华法林的正确应用课件
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抗凝药物在围手术期的使用ppt课件
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抗凝及抗血小板药物围手 术期应用
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抗凝药物应用
服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期 处理可分为：(1)术前停用华法林3—5d，术后 尽快恢复华法林治疗；(2)减少华法林剂量使 INR维持在1．5左右；(3)停用华法林，改为静 脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种 策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。对 于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期 手术或停用华法林改为静脉应用肝素。
4
普通肝素与低分子量肝素
ＵＦＨ 的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不 随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险 随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射ＵＦＨ 100ＩＵ／ｋｇ 时半衰期为１ ｈ，可立即起效。ＵＦＨ 可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为１ ｍ ｇ 鱼精蛋白中和100ＩＵ ＵＦＨ。小剂量ＵＦＨ（100 ＩＵ·ｋｇ-１ ·１２ ｈ-１ ）肌肉或皮下注射也可抑制凝 血因子Ⅹａ 的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。 皮下注射４０ ～５０ ｍｉｎ 后达到作用高峰，可持续 ３ ～４ ｈ。ＵＦＨ 经肝脏代谢。
10
抵克力得，即噻氯匹啶；波立维，即氯吡 格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆 抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血 小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全 更容易耐受，其半衰期约7—8h。
11
糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂
阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药 物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤 维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗 血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功 能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药 物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的 情况下，输注血小凝血酶抑制剂
主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班 （argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗 凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测 性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小， 且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。
抗凝及抗血小板药物围手 术期应用
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抗凝药物应用
服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期 处理可分为：(1)术前停用华法林3—5d，术后 尽快恢复华法林治疗；(2)减少华法林剂量使 INR维持在1．5左右；(3)停用华法林，改为静 脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种 策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。对 于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期 手术或停用华法林改为静脉应用肝素。
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普通肝素与低分子量肝素
ＵＦＨ 的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不 随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险 随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射ＵＦＨ 100ＩＵ／ｋｇ 时半衰期为１ ｈ，可立即起效。ＵＦＨ 可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为１ ｍ ｇ 鱼精蛋白中和100ＩＵ ＵＦＨ。小剂量ＵＦＨ（100 ＩＵ·ｋｇ-１ ·１２ ｈ-１ ）肌肉或皮下注射也可抑制凝 血因子Ⅹａ 的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。 皮下注射４０ ～５０ ｍｉｎ 后达到作用高峰，可持续 ３ ～４ ｈ。ＵＦＨ 经肝脏代谢。
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抵克力得，即噻氯匹啶；波立维，即氯吡 格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆 抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血 小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全 更容易耐受，其半衰期约7—8h。
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糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂
阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药 物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤 维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗 血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功 能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药 物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的 情况下，输注血小凝血酶抑制剂
主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班 （argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗 凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测 性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小， 且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。
2020年华法林治疗指南(最新课件)
原酶，阻止维生素K还原形式KH2的 形成。 • KH2通过对维生素K依赖性凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基 的γ－羧化作用，使其具有生物活性， 促进凝血因子结合于磷脂表面，加速 凝血过程。 • 除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝 蛋白调制素C和S 的羧化作用。豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储
2020-11-25
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二、口服抗凝治疗策略
2020-11-25
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抗凝强度监测
１、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、 Ⅶ、Ⅹ）的减少，但不够精确。
２、INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为 INR=（PT/平均正常PT）ISI
（ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性）
积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K1治疗 （通常>5mg），通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华 法林抵抗。
2020-11-25
4
药代动力学
• 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物。 • 胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分钟后血浆浓度达高峰。 • 消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合，
• 红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不清。 • 食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强华法林的抗凝作用，
机制可能与肠道正常菌落清除有关。
2020-11-25
8
影响药效的因素 ——饮食
• 接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非常敏感。维生素K主要来 自植物中的叶绿醌，叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感途径生 成KH2，抵消华法林的抗凝作用。
2020-11-25
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二、口服抗凝治疗策略
2020-11-25
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抗凝强度监测
１、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、 Ⅶ、Ⅹ）的减少，但不够精确。
２、INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为 INR=（PT/平均正常PT）ISI
（ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性）
积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K1治疗 （通常>5mg），通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华 法林抵抗。
2020-11-25
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药代动力学
• 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物。 • 胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分钟后血浆浓度达高峰。 • 消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合，
• 红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不清。 • 食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强华法林的抗凝作用，
机制可能与肠道正常菌落清除有关。
2020-11-25
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影响药效的因素 ——饮食
• 接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非常敏感。维生素K主要来 自植物中的叶绿醌，叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感途径生 成KH2，抵消华法林的抗凝作用。
华法林使用注意事项PPT演示课件
白C的浓度，导致抗凝作用减弱，所以在治疗初期INR检测结果不可靠。
--华法林抗凝治疗的中国专家共识 2013 --抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治疗指南(三). 中国疼痛医学杂志，2016
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INR升高或异常出血时的处理方法
INR
<5.0
SSRI
出血
无
处置 先停1次华法林剂量，当INR恢复在治疗范围内时在较低剂量重新 治疗。 先停华法林1至2次，当INR恢复在治疗范围时在较低剂量下重新
任何
注：INR = [Patient PT ÷ Control PT]ISI
(五) 抗凝强度3
非瓣膜性心房颤动患者，若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期 口服华法林。若非瓣膜病房颤患者CHADS2，评分为1分，目前也倾向给予华法林。推荐的INR 值为2.0-3.0。
瓣膜性房颤患者应接受华法林抗凝治疗，抗凝强度为INR在2.0-3.0；已行机械瓣植入的房
预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞
预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）
预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症（卒中或体 循环栓塞）
静脉血栓栓塞症(VTE)主要的获得性危险因素包括之前血栓栓塞、近期大手术史、创伤、
制动、狼疮抗凝物以及抗磷脂抗体、恶性肿瘤、妊娠、口服Байду номын сангаас孕药和骨髓增生性疾病。
必须每天同一时间，严格按照医嘱服药，如果遗漏一次，应当天立即补服，不要一次双倍 服药，并且告诉医生漏服药的情况。
特殊人群(如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、 出血高风险患者、或正在服用可增强华法林作用的药物者)应从更低剂量(如<1.5mg/d)开始治疗。
--华法林抗凝治疗的中国专家共识 2013 --抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治疗指南(三). 中国疼痛医学杂志，2016
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INR升高或异常出血时的处理方法
INR
<5.0
SSRI
出血
无
处置 先停1次华法林剂量，当INR恢复在治疗范围内时在较低剂量重新 治疗。 先停华法林1至2次，当INR恢复在治疗范围时在较低剂量下重新
任何
注：INR = [Patient PT ÷ Control PT]ISI
(五) 抗凝强度3
非瓣膜性心房颤动患者，若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期 口服华法林。若非瓣膜病房颤患者CHADS2，评分为1分，目前也倾向给予华法林。推荐的INR 值为2.0-3.0。
瓣膜性房颤患者应接受华法林抗凝治疗，抗凝强度为INR在2.0-3.0；已行机械瓣植入的房
预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞
预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）
预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症（卒中或体 循环栓塞）
静脉血栓栓塞症(VTE)主要的获得性危险因素包括之前血栓栓塞、近期大手术史、创伤、
制动、狼疮抗凝物以及抗磷脂抗体、恶性肿瘤、妊娠、口服Байду номын сангаас孕药和骨髓增生性疾病。
必须每天同一时间，严格按照医嘱服药，如果遗漏一次，应当天立即补服，不要一次双倍 服药，并且告诉医生漏服药的情况。
特殊人群(如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、 出血高风险患者、或正在服用可增强华法林作用的药物者)应从更低剂量(如<1.5mg/d)开始治疗。
华法林 ppt课件
华法林 ppt课件
房颤概述
房颤在心律失常中居第三位，男为女性2倍。随 年龄而增长，>60岁4%，>75岁大于10%，>80岁20%。 我国7.5%，心脏扩大及心功能减退时房颤发病率高 达40%。
我国人口老龄化程度不断增高，房颤发生率也 在逐步上升。
房颤发生后的不利： 不适症状 心功能受损 栓塞并发症
总分最高分9分；0分不用华法林；1分可用、可不用（可以单用阿司匹林） 2分以上需用。
华法林用法
1、华人初始计量2-3mg，75岁以上、肝肾功能异常、高血压 未能良好控制者、或其他出血的高危患者2mg,且INR维持于标 准范围的低限（2.0左右）。
2、采用调节剂量，根据凝血机制监测指标--凝血酶原时间的 国际标准化比率（INR）来调整剂量，维持在2.0-3.0之间。
2、华法林与阿司匹林合用抗凝效果无增强，出血不良反应大大增加，一 般不主张联合应用。
3、使用过程中严密监测，保持适宜的INR。
4、禁忌症：有溃疡病史、血液病等疾病慎用或禁用华法林。
严重心功能不全（NYHAⅣ级）、未控制的严重高血压（血压大于等于 180/110mmHg）、抗凝药物过敏、出血性体质、外伤倾向、近半年脑血管 事件史、严重肝肾功能不全
血酶原制剂。 由于没有临床试验比较这三种方法的效果，选择哪种方
法很大程度上依赖于临床判断。华法林治疗被中断数天后INR 下降(停用华法林4～5天后，原为2.0～3.0的INR值可下降到 正常范围)。对比之下，给维生素K1能使INR值在24小时内显 著下降。
高INR值患者的处理（二）
停用华法林，INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维 生素K1，INR将在24小时内降至正常。
食物及药物对华法林作用强度的影响
房颤概述
房颤在心律失常中居第三位，男为女性2倍。随 年龄而增长，>60岁4%，>75岁大于10%，>80岁20%。 我国7.5%，心脏扩大及心功能减退时房颤发病率高 达40%。
我国人口老龄化程度不断增高，房颤发生率也 在逐步上升。
房颤发生后的不利： 不适症状 心功能受损 栓塞并发症
总分最高分9分；0分不用华法林；1分可用、可不用（可以单用阿司匹林） 2分以上需用。
华法林用法
1、华人初始计量2-3mg，75岁以上、肝肾功能异常、高血压 未能良好控制者、或其他出血的高危患者2mg,且INR维持于标 准范围的低限（2.0左右）。
2、采用调节剂量，根据凝血机制监测指标--凝血酶原时间的 国际标准化比率（INR）来调整剂量，维持在2.0-3.0之间。
2、华法林与阿司匹林合用抗凝效果无增强，出血不良反应大大增加，一 般不主张联合应用。
3、使用过程中严密监测，保持适宜的INR。
4、禁忌症：有溃疡病史、血液病等疾病慎用或禁用华法林。
严重心功能不全（NYHAⅣ级）、未控制的严重高血压（血压大于等于 180/110mmHg）、抗凝药物过敏、出血性体质、外伤倾向、近半年脑血管 事件史、严重肝肾功能不全
血酶原制剂。 由于没有临床试验比较这三种方法的效果，选择哪种方
法很大程度上依赖于临床判断。华法林治疗被中断数天后INR 下降(停用华法林4～5天后，原为2.0～3.0的INR值可下降到 正常范围)。对比之下，给维生素K1能使INR值在24小时内显 著下降。
高INR值患者的处理（二）
停用华法林，INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维 生素K1，INR将在24小时内降至正常。
食物及药物对华法林作用强度的影响
华法林抗凝治疗PPT课件
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可能影响华法林抗凝作用的部分中药
• 增强作用：丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、 莪术、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荆 三棱、鸡血藤、赤芍、王不留行
• 减弱作用：地榆、蒲黄、白芨、血余炭、藕节、小蓟、 侧柏、龙牙草、仙鹤草、棕榈、茜草、苎麻、白茅根、 槐角、刺儿菜
10
抗凝治疗的适应证
口服VK1 1～2.5mg；如需快速逆转INR，如手术或 拔牙，可口服VK1 2～4mg，以期使INR在24小时内 明显下降，如果仍然很高，可再口服VK1 1～2mg。 •
28
• 3、INR>9.0，无出血，口服VK1 3～5mg，24～48 小时内INR明显降低，如需要可重复；
• 4、如需要快速逆转INR或出现严重出血或INR超过 20，静脉注射VK1 10mg，适当补充新鲜血浆或凝 血酶原浓缩物，VK1静注可每12小时重复一次。
缩短凝血酶原时间，降低INR值的疾病
• 水肿、高脂血症、遗传性华法林耐药、甲低、肾病综 合征
6
合并用药
• A类：阿司匹林、保泰松、甲灭酸、氯贝丁脂（安妥明）、 磺胺类药、丙磺舒（与血浆蛋白的亲和力比华法林强，使 游离的华法林增多，抗凝作用增强）
• B类：氯霉素、别嘌呤醇、单氨氧化酶抑制药、甲硝唑 （灭滴灵）、西米替丁抑制肝脏微粒体酶，（使华法林的 代谢降低而增效）；
值可能延长至72～96小时，因此华法林不宜单独用于急性抗 栓的情况。
3
华法林的抗栓与抗凝作用
• 华法林的抗栓作用和抗凝作用并不相同。传统观念 认为华法林的抗栓作用主要来自于抗凝作用，由四 种维生素K依赖凝血因子减少引起。最近研究表明， 华法林的抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原降低。 抗栓作用中凝血酶原和凝血因子Ⅹ减少比因子Ⅶ、 Ⅸ减少更重要。凝血酶原体内半衰期较长为60-72 小时，而维生素K依赖凝血因子体内半衰期为6-24 小时，因此华发林的抗栓作用发生在治疗后6天，而 抗凝作用发生在治疗后两天。
可能影响华法林抗凝作用的部分中药
• 增强作用：丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、 莪术、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荆 三棱、鸡血藤、赤芍、王不留行
• 减弱作用：地榆、蒲黄、白芨、血余炭、藕节、小蓟、 侧柏、龙牙草、仙鹤草、棕榈、茜草、苎麻、白茅根、 槐角、刺儿菜
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抗凝治疗的适应证
口服VK1 1～2.5mg；如需快速逆转INR，如手术或 拔牙，可口服VK1 2～4mg，以期使INR在24小时内 明显下降，如果仍然很高，可再口服VK1 1～2mg。 •
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• 3、INR>9.0，无出血，口服VK1 3～5mg，24～48 小时内INR明显降低，如需要可重复；
• 4、如需要快速逆转INR或出现严重出血或INR超过 20，静脉注射VK1 10mg，适当补充新鲜血浆或凝 血酶原浓缩物，VK1静注可每12小时重复一次。
缩短凝血酶原时间，降低INR值的疾病
• 水肿、高脂血症、遗传性华法林耐药、甲低、肾病综 合征
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合并用药
• A类：阿司匹林、保泰松、甲灭酸、氯贝丁脂（安妥明）、 磺胺类药、丙磺舒（与血浆蛋白的亲和力比华法林强，使 游离的华法林增多，抗凝作用增强）
• B类：氯霉素、别嘌呤醇、单氨氧化酶抑制药、甲硝唑 （灭滴灵）、西米替丁抑制肝脏微粒体酶，（使华法林的 代谢降低而增效）；
值可能延长至72～96小时，因此华法林不宜单独用于急性抗 栓的情况。
3
华法林的抗栓与抗凝作用
• 华法林的抗栓作用和抗凝作用并不相同。传统观念 认为华法林的抗栓作用主要来自于抗凝作用，由四 种维生素K依赖凝血因子减少引起。最近研究表明， 华法林的抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原降低。 抗栓作用中凝血酶原和凝血因子Ⅹ减少比因子Ⅶ、 Ⅸ减少更重要。凝血酶原体内半衰期较长为60-72 小时，而维生素K依赖凝血因子体内半衰期为6-24 小时，因此华发林的抗栓作用发生在治疗后6天，而 抗凝作用发生在治疗后两天。
心内科常用抗凝药 ppt课件
6
波立维的推荐剂量为每天 75mg， 心血管疾病症状不是很明显，可2-3 天服一次，就餐结束前与食物同服 可减少对胃的刺激程度。
ppt课件
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常见的不良反应有皮疹（4%）、腹泻 （5% ）、腹痛（6%）、消化不良 （5%）、颅内出血（0.4%）、消化道
出血（2%），严重粒细胞减少（0.04%）
心内科常用抗凝药
1、肠溶阿司匹 2、氯吡格雷 3、低分子肝素钠 4、尿激酶 5、华法林
ppt课件
1
1、肠溶阿司匹林
用法：口服。肠溶片应饭前用适量水送服。 阿司匹林肠溶片具有抗酸性，所以在酸性胃 液下不溶解而在碱性肠液中溶解。
降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险：建 议首次剂量300mg，嚼碎后服用以快速吸收。 以后每天100-200mg。 预防心肌梗死复发：每天100-300mg。 中风的二级预防：每天100-300mg。
ppt课件
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禁忌症
有出血倾向病人，如血友病、血 小板减少性紫癜
严重肝肾疾病 活动性消化性溃疡 脑、脊髓及眼科手术病人
ppt课件
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使用方法
小剂量 初始量从小剂量开始 每日固定时间服用抗凝药，如果 漏服不能第2天服用双倍剂量
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长期服用华法林的并发症
出血
是服用过量华法林引起的主要不良反应 轻度出血
点较多，对血小板的数量和功能都有影响，
出血和血小板发生p率pt课件会比较高。
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用法
1 深部皮下注射 2 静脉注射 3 静脉滴注 4 预防性注射
ppt课件
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注射部位
低分子肝素钠最适宜注射部位是避开脐周2cm 左右两侧腹外侧壁交替使用。针头垂直刺入捏起 皮肤所形成的褶皱，注射完毕松开手指，若 未捏起皮肤注射时易刺入肌内，且患者自觉 疼痛较甚。此部位注射是左右交替，吸收良 好，无血肿、疼痛性红斑发生。
口服抗凝药华法林PPT课件
子(Fxa)预防作用来监测肝素作用直至达到有效治疗水平介于 0.3 至 0.7 抗 Fxa 单位 /ml ➢暂停华法林钠治疗的时间，程度按 INR 值来定 若 INR>4.0，手术前 5 日停止华法林钠 若 INR = 3.0 至 4.0，手术前 3 日停止华法林钠 若 INR = 2.0 至 3.0，手术前 2 日停止华法林钠 ➢在手术前傍晚测定 INR。及若 INR>1.8，给与口服或静注 0.5 至 1 mg 维生素 Kl
外科围手术期的处理
➢临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术 ➢应综合评估患者的血栓和出血危险，完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加 ➢正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用普通肝素或低分子肝
素进行桥接 ➢若非急诊手术，手术前 1 至 5 日停止华法林钠。 ➢若患者有血栓的高风险，皮注治疗剂量低分子量肝素作预防。测定活化的第 X 因
INR 1.4 1.4 1.33 1.9 1.92
2.06 2.36
华法 林
2.25mg
1.5mg
2/7 2/10 2/12 2/14 2/15 2/18 2/21 2/24 2/28
1.68 1.6 1.71
1.57 1.73 2.44 1.71 1.87
口服抗凝药-华法林
1
抗凝药物的治疗靶点
2
抗凝药物的发展历程
3
目前常用口服抗凝药
分类
VKA
作用靶点
II、VII、IX、X、 蛋白C、蛋白S
IIa
代表药物
华法林
达比加群
NOACs
Xa
Xa
利伐沙班 阿哌沙班
Xa 艾多沙班
4
华 法 林 的 作 用 机 制
外科围手术期的处理
➢临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术 ➢应综合评估患者的血栓和出血危险，完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加 ➢正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用普通肝素或低分子肝
素进行桥接 ➢若非急诊手术，手术前 1 至 5 日停止华法林钠。 ➢若患者有血栓的高风险，皮注治疗剂量低分子量肝素作预防。测定活化的第 X 因
INR 1.4 1.4 1.33 1.9 1.92
2.06 2.36
华法 林
2.25mg
1.5mg
2/7 2/10 2/12 2/14 2/15 2/18 2/21 2/24 2/28
1.68 1.6 1.71
1.57 1.73 2.44 1.71 1.87
口服抗凝药-华法林
1
抗凝药物的治疗靶点
2
抗凝药物的发展历程
3
目前常用口服抗凝药
分类
VKA
作用靶点
II、VII、IX、X、 蛋白C、蛋白S
IIa
代表药物
华法林
达比加群
NOACs
Xa
Xa
利伐沙班 阿哌沙班
Xa 艾多沙班
4
华 法 林 的 作 用 机 制
华法林warfarinPPT课件
2020/4/28
3
药动学-吸收
口服后吸收迅速，Tmax 0.3～4h，72～96 h抗 凝作用起效最大，抗血栓形成则需6d起效 华法令口服后90min血浆水平达高峰，半 衰期35-45h，作用时间可长达4-5天 停药后抗凝作用仍持续4～5d，因与Vk依赖性 凝血因子II、VII、IX和X的再合成相关
＝ PTRISI
其中ISI－国际敏感指数 PTR－凝血酶原时间比值
2020/4/28
11
病人不能正确使用华法林的影响因 素
不精确的化验室监测 无法用INR值正确评价 因药－药、药－食相互作用对抗凝效果产生影响 营养状况和/或饮食VK摄入发生改变 对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传） 给药方法改变或病人顺应性不好 产品性状不好或使用不同厂家的产品
2020/4/28
4
治疗和预防深静脉血栓
包括与DVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发 展成DVT/PE
预防已形成的栓塞的播散
对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m
对初次DVT建议用华法林3～6m，复发的可更长 些
治疗时：先iv肝素→稳定后→始重叠po华法林 →两药重叠数天使华法林真正起效→一旦PT值 稳定在对照值的1.3～1.5倍(INR 2～3)则停肝 素
用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0
2020/4/28
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抗凝治疗指南－明确诊断后－低分子 肝素
每12h皮下给LMWH 1mg/kg，或每24h皮下 给LMWH 1.5mg/kg 于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量 在3~5日间考虑查血小板数 至少在合并用药4～5d后或连续2d INR>2.0 时停LMWH 用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0
华法林的临床应用要点 ppt课件
四、哪些药物和食物可能影响华法林的作用？
五、华法林的临床应用
1．心脏瓣膜病
心脏瓣膜病合并下列情况时应给予华法林抗凝： ➤风湿性二尖瓣病合并窦性心律的患者，如左心房大于55 mm或已经
发现左心房血栓的患者。 ➤风湿性二尖瓣病合并心房颤动的患者或发生过栓塞的患者。 ➤原因不明的卒中合并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤，如服用阿司匹林
2．初始剂量
随华法林剂量不同大约口服2～7天后出现抗凝作用。 ACCP9建议，对于较为健康的门诊患者，华法林初始剂量 10mg，2天后根据INR调整剂量，主要来源于VTE的治疗研 究。中国人心房颤动的抗栓研究中华法林的维持剂量大约 在3mg。
➤为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷剂量。治疗 不紧急（如慢性心房颤动）而在门诊用药时，由于院外监测不 方便，为保证安全性，也不建议给负荷剂量。
整每日剂量更为精确。 ➤INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5％～20％，调
整剂量后注意加强监测。 ➤如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，
可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1～2周。
二、华法林的治疗监测
华法林的剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量 或剂量不足。治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件。
3．心腔内血栓形成
前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分数＜40 ％，心尖前壁运动异常）的患者：
➤未置入支架：前3个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75～100 mg/日。此后停用华法林，双联抗血小板治疗至12个月。
➤置入裸金属支架：推荐三联治疗（华法林，低剂量阿司匹林， 氯吡格雷75 mg/日）1个月；第2～3个月，应用华法林加一种抗 血小板治疗，此后停止华法林治疗，继续应用二联抗血小板治 疗12个月。
华法林临床应用--科会PPT课件
2019/11/13
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华法林的抗凝作用机制
2019/11/13
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华法林的使用方法
• 剂量
– 初始给药从低剂量（如1mg/d或3mg/d ）开始 – 一般可按照5%-20%的幅度逐渐递增，建议计算周剂量。 – 特殊人群*应从更低剂量开始用药
• INR监测
– 目标INR 值：2.0-3.0 （老年患者采取相同的INR目标值）
2019/11/13
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房颤与栓塞
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 孤立性房颤：卒中率为1.3％，
对于具有一个以上中度危险因子的患 者建议使用华法林抗凝治疗2
一项汇总29项试验，28,044名患者的 荟萃分析显示: 调整剂量的华法林能 减少缺血性卒中、降低全因死亡率1
缺血性卒中 67%
全因死亡 26%
1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-906
2019/11/13
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INR异常升高的处理建议
INR
5
9
20
减量或 停用一次
停用
VK1 1-2.5mg
INR＜3后重新以 小剂量华法林开 始治疗
停用
VK1 3-5mg
若患者具有出血 高危因素，可考 虑输注凝血因子
严重出血/严 重过量
肌注VK1（5mg） 新鲜血浆或浓缩凝血 酶原 VK1/12小时
华法林的正确应用 ppt课件
老年人对异构体R的清除略低于年轻人，而异构体S 的清除则不受年龄的影响。
大于60岁的老年人对华法林的抗凝反应比PT/INR显 示的要强，适当减量也产生同样的抗凝效果。
华法林的正确应用
药物：某些药物可通过抑制VK依赖性凝血因子 的合成，或是影响其代谢，从而影响华法林的 药代动力学。
食物：食物中VK的摄入或吸收的波动也会影响 华法林的疗效。
PT是外源性凝血活性的综合性检查。
华法林的正确应用
★ % Quick （正常：70-120%） ☆ 秒（正常：8-13s）
◎INR=国际标准化比值（正常：0.8-1.2）
华法林的正确应用
促凝血酶 病人PT值 平均正 PT
原激酶试 剂
（s）
常PT值 比值 （s）
同 一
A
病
人
的 血
B
标
本
C
16
12
1.3
这些因素包括药代动力学（在吸收及代和代谢清 除方面的差异）和药效学方面（对一定浓度华法 林止血反应的不同）。
技术上的因素也影响剂量反应关系，如验前因素、 实验试剂、报告的准应用
现在口服的华法林是一种外消旋体的混合物，为 异构体，包括R和S。
华法林主要经过肝脏的P450系统进行代谢，S异构 体主要经过细胞色素酶的2C9来代谢，R异构体主 要经过细胞色素酶的IA2和3A4进行代谢。
体外实验证实：华法林的抗凝效果2天就产生 了，但其抗栓效果则需要连续治疗6天。
华法林的正确应用
广谱抗生素抑制肠道菌群，使体内VK含量下 降，增强口服抗凝药的效果。
抗血小板药与华法林有协同作用，出血副作 用增加。
水合氯醛、羟基保太松、甲磺丁脲、奎尼丁 等可置换血浆蛋白，使血浆法华林的浓度增 高，作用增强。
大于60岁的老年人对华法林的抗凝反应比PT/INR显 示的要强，适当减量也产生同样的抗凝效果。
华法林的正确应用
药物：某些药物可通过抑制VK依赖性凝血因子 的合成，或是影响其代谢，从而影响华法林的 药代动力学。
食物：食物中VK的摄入或吸收的波动也会影响 华法林的疗效。
PT是外源性凝血活性的综合性检查。
华法林的正确应用
★ % Quick （正常：70-120%） ☆ 秒（正常：8-13s）
◎INR=国际标准化比值（正常：0.8-1.2）
华法林的正确应用
促凝血酶 病人PT值 平均正 PT
原激酶试 剂
（s）
常PT值 比值 （s）
同 一
A
病
人
的 血
B
标
本
C
16
12
1.3
这些因素包括药代动力学（在吸收及代和代谢清 除方面的差异）和药效学方面（对一定浓度华法 林止血反应的不同）。
技术上的因素也影响剂量反应关系，如验前因素、 实验试剂、报告的准应用
现在口服的华法林是一种外消旋体的混合物，为 异构体，包括R和S。
华法林主要经过肝脏的P450系统进行代谢，S异构 体主要经过细胞色素酶的2C9来代谢，R异构体主 要经过细胞色素酶的IA2和3A4进行代谢。
体外实验证实：华法林的抗凝效果2天就产生 了，但其抗栓效果则需要连续治疗6天。
华法林的正确应用
广谱抗生素抑制肠道菌群，使体内VK含量下 降，增强口服抗凝药的效果。
抗血小板药与华法林有协同作用，出血副作 用增加。
水合氯醛、羟基保太松、甲磺丁脲、奎尼丁 等可置换血浆蛋白，使血浆法华林的浓度增 高，作用增强。
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2/18/2021
华法林的正确应用
2/18/2021
华法林的正确应用
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2、PT测定的原理
在被检血浆中加入钙离子和第Ⅲ因子， 测定其凝固时间，即凝血酶原时间。
PT是外源性凝血活性的综合性检查。
2/18/20T报告的方法
★ % Quick （正常：70-120%）
☆ 秒（正常：8-13s）
◎INR=国际标准化比值（正常：0.8-1.2）
华法林的正确应用
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2/18/2021
华法林的正确应用
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二、华法林的作用机制
1、作用环节
initiation generation
activation
2/18/2021
TF/ VⅡa Ⅸ
Ⅹ Ⅸa
Ⅷa Ⅹa
Ⅴa
Ⅱ
Ⅱa 纤维蛋白原
华法林的正确应用
纤维蛋白
6
2、作用机制
肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ（VK 依赖性凝血因子）需要经过羧化才能获得 活性。
技术上的因素也影响剂量反应关系，如验前因素、 实验试剂、报告的准确性以及病人的依从性等。
2/18/2021
华法林的正确应用
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3、华法林的代谢酶
现在口服的华法林是一种外消旋体的混合物，为 异构体，包括R和S。
华法林主要经过肝脏的P450系统进行代谢，S异构 体主要经过细胞色素酶的2C9来代谢，R异构体主 要经过细胞色素酶的IA2和3A4进行代谢。
口服避孕药可增加凝血活性，使华法林的 作用减弱。
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华法林的正确应用
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四、PT/INR测定
1、PT与凝血因子
PT可反映4个VK依赖性凝血因子中的3个（ Ⅱ、Ⅶ、 Ⅹ）的促凝活性，但华法林的抗栓作用主要依赖于 凝血酶原（Ⅱ）的下降，其半衰期约72h。
由于Ⅶ因子与蛋白C的半衰期短（6-8h)，应用华法 林后， Ⅶ因子与蛋白C的水平很快下降，此时测定 的PT主要反映的是Ⅶ因子的水平，其他凝血因子 （如Ⅱ因子）的下降，则要延迟28-48h，在此之前 由于蛋白C的下降，可能会有短暂的高凝状态。
2/18/2021
华法林的正确应用
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2、华法林的主要缺陷
缺陷
① （药代动力学方面）
② （药效学方面）
③ （起效慢）
④ （需要监测）
⑤ （安全性）
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华法林的正确应用
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药代动力学：不同的人口服相同剂量的华法林， 其抗凝效果并不一样；即使是同一个体，在不同 的时间阶段，其效果也会有很大的变化。
老年人对异构体R的清除略低于年轻人，而异构体S 的清除则不受年龄的影响。
大于60岁的老年人对华法林的抗凝反应比PT/INR显
示的要强，适当减量也产生同样的抗凝效果。
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华法林的正确应用
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5、影响华法林代谢的因素
药物：某些药物可通过抑制VK依赖性凝血因子 的合成，或是影响其代谢，从而影响华法林的 药代动力学。
羧化的过程需要还原性VK的参与。
华法林通过抑制VK的还原过程，从而抑制 肝脏合成的凝血因子的活化，使其停留在 有抗原而无活性的阶段。
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华法林的正确应用
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1、VK环氧化物 还原酶
2、VK还原酶
华法林的正确应用
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三、华法林的药理学
1、药代动力学
华法林口服生物利用度高，在健康个体口服90分钟 后血药浓度可以达到高峰。
华法林在血浆中几乎100%与血浆蛋白结合，其消 旋体的半衰期约为36-42h。
孕妇胎儿中华法林的血药浓度与母体接近。 但人乳汁中未发现有华法林的存在。
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华法林的正确应用
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2、剂效反应
华法林的剂量反应变异性非常大，受许多因素影 响，因此需要严密监测。
这些因素包括药代动力学（在吸收及代和代谢清 除方面的差异）和药效学方面（对一定浓度华法 林止血反应的不同）。
酶清除的半衰期，外消旋体混合物为37±15小时， R异构体为43±14小时，S异构体为32±12小时。
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华法林的正确应用
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4、华法林的代谢
华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物仅有 微弱的抗凝作用，因此肝功能若出现问题，对华法 林的代谢会有影响。
华法林主要通过肾脏排泄，很少进入胆汁，以原形 从尿中排除的华法林非常少，故肾功能不全，甚至 透析患者也不需要调整剂量。
抗血小板药与华法林有协同作用，出血副作 用增加。
水合氯醛、羟基保太松、甲磺丁脲、奎尼丁 等可置换血浆蛋白，使血浆法华林的浓度增 高，作用增强。
2/18/2021
华法林的正确应用
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水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西米替丁等 因抑制肝药酶而减少了华法林的肝脏代谢， 使华法林的作用增强。
巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平、利福平 等，因诱导肝药酶，可增强华法林的代谢， 使其作用减弱。
一、概述
1、华法林的效果和安全性评价
华法林已诞生80多年，但目前仍是唯一可靠的口服抗凝药。 抗栓效果好，得到了无数临床实验的证实。 用好了很安全，其安全性与阿司匹林比较无明显统计学差
异。 价格便宜，用药效价比非常高。 用不好，不但效果不好，也不安全。 因此，华法林的安全性一直是大家关心的问题！
对于抗血栓来说，主要看凝血酶原（Ⅱ、Ⅹ 因子），这两个因子的下降主要代表华法林 的抗栓效果。
体外实验证实：华法林的抗凝效果2天就产生 了，但其抗栓效果则需要连续治疗6天。
2/18/2021
华法林的正确应用
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6、华法林与其他药物的相关因素
广谱抗生素抑制肠道菌群，使体内VK含量下 降，增强口服抗凝药的效果。
药效学：由于药代动力学的特点，造成华法林的 药效学也随时可以发生波动。
起效慢：华法林的抗凝效果需要差不多7天才能达 到有效的抗栓水平。
需要监测：使用华法林必须监测INR。 安全性：用不好会带来安全性的担忧。
2/18/2021
华法林的正确应用
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3、华法林作为对照药存在的问题
2/18/2021
食物：食物中VK的摄入或吸收的波动也会影响 华法林的疗效。
肝功能：肝功能不全使凝血因子合成障碍，对 华法林的反应增强。
高代谢状态：如甲亢，增强凝血因子的代谢，
增强华法林的疗效。
2/18/2021
华法林的正确应用
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遗传因素：是影响法华林剂量反应关系一个 非常重要的因素。如肝脏华法林代谢的酶 （细胞色素酶），还有环氧化物酶等。