冠脉介入术中心包填塞的防治(全文)

冠脉介入术中心包填塞的防治（全文）

近年来随着介入治疗的广泛开展和应用，心血管疾病的介入治疗已成为心内科治疗的主要手段之一。介入技术的发展，是前人不断探索和追求的结果，也是后人良好判断和经验的积累，而经验主要来源于并发症的预防和处理。心包填塞作为心脏介入手术严重的并发症，因其进展迅速、病情凶险，常导致严重的后果，甚至死亡。在临床介入操作过程中，早期识别、合理救治，是发生心包填塞后成功救治的关键。

冠脉介入治疗引起急性心包填塞的原因为冠状动脉穿孔，致对比剂或者血液经冠状动脉撕裂口流出至血管外。文献报道冠脉介入治疗导致冠脉穿孔发生率约为0.3－0.58％［1］，穿孔后心包填塞发生率为24－42％，其中病死率高达10％［2］。发生冠脉穿孔的高危人群主要为高龄、女性，造影往往显示病变为：肌桥、急性或者慢性完全闭塞病变、成角病变、分叉病变、严重迂曲病变、细小冠脉病变及严重钙化病变。冠脉介入过程中4种情况为高危操作：①导丝：导丝走行过远进入微小血管；回撤微导管或球囊时导丝随指引导管刺破小血管。因损伤血管细小，部分病例术后数小时才出现心包填塞。②内膜下通过器械或者扩张：导丝进入内膜下后，未及时发现，送入器械，甚至进行扩张，导致冠脉穿孔、破裂。③球囊扩张或支架释放：支架、球囊与血管直径不匹配，或者扩张钙化病变，或支架放置于肌

桥段血管。④特殊器械：若术中应用冠状动脉旋磨、机械血栓抽吸、冠脉激光成形术等。穿孔发生与病变本身穿孔的高危因素有关，同时也与操作手法不当有关系。PCI前仔细阅读造影影像，详细分析病变血管的走向、病变性质、形态特征和侧支循环情况，制定正确的手术策略、选择合适的手术器械。当术者在导管或导丝置入过程中遇有阻力时，应避免非常规粗暴操作，动作尽量轻柔耐心，不可强行为之，术中切忌反复和动作过快。

发生冠脉穿孔后要根据穿孔原因、穿孔大小、造影剂溢出面积及患者血流动力学是否稳定制定治疗方案。冠脉穿孔严重程度分为4级，I级：造影时仅见到局灶性溃疡性龛影或蘑菇状影向管腔外突出，受损限于管壁中层或外膜，未穿破到血管外，没有造影剂外漏的证据；Ⅱ级：属于限制性外漏，造影时可见到造影剂漏出血管，漏入到心肌或心包，但没有造影剂喷射状外漏；Ⅲ级：造影剂从≥1mm的孔道向心包侧喷射状外漏；IV型：造影剂直接漏入冠状静脉窦、左心室或其它解剖腔室（也称III－CS型）。发生冠脉穿孔后的整体处理原则为：1.停止引起穿孔的操作；2.采用球囊压迫穿孔处，并采用多种方式尽量延长压迫时间；3.暂停抗凝治疗（已经植入支架慎用）；4.保持血流动力学稳定，心包置管缓解心包压塞；5.采用覆膜支架或利用微血栓形成终止出血。若以上努力都无效，则应及时外科干预。

一旦发生急性心包填塞如何早期识别是决定预后的主要因素

［3］，冠脉操作过程中患者突然出现胸痛、胸闷、烦躁、恶心，要警惕心包填塞，同时与迷走神经反射相鉴别。迷走神经反射表现为出汗、血压低、心率减慢，给予补液、阿托品或多巴胺升压治疗后可迅速缓解，可依此与急性心包填塞相鉴别。心包填塞患者开始时伴发心动过速，低血压状态，在X线下很明显的心包透亮区，影像可以看见很明显的对比剂外渗，行床旁超声检查显示心包腔内液性暗区。一旦发生心包填塞，应及时行床旁心包穿刺及置管引流，在超声引导或X 线透视下，确认导引钢丝在心包腔后置管，避免心包穿孔的次生灾害。

冠脉介入治疗中冠脉穿孔是导致急性心包填塞的主要原因，介入医师应熟练操作技术，术中仔细操作、严密防范，术中一旦发生冠脉穿孔及时处理，术中及术后注意观察有无心包填塞迹象，及早明确诊断，采用正确方法解除心包填塞导致的急性循环衰竭，可避免不良后果。积极预防、及时发现、果断处理是防治的关键。