一定的医疗保险费用，费用金额根据您选择的保险方案而定。

请您在参与该项目前了解并确认所需缴纳的费用，并保证能够按时足额支付。

3. 保险责任和范围：参与该项目后，您将享受到一定的医疗保险责任和范围。

具体的保险责任和范围请您详细阅读保险合同，并在参与项目前对相关条款进行确认。

4. 可能的风险和限制：参与该项目也存在一些可能的风险和限制，包括但不限于保险责任的免赔额、特殊疾病的保障限制等。

请您在参与该项目前了解并接受这些可能的风险和限制。

5. 知情同意：我已经详细阅读了以上内容，并了解并接受参与我院自费病人医疗保险项目的相关事项和风险。

我确认自费病人医疗保险项目的费用和保险责任，并同意按照约定支付费用并遵守相关规定。

请您在下方签字确认，谢谢！
自费病人姓名：_________________
日期：__________________
签字：__________________
注：如您对本知情同意书有任何疑问，可随时向我院相关工作人员咨询。

医保病人自费项目、乙类项目知情同意书

医保病人自费项目/乙类项目知情同意书
姓名:性别:年龄:住院号:床位号:
临床诊断:
本人属于基本医疗保险对象，现因患病在******医院住院诊治，通过医生对我病情的评估，因疾病诊治需要，需使用如下治疗：
序号项目名称单次价格备注
我的主管医师已向我或家属进行解释，并告知以下情况：
1、使用以上治疗项目是因疾病诊治需要，而该治疗项目根据医保政策的有关规定，须自行承担（自费）。

2、治疗项目的使用，需经患者或家属签字同意后才能进行治疗。

3、使用该治疗项目有可能使病情得以改善，但也有可能达不到预期目标，医务人员未对本人做出治疗效果方面的承诺。

4、使用该治疗项目在少数病人有可能出现一定副作用或并发症。

我已同意应用以上治疗项目进行治疗，并愿意承担治疗费用。

患者（或家属）签印：
年月日。

医疗自费知情同意书

医疗自费知情同意书背景在进行医疗治疗过程中，有时候可能会出现需要自费支付一部分医疗费用的情况。

为了确保患者对自费治疗有清晰的了解和明确的同意，我们需要提供一份医疗自费知情同意书。

目的本文档的目的是为了确保患者在接受自费治疗前，明确了解治疗过程中可能涉及的费用，并自愿同意承担这部分费用。

内容我，患者姓名：____________，在明确了解以下内容后，自愿接受自费治疗，特此签署本医疗自费知情同意书。

1. 我已经被告知，需要接受的治疗项目中有一部分费用属于自费项目，医疗保险无法承担全部费用。

2. 我已详细了解自费治疗项目的具体内容、费用和可能的风险，并与医生进行了充分的沟通和讨论。

3. 我明白，自费治疗项目的费用将由我个人承担，不得向医疗机构或医生追求任何相关费用的报销或赔偿。

4. 我确认，在接受自费治疗前，已经充分考虑了自己的经济承受能力，并愿意承担相应的费用。

5. 我了解，即使我在同意接受自费治疗后，也有权利随时取消或中止治疗，并不会因此受到任何不利影响。

6. 我同意在治疗结束后及时结清治疗费用，并按照医疗机构的规定进行支付。

同意与签署我已经仔细阅读并理解了上述内容，在没有任何强制或欺骗的情况下，自愿签署本医疗自费知情同意书。

患者签名：____________日期：____________医生签名：____________日期：____________注意事项请患者在签署本同意书之前，务必详细阅读并与医生进行充分的沟通和讨论，确保对自费治疗项目有清晰的了解。

如有任何疑问或不明之处，请及时提出。

本同意书仅涉及自费治疗项目，如需进行其他医疗治疗，还需另行签署相应的知情同意书。

请患者妥善保管此份同意书的复印件，并在需要时随身携带。

参考资料1. 《医院自费项目管理规定》2. 医疗机构相关规章制度。