多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断(1)

新加坡男性 0.8/10万
女性 0.7/10万
我国尚未调查
发病年龄：欧美 70~80岁（中数年龄）
我国 45~55岁（中数年龄）
病因：
MM病因尚未完全明确
1、可能与电离辐射，慢性抗原刺激，遗传因素，病毒感染， 基因突变有关 2、很多化学物质：石棉、砷、杀虫剂、石油化学产品等 EB病毒、HHV-8病毒 3、染色体畸变、癌基因的激活
鉴别诊断
反应性浆细胞增多（RP）,
骨转移性癌、骨结核的溶 骨性病变
其他可以出现M蛋白的疾 病
其他可以出现M蛋白的疾 病
WM MGUS 淀粉样变性 孤立性浆细胞瘤（骨或髓外） 非霍奇金淋巴瘤（B细胞性） Castleman病 CLL POEMS 某些反应性浆细胞增多 重链病 浆细胞白血病
年龄≤65岁适合autoSCT
诱导治疗方案
VAD±T(长春新碱+阿霉素+地塞米松± 沙利度胺)
TD（沙利度胺+地塞米松） BD(硼替佐米+地塞米松) PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松) DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松) BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)
年龄>65岁或不适合autoSCT
次要标准：
①骨髓检查：浆细胞10%～30%。
②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在， 但低于上述标准。
③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛 骨质疏松。
④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。
凡满足下列任一条件者可诊断为MM： 主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准② ③ ④中之一； 或第2项主要标准+次要标准① ③ ④中之一；或次要标准① ②+次要标准 ③ ④中之一。
血尿酸增高也可以导致肾脏损害。
8、神经系统损害
M蛋白作用于神经髓鞘， 瘤细胞浸润、瘤块压迫、高钙血 症、高粘滞血症、淀粉样变性等等均可造成神经系统的病 变和症状的出现，非对称性运动及感觉神经病变。
9、淀粉样变性
免疫球蛋白的轻链与多糖的复合物沉淀在组织器官中，即 导致了本病的淀粉样变性。受累的器官非常的广泛，舌、 腮腺、皮肤、心肌、胃肠道、周围神经、肝脾、肾、肺等
10、肝脾肿大及其他
瘤细胞的浸润、淀粉样变性导致肝脾肿大。但淋巴结一般 不肿大。少数有关节疼痛，关节肿胀，类风湿样结节，系骨 关节发生淀粉样变性的表现。 11. 包块或浆细胞瘤 有的患者可以出现包块，包块直径几厘米至几十厘米不等， 可以是骨性包块或软组织包块，这些包块病理检查多为浆细 胞瘤。一般认为合并软组织包块或浆细胞瘤的患者预后不良， 生存期短
其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克 隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生 成，极少数患者可以是不产生M蛋白的 未分泌型MM。多发性骨髓瘤常伴有多发 性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏
损害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，
因此容易出现各种细菌性感染。发病率 估计为2～3/10万，男女比例为1.6：1， 大多患者年龄>40岁
临床表现：
多发性骨髓瘤的临床表现多种多样，有时患者的首发症状 很难直接联系到本病，若不针对本病作进一步检查，则易 发生误诊或漏诊。
1、骨痛 骨骼变形和病理性骨折
骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨 质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰骶、胸 骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折， 可多处骨折同时存在。
需特殊水平
②骨髓（克隆性）浆细胞或 活检证明浆细胞瘤
3.任何骨髓瘤相关的器官损伤
无症状MM诊断标准:
①血清M蛋白大于30g/l（或） 骨髓克隆浆细胞10%
2.无骨髓瘤相关器官损伤
分期
Durie-Salmon分期体系 国际分期体系(ISS)
多发性骨髓瘤分期系统
分期
Durie-salmon 分期
ISS 分期
实验室检查
1、血象
随病情进展而加重。 一般为正细胞正色素性贫血，如果有出血倾向，慢性出
血，可以表现为小细胞低色素贫血。
白细胞计数正常或稍稍增高。分类中淋巴细胞增多为 40～50％。外周血涂片中可见少量瘤细胞(原幼浆细胞)。
血小板计数正常或减少。
2、骨髓象
骨髓瘤细胞的出现是MM的主要特征。一般＞10%（有核细 胞），多者可以占70～95％。骨髓瘤细胞大小不一，外形 不规则，核偏位，核浆比例大，胞质深蓝色。
多发性骨髓瘤是恶性克隆性浆细胞病
主要特征： 1、骨髓中出现恶变的浆细胞 2、血和尿中有单克隆免疫球蛋白 3、广泛的骨质疏松或溶骨性病变
流行病学
MM占恶性肿瘤的1%，占造血系统恶性肿瘤的10% 发病率： 黑人＞白人＞黄种人 男性＞女性
统计表明：日本男性发病率0.9～1.1/10万
女性发病率0.6～0.8/10万
骨质破坏


MM的临床分型
1
依据增多的异常免疫球蛋白类型
IgG型
IgA型
IgD型 IgM型
IgE型 轻链型 双克隆型 不分泌型
2
依据轻链类型
κ型
λ型
MM的临床分型
分型
特点
IgG型骨髓瘤
约占MM的半数以上，并分为IgG1-IgG4亚类。该型易发生感染，但淀粉样变 和高钙血症少见。IgG3亚类易导致高粘滞综合征。
西安杨森制药有限公司，多发性骨髓瘤简介
诊断标准
主要标准：
①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查： 浆细胞>30%，常伴有形态改变。
②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）： IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L， IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中单克隆K或λ 轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变。
治疗原则
无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者予观察，每3月复查1次。 有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰
竭的骨髓瘤患者应早治疗。 年轻骨髓瘤患者（≤ 65 岁） 首选自体干细胞移植者，诱导
治疗避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。 老年骨髓瘤患者（> 65岁） 不建议移植。
多发性骨髓瘤 （multiple myeloma，MM）
庆云县人民医院 胡玉彬
多发性骨髓瘤（MM）
是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞 起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋 巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。因 此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴 瘤的范围。目前WHO将其归为B细胞淋 巴瘤的一种，称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞 瘤。
高粘滞综合症与血中的免疫球蛋白浓度和种类有关。
浓度越高，粘滞越严重。IgM型的免疫球蛋白，因为分子 量大，形状不对称，最容易聚集，故最易导致高粘滞综合症， 其次IgA和IgG型的也容易形成多聚体。
7、高尿酸血症
血尿酸＞403umol/L为高尿酸血症
血尿酸增高的主要原因为骨髓瘤细胞的分解产生的尿酸增 多，和肾脏排泄尿酸减少的结果。
轻链型骨髓瘤
约占10%-20%，λ轻链型居多，溶骨性病变、肾功能不全、高钙血症及淀粉样 变的发生率高，预后差。
约占1%，血清及尿内不能检出M蛋白，M蛋白仅存在于浆细胞内，为不分泌 非分泌型骨髓瘤 型；极少数浆细胞内亦不能测得M蛋白，为不合成型。此类浆细胞在形态上
更加幼稚，临床上患者相对年轻，骨质破坏更加突出。
骨髓呈增生骨髓象。瘤细胞多时，粒红系明显受抑。巨核系 受抑。
在病程早期，因为瘤细胞呈局灶性或斑片状分布，可能单 个部位穿刺不一定可以检出瘤细胞。
3、 M蛋白测定
异常单克隆免疫球蛋白的增多是本病特征。血清的白蛋 白减少，球蛋白增多，A/G比例倒置。
试验：血清蛋白电泳80%的患者可见单一的M带 血清免疫电泳可见本病示某种Ig呈单株性增高，而
III期
符合下列至少任何一项：
血红蛋白 < 8.5 g/dL
β2 微球蛋白≥5.5 mg/L
血钙 > 12 mg/dL
溶骨性病变多于3处
M蛋白合成率高
• IgG > 7 g/dL
• IgA > 5 g/dL
• 尿本周蛋白> 12 g/24 小时
亚型
A：肾功能正常（血肌酐< 2.0 mg/dL） B：肾功能损害（血肌酐 ≥2.0 mg/dL）
（血Cr≥176mol/L）诱导治疗方案
VAD (阿霉素+地塞米松±长春新碱) TD（沙利度胺+地塞米松） PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松) DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)
年龄>65岁或不适合autoSCT
（血Cr≤176mol/L）诱导治疗方案
I期
符合下列各项：
血红蛋白 > 10 g/dL
β2 微球蛋白<3.5mg/L
血钙正常或≤12 mg/dL
骨骼结构正常或仅有一处溶骨性病变
白蛋白≥3.5 g/dL
M蛋白合成率低
• IgG < 5 g/dL
• IgA < 3 g/dL
• 尿本周蛋白< 4 g/24小时
II期
介于I期和III期之间
介于I期和III期之间
头痛、呕吐、多尿、便秘，重者会心律紊乱、昏迷致死。
钙沉积在肾脏导致肾的损害。
6、高粘滞综合症
血中的高浓度单克隆免疫球蛋白，可以包裹红细胞，减低 红细胞之间的负电荷，导致红细胞聚集。使血清粘滞度增高， 血流不畅，造成微循环障碍，引起的一系列临床表现为高粘 滞血综合症。
表现为：头晕、头痛、眼花、视力障碍、肢体麻木、肾功 不全、严重的有意识障碍、癫痫、昏迷等、
最低诊断标准
（同时符合下列二项）
①骨髓单克隆浆细胞≥10%(或虽<10%但证 实为克隆性)和/或活检为浆细胞瘤且血清 +尿出现单克隆M蛋白（低于主要诊断标 准）；如未检测出M蛋白，则需骨髓单 克隆浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤
②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项）
有症状或无症状MM诊断标准
有症状MM诊断标准: ①血清和（或）尿中M蛋白无
M蛋白大量产生使正常免疫球蛋白合成抑制
4、肾脏损害 常见而且特征 重要的致死原因之一
50%的患者早期出现蛋白尿 血尿和管型尿，半数发展 为急慢性肾衰，是仅次于感染第二大死因，异常的单克 隆免疫球蛋白的过量生成，重链和轻链的合成失去平衡。 生成过多的轻链，分子量小（23KD）可以从肾小球滤过， 从肾小管重吸收，使肾小管肿胀，引起继发性肾小管变 性，游离轻链与某些组织蛋白或多糖结合形成淀粉样物 质，浸润血管壁，引起肾小球萎缩和肾小管阻塞同时高 钙血症、高尿酸血症、高粘滞血综合征、淀粉样变性、 肿瘤细胞浸润，均可以造成肾损害。
5、肾功能
肾功能受损， 血肌酐、尿素氮增高
6、血生化指标
血钙增高 血磷可以增高或正常 胆固醇可以增高或正常或减低（IGA型骨髓瘤胆固醇高，
IGG型骨髓瘤胆固醇低） 7 血清和尿液β2微球蛋白、乳酸脱氢酶和C反应蛋白均可
升高，常提示预后或预测治疗效果。
8 放射学检查 骨骼破坏主要有三种表现类型：1弥漫性骨 质疏松2.溶骨破坏 表现为虫噬样骨质缺损，主要见于 头顶，锁骨，肋骨和骨盆3病理性骨折主要见于胸腰椎
5、高钙血症 骨髓瘤细胞分泌一些因子激活破骨细胞，使破骨作用增强。
这些因子统称破骨细胞激活因子（OAF），包括IL-6、肿瘤坏 死因子、IL-11、巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、血管内皮 生长因子（VEGF）整合素。等等 破骨细胞激活－》溶骨作用增强－》血钙浓度升高
血钙＞2.74mmol/L为高钙血症。 高钙血症的危害：
其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶有双株型和不分 泌型，一般不分泌型和轻链型病人的全部Ig均低于正 常。
免疫固定电泳可确定M蛋白类别和型别如IgG、 IgA、IgD、IgE和轻链κ或λ型
4、尿液
蛋白尿，血尿。
本周蛋白阳性 （轻链）
尿液κ、λ轻链的检查（MM患者的尿中往往只出现一种轻 链，且含量很高。正常人的尿中有κ、λ两种轻链，但 是含量均低）
2、贫血及出血倾向
贫血较常见，可为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。 晚期可出现血小板减少，引起出血症状。皮肤黏膜出血较 多见，严重者可见内脏及颅内出血。一般为正细胞正色素 性贫血。（原因）出血：血小板减少 和凝血障碍
3、反复感染
以肺炎球菌性肺炎多见，其次为泌尿系统感染和败血症。
病毒感染常以带状疱疹，周身性水痘多见。（原因）
IgA型骨髓瘤
பைடு நூலகம்
约占MM的25%，并分为IgA1与IgA2亚类。该型高钙血症、高粘滞综合征和淀 粉样变的发生机会较多，易造成肾功能损害，预后差。
IgD型骨髓瘤
占2%，轻链蛋白尿严重，肾衰竭、贫血、高钙血症、淀粉样变较常见，易转 变为浆细胞白血病和髓外浆细胞瘤，生存期短，预后差。
IgE型骨髓瘤 仅有数例报道，极为罕见。