多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断(1)

最低诊断标准
（同时符合下列二项）
①骨髓单克隆浆细胞≥10%(或虽<10%但证 实为克隆性)和/或活检为浆细胞瘤且血清 +尿出现单克隆M蛋白（低于主要诊断标 准）；如未检测出M蛋白，则需骨髓单 克隆浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤
②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项）
有症状或无症状MM诊断标准
有症状MM诊断标准: ①血清和（或）尿中M蛋白无
治疗原则
无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者予观察，每3月复查1次。 有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰
竭的骨髓瘤患者应早治疗。 年轻骨髓瘤患者（≤ 65 岁） 首选自体干细胞移植者，诱导
治疗避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。 老年骨髓瘤患者（> 65岁） 不建议移植。
多发性骨髓瘤 （multiple myeloma，MM）
庆云县人民医院 胡玉彬
多发性骨髓瘤（MM）
是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞 起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋 巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。因 此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴 瘤的范围。目前WHO将其归为B细胞淋 巴瘤的一种，称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞 瘤。
鉴别诊断
反应性浆细胞增多（RP）,
骨转移性癌、骨结核的溶 骨性病变
其他可以出现M蛋白的疾 病
其他可以出现M蛋白的疾 病
WM MGUS 淀粉样变性 孤立性浆细胞瘤（骨或髓外） 非霍奇金淋巴瘤（B细胞性） Castleman病 CLL POEMS 某些反应性浆细胞增多 重链病 浆细胞白血病
次要标准：
①骨髓检查：浆细胞10%～30%。
②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在， 但低于上述标准。
③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛 骨质疏松。
④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。
凡满足下列任一条件者可诊断为MM： 主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准② ③ ④中之一； 或第2项主要标准+次要标准① ③ ④中之一；或次要标准① ②+次要标准 ③ ④中之一。
其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶有双株型和不分 泌型，一般不分泌型和轻链型病人的全部Ig均低于正 常。
免疫固定电泳可确定M蛋白类别和型别如IgG、 IgA、IgD、IgE和轻链κ或λ型
4、尿液
蛋白尿，血尿。
本周蛋白阳性 （轻链）
尿液κ、λ轻链的检查（MM患者的尿中往往只出现一种轻 链，且含量很高。正常人的尿中有κ、λ两种轻链，但 是含量均低）
年龄≤65岁适合autoSCT
诱导治疗方案
VAD±T(长春新碱+阿霉素+地塞米松± 沙利度胺)
TD（沙利度胺+地塞米松） BD(硼替佐米+地塞米松) PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松) DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松) BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)
年龄>65岁或不适合autoSCT
10、肝脾肿大及其他
瘤细胞的浸润、淀粉样变性导致肝脾肿大。但淋巴结一般 不肿大。少数有关节疼痛，关节肿胀，类风湿样结节，系骨 关节发生淀粉样变性的表现。 11. 包块或浆细胞瘤 有的患者可以出现包块，包块直径几厘米至几十厘米不等， 可以是骨性包块或软组织包块，这些包块病理检查多为浆细 胞瘤。一般认为合并软组织包块或浆细胞瘤的患者预后不良， 生存期短
血尿酸增高也可以导致肾脏损害。
8、神经系统损害
M蛋白作用于神经髓鞘， 瘤细胞浸润、瘤块压迫、高钙血 症、高粘滞血症、淀粉样变性等等均可造成神经系统的病 变和症状的出现，非对称性运动及感觉神经病变。
9、淀粉样变性
免疫球蛋白的轻链与多糖的复合物沉淀在组织器官中，即 导致了本病的淀粉样变性。受累的器官非常的广泛，舌、 腮腺、皮肤、心肌、胃肠道、周围神经、肝脾、肾、肺等
头痛、呕吐、多尿、便秘，重者会心律紊乱、昏迷致死。
钙沉积在肾脏导致肾的损害。
6、高粘滞综合症
血中的高浓度单克隆免疫球蛋白，可以包裹红细胞，减低 红细胞之间的负电荷，导致红细胞聚集。使血清粘滞度增高， 血流不畅，造成微循环障碍，引起的一系列临床表现为高粘 滞血综合症。
表现为：头晕、头痛、眼花、视力障碍、肢体麻木、肾功 不全、严重的有意识障碍、癫痫、昏迷等、
（血Cr≥176mol/L）诱导治疗方案
VAD (阿霉素+地塞米松±长春新碱) TD（沙利度胺+地塞米松） PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松) DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)
年龄>65岁或不适合autoSCT
（血Cr≤176mol/L）诱导治疗方案
2、贫血及出血倾向
贫血较常见，可为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。 晚期可出现血小板减少，引起出血症状。皮肤黏膜出血较 多见，严重者可见内脏及颅内出血。一般为正细胞正色素 性贫血。（原因）出血：血小板减少 和凝血障碍
3、反复感染
以肺炎球菌性肺炎多见，其次为泌尿系统感染和败血症。
病毒感染常以带状疱疹，周身性水痘多见。（原因）
IgA型骨髓瘤
约占MM的25%，并分为IgA1与IgA2亚类。该型高钙血症、高粘滞综合征和淀 粉样变的发生机会较多，易造成肾功能损害，预后差。
IgD型骨髓瘤
占2%，轻链蛋白尿严重，肾衰竭、贫血、高钙血症、淀粉样变较常见，易转 变为浆细胞白血病和髓外浆细胞瘤，生存期短，预后差。
IgE型骨髓瘤 仅有数例报道，极为罕见。
III期
符合下列至少任何一项：
血红蛋白 < 8.5 g/dL
β2 微球蛋白≥5.5 mg/L
血钙 > 12 mg/dL
溶骨性病变多于3处
M蛋白合成率高
• IgG > 7 g/dL
• IgA > 5 g/dL
• 尿本周蛋白> 12 g/24 小时
亚型
A：肾功能正常（血肌酐< 2.0 mg/dL） B：肾功能损害（血肌酐 ≥2.0 mg/dL）
高粘滞综合症与血中的免疫球蛋白浓度和种类有关。
浓度越高，粘滞越严重。IgM型的免疫球蛋白，因为分子 量大，形状不对称，最容易聚集，故最易导致高粘滞综合症， 其次IgA和IgG型的也容易形成多聚体。
7、高尿酸血症
血尿酸＞403umol/L为高尿酸血症
血尿酸增高的主要原因为骨髓瘤细胞的分解产生的尿酸增 多，和肾脏排泄尿酸减少的结果。
5、肾功能
肾功能受损， 血肌酐、尿素氮增高
6、血生化指标
血钙增高 血磷可以增高或正常 胆固醇可以增高或正常或减低（IGA型骨髓瘤胆固醇高，
IGG型骨髓瘤胆固醇低） 7 血清和尿液β2微球蛋白、乳酸脱氢酶和C反应蛋白均可
升高，常提示预后或预测治疗效果。
8 放射学检查 骨骼破坏主要有三种表现类型：1弥漫性骨 质疏松2.溶骨破坏 表现为虫噬样骨质缺损，主要见于 头顶，锁骨，肋骨和骨盆3病理性骨折主要见于胸腰椎
骨质破坏


MM的临床分型
1
依据增多的异常免疫球蛋白类型
IgG型
IgA型
IgD型 IgM型
IgE型 轻链型 双克隆型 不分泌型
2
依据轻链类型
κ型
λ型
MM的临床分型
分型
特点
IgG型骨髓瘤
约占MM的半数以上，并分为IgG1-IgG4亚类。该型易发生感染，但淀粉样变 和高钙血症少见。IgG3亚类易导致高粘滞综合征。
5、高钙血症 骨髓瘤细胞分泌一些因子激活破骨细胞，使破骨作用增强。
这些因子统称破骨细胞激活因子（OAF），包括IL-6、肿瘤坏 死因子、IL-11、巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、血管内皮 生长因子（VEGF）整合素。等等 破骨细胞激活－》溶骨作用增强－》血钙浓度升高
血钙＞2.74mmol/L为高钙血症。 高钙血症的危害：
骨髓呈增生骨髓象。瘤细胞多时，粒红系明显受抑。巨核系 受抑。
在病程早期，因为瘤细胞呈局灶性或斑片状分布，可能单 个部位穿刺不一定可以检出瘤细胞。
3、 M蛋白测定
异常单克隆免疫球蛋白的增多是本病特征。血清的白蛋 白减少，球蛋白增多，A/G比例倒置。
试验：血清蛋白电泳80%的患者可见单一的M带 血清免疫电泳可见本病示某种Ig呈单株性增高，而
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诊断标准
主要标准：
①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查： 浆细胞>30%，常伴有形态改变。
②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）： IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L， IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中单克隆K或λ 轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变。
轻链型骨髓瘤
约占10%-20%，λ轻链型居多，溶骨性病变、肾功能不全、高钙血症及淀粉样 变的发生率高，预后差。
约占1%，血清及尿内不能检出M蛋白，M蛋白仅存在于浆细胞内，为不分泌 非分泌型骨髓瘤 型；极少数浆细胞内亦不能测得M蛋白，为不合成型。此类浆细胞在形态上
更加幼稚，临床上患者相对年轻，骨质破坏更加突出。
新加坡男性 0.8/10万
女性 0.7/10万
我国尚未调查
发病年龄：欧美 70~80岁（中数年龄）
我国 45~55岁（中数年龄）
病因：
MM病因尚未完全明确
1、可能与电离辐射，慢性抗原刺激，遗传因素，病毒感染， 基因突变有关 2、很多化学物质：石棉、砷、杀虫剂、石油化学产品等 EB病毒、HHV-8病毒 3、染色体畸变、癌基因的激活
其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克 隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生 成，极少数患者可以是不产生M蛋白的 未分泌型MM。多发性骨髓瘤常伴有多发 性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏