头颅五官

第一节正常头颅一.常规检查 1.侧位片 2. 后前位二.正常X线解剖1.软组织正常情况下看不见颅骨周围软组织2.颅骨的大小、形态：类长椭圆，对称。

（观察颅骨的要点；大小、对称性、有无畸形）1)颅骨分为：①面颅新生儿相对较小，有脑积水更为明显②脑颅正常两者比例面:脑＝1:2（成人），1:8（新生儿）2)头颅大小和形态改变⑴头颅增大：①颅壁变薄：婴儿脑积水（比例扩大，颅缝未闭，可张开）②颅壁变厚：畸形性骨炎（比例缩小，属于脑发育不良）⑵头颅变小：见于脑小畸形或脑发育障碍⑶头颅畸形：多见于狭颅症（为单一或多颅缝提早闭合，引起脑颅畸形）3.颅穹隆－脑颅 (正常成人颅壁分成三层：内板、板障、外板)其厚度、密度、结构因人而异。

6岁前（也可8岁），60岁后，颅骨X线上可为单层影。

颅骨各部位厚薄不均：①最厚－枕骨粗隆②最薄－颞鳞部4.颅缝－23块颅骨，各颅骨相交形成的间隙颅缝很多，记其中的三条：①前方冠状缝－额顶缝，额骨和顶骨相交处；②后方人字缝－顶枕缝，枕骨和顶骨相交处；③正中前后面矢状缝－两顶骨相交处。

其它各种颅缝的命名也都是根据相交颅骨的名称而命名的。

如颞顶缝等。

X线表现：（成人）锯齿状密度减低的阴影/直线；（儿童）直线状。

与骨折区别：部位，走向，形态，外伤史。

各颅缝常在30岁以后闭合，但也可终身保留。

口诀：后向前：3－6－18前－冠状、矢状缝相交处（1.5～2年）；后－人字、矢状缝相交处（2～3月）；矢状缝－常6～9月闭合。

5.颅壁压迹（三种）⑴血管压迹－各种血管在颅壁上形成的低密度影。

主要见于脑膜中动脉、板障静脉、静脉窦。

X线表现：密度减低的线条状阴影，有一定位臵和形态。

脑膜中动脉压迹：最常见。

位于冠状缝之后，由下向上,由粗到细，两侧对称，有分叉。

板障静脉压迹：多见于顶部，走向不规则，可相互呈星网状，也可汇成池或静脉湖。

静脉窦压迹：主要是乙状窦和横窦，位于振内粗隆的两侧，较粗大。

⑵蛛网膜粒压迹－蛛网膜粒在颅骨内板造成的骨缺损或稀疏。

位臵特殊：多见于额顶部，矢状窦两侧4cm以内.X线表现：5～10mm大小的圆形低密度区。

本质上也是血管压迹的一种。

⑶脑回压迹（亦称指压迹）脑回生长压迫颅骨内板形成，多见于10岁以下儿童。

X线表现：多见于额颞部，为圆形或类圆形的密度减低区。

6、蝶鞍位于颅底中央。

骨质薄，而突出，是平片判断颅内病变（高压和肿瘤）重要依据。

也是肿瘤好发部位。

蝶鞍正常形态有三种：圆形－多见于儿童；扁平形－较少见；椭圆形－多见于成人。

结构上分为：前床突、鞍结节、鞍底、鞍背和后床突。

蝶鞍前后位平均为11.7mm（7～16mm）;深径平均为9.5mm（7～14mm）。

7、生理性钙化⑴松果体钙化 10岁前少见。

成人50％发生钙化，仅45平片可见，CT>40％。

X线表现：类斑点状不规则，大小约5～10mm的高密度影。

侧位片上位于鞍背后上方各3cm的区域内，正位片位于中线。

⑵脉络丛钙化发生于侧脑室之白区脉络膜丛。

发生率不足1％（<0.5％）X线表现：呈细点状集结或环状，直径0.5～1.0mm，常两侧对称。

位臵：正位片－眶顶上方，约2.5mm；侧位片－松果体后下方。

⑶大脑钙化－发现率10％X线表现：正位－居中线，呈带状或三角形致密影；侧位－看不见。

⑷鞍隔钙化－少见（也称“鞍桥”或“封闭型蝶鞍”）X线表现：侧位片上位于鞍顶的硬脑膜和床突韧带的线条状高密度影。

第二节颅内病变的平片X线表现一.颅内压增高急性颅内压增高少有平片表现，以下均为慢性。

(一).原因－陆内容物超过颅骨体积1.脑内占位（Tumor , Haematome , Abscess）2.脑积水（Traftic ,Obstructive）(二).X线表现1.颅缝增宽病程：3～4月以上，与年龄有关。

儿童主要为冠状、矢状缝。

成人主要为人字缝。

4岁以后，<2mm为标准…侧位片‟。

2.脑回压迫增多和加深，个体变异很大，不可单独作为诊断依据。

3.颅板变薄长期的颅内高压，可使颅骨吸收、变薄。

显示为密度减低，轮廓模糊，年龄愈小愈明显，成人变化不大。

以上三点，以儿童和青少年多见，成人少见。

4.蝶鞍变化为成人慢性颅内压增高常见的征象。

表现为：蝶鞍呈球形扩大，固执吸收、破坏，主要是从后床突向下、鞍背方向发展。

即后床突变小，继之消失，鞍背变薄、变短，一致消失。

二.颅内占位病变的定位诊断(一).生理性钙化移位和增大颅内占位性病变可推挤生理性钙化灶（如松果体、脉络膜丛钙化），向病灶对侧移位。

如正位片松果体钙化移位>2mm，有意义。

当松果体钙化增大>10mm，提示松果体肿瘤。

(二).肿瘤钙化各种脑肿瘤中，颅咽管瘤钙化率最高，其次是少枝胶质瘤和星形细胞瘤，脑膜瘤其次之。

原因：1‟缺血 2‟出血，坏死钙化部位一般就是肿瘤所在部位。

钙化部位和形态不同可提示肿瘤的性质。

如：大脑半球区（尤其额叶）的条状钙化－胶质瘤（gliomas）鞍区蛋壳状钙化－颅咽管瘤（craniopharyagioma）矢状窦旁细小点状钙化－脑膜瘤（meningioma）其它钙化，炎症、寄生虫、等。

(三).局限性骨质改变邻近颅骨的肿瘤，可引起局限性颅骨的变薄、破坏和增生。

主要见于脑膜瘤，其次胶质瘤。

颅内病变首先影响内板，也可向板障和外板侵犯。

X线表现：1.膨胀性生长肿瘤－如良性脑膜瘤内板变薄，密度减低骨质破坏，但边界清，也可引起周边或局限骨质增生。

2.侵润性生长肿瘤－恶性脑膜瘤，恶性胶质瘤骨质破坏，边界模糊，无骨质增生。

（四）血管压迹改变常见的是脑膜瘤，血供丰富。

侧位片见：脑膜中动脉扩张、迂曲，压迹明显增多、增粗。

如果颅底位，还可见同侧棘孔（MA通过）扩大。

（五）蝶鞍改变鞍区是颅内肿瘤好发部位。

根据蝶鞍形态改变，可大致判断病变发生的部位。

一般将蝶鞍改变分为四型： 1‟鞍内型 2‟鞍上型 3‟鞍旁型 4‟鞍下型X线表现：1.鞍内型肿瘤位于鞍区，蝶鞍骨壁吸收变薄，鞍底加深，呈球形扩大；2.鞍上型鞍上肿瘤易破坏后床突，使之较早吸收、破坏，随后破坏鞍背，使之变短，蝶鞍前后径扩大，呈扁平型。

3.鞍旁型鞍旁肿瘤压迫一侧骨质，出现双鞍底。

4.鞍下型少见。

源于鞍下…如蝶窦，后组筛窦，鼻咽癌‟，引起蝶鞍下部骨吸收、破坏。

第三节副鼻窦和乳窦一.副鼻窦（sinus）副鼻窦为鼻腔周围面骨中含气空腔，它包括：上颌窦、筛窦（前后两组）、额窦、蝶窦。

各副鼻窦均与鼻腔相同。

上颌窦、额窦、前组筛窦－开口于中鼻道。

蝶窦、后组筛窦－开口于上鼻道。

（一） X线检查方法鼻颌位（Caldwell位，柯氏位）－用于检查额窦及前组筛窦。

顶额位（Waters位，华氏位）－用于检查上额窦、额窦及筛窦。

张口投照，可显示蝶窦。

（二）正常副鼻窦1．上颌窦－ X线表现：华氏位位于鼻腔两侧，为倒臵的三角形。

双侧可不对称。

骨壁清楚、锐利。

中间气化密度与眼眶相仿或稍低。

2岁以下看不见，12～20岁逐渐成熟。

2、额窦－ X线表现：柯氏位。

位于眼眶内上方，略呈花瓣形，发育差异大，不对称。

其它与上颌窦相似。

中间可见骨隔。

发育迟于上颌窦，6～7岁才可见，20岁左右成熟。

3、筛窦－ X线表现：（前组－柯氏位，后组－华氏位）婴儿仅见2、3个气房，20岁左右成熟。

位于鼻腔外侧，眼眶内侧，呈蜂窝状，两侧对称，似“八字形”。

正常时窦壁光整，气腔密度似眼眶。

4、蝶窦－ X线表现：侧位，张口华氏位位于蝶鞍前下方，气化程度不一。

一般为不规则的半圆形。

（三）副鼻窦炎－急性，慢性1、病因：化脓性－细菌；变态反应－全身性过敏；气源性－鼻炎阻塞开口；特源性－寄生虫，结核，霉菌。

2、病理改变主要在粘膜急性期－粘膜肿胀、水肿，大量分泌液；慢性期－粘膜肥厚、息肉和粘膜下囊肿形成，有时可伴骨炎、骨髓炎，引起骨质增生。

常累及一侧，多个，单发少见（可见于上颌窦）。

3、临床表现急性期体温升高，畏寒，头痛密切。

局部压痛（急性）4、X线表现1）急性期 a.窦腔均匀透亮度减低； b.窦壁可见环形致密影－粘膜肿胀所致；c.立体水平投影可见气液面；d.骨壁清楚。

2）慢性期 a.窦腔缩小－粘膜明显肥厚，骨壁模糊；b.息肉－窦壁上圆形或椭圆形软组织影。

常较小，多发，位于鼻窦下部。

上颌窦多见，其它少；c.窦腔透亮度低；d.骨质增生，密度增高－少见。

（四）其它副鼻窦病变1.鼻窦粘膜下囊肿发病机理：粘膜的粘液腺管开口阻塞，致粘液滞留，腺体扩大而成。

病理：与炎症有关。

临床：同侧胀痛，无压痛。

X线表现：①只见于上额窦，单窦单发多见；②多位于基底部，呈半圆形；③局部密度增高，边界密度均匀、光滑，大可占整个窦腔。

2.鼻窦粘液囊肿: 一般为单侧，系粘液渗出窦腔开口阻塞而形成。

病因：炎症阻塞开口。

临床：额、筛窦→眼球移位、复视。

多见；上颌窦→面部畸形；蝶窦囊肿→眶X线表现：1）透亮度减低；2）窦腔扩大；3）骨壁吸收、变薄。

二.乳突乳突是颞骨的一部分，是由多数大小不等的蜂窝状气房组成，通过鼓窦与中耳相通。

（一）正常乳突: 乳突及中耳结构复杂，需采用多种位臵投照，如常用的:侧位（Law’s）－许氏位；轴位（Mayer’s）－梅氏位；后前斜位（Stenver’s）－施氏位等乳突X线分型：4型1.气化型：气房大而多，透亮度高，呈蜂窝状，儿童、成人的正常乳突；2板障型：气房小及密，如颅骨板障。

由松质骨组成。

婴儿正常型；3.坚实型（硬化型）：致密骨组成，系婴幼儿期中耳慢性感染后乳突病理改变。

4.混合型：二种以上混合表现。

（二）乳突炎1.急性化脓性中耳乳突炎(acute purulent otitis media mastoiditis)常见于儿童。

继发于化脓性中耳炎。

（儿童期咽鼓管较粗、短、直，易侵入）。

病理：早期粘膜肿胀，分泌物增多，后期形成脓肿（多发）。

X线表现：1）病侧乳突气房区密度减低，呈状改变；2）早期尚可见气房骨性分隔；3）脓肿形成，密度继续增高； 4）乙状窦前缘锐利、明显。

2 慢性化脓性中耳乳突炎(chronic purulent otitis media mastoiditis)病理：鼓室、鼓窦、气房内慢性充血，炎性细胞侵润，纤维组织增生，以致肉芽肿形成，骨质破坏，甚至胆脂形成。

分型：单纯型、肉芽型、胆脂瘤型X线表现：1）单纯型：密度继续增高，以鼓窦为中心，气房透亮度减低；2）肉芽肿型：上鼓室、鼓窦入口及周围骨质破坏、吸收，边界不清；3）胆脂瘤型：胆脂瘤是慢性化脓性中耳炎常见和严重的并发症。

多发生于硬化型乳突。

形成机理：认为由外耳道的复层鳞状上皮细胞经穿孔的鼓膜长入鼓室，发生，脱落，混合胆固醇和坏死组织堆积，引流障碍，而逐渐形成。

临床表现：中耳炎反复发作，病理长，耳流脓带醒恶味，并有豆渣状脓性分泌物。

X线表现：①早期仅为乳突窦扩大；。