产科胎儿检查同意书
胎儿四维超声检查知情同意书
胎儿四维超声检查知情同意书
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胎儿四维超声检查知情同意书
四维超声检查是一种无创伤性的影像检查技术，适用于诊断妊娠、监测胎儿发育、检出部分胎儿畸形、了解胎盘及羊水情况。
据现有科学文献报道，诊断剂量超声检查未发现对您的宝宝造成不可逆伤害。
选择四维超声做胎儿产前畸形筛查，不仅能够显示您未出生的宝宝的实时动态活动图像，更为重要的是，四维彩超能够多方位、多角度地观察宫内胎儿的生长发育情况，为早期诊断部分胎儿先天性畸形提供准确的科学依据。
超声检查主要提供胎儿形态结构方面的资料信息，诊断致死性胎儿畸形，是一种间歇性检查方法，有一定的局限性，诊断意见不能完全等同于病理诊断。
孕妇本身和胎儿的多种因素可能影响对胎儿畸形的诊断，如孕妇腹壁厚度、妊娠月份、胎儿体位和活动、胎儿骨骼声影等均可能影响对胎儿畸形的诊断，符合率不可能达到100%。
另外因为目前超声技术条件的原因，胎儿耳、趾、指、甲状腺、软腭、小的室间隔缺损等众多结构尚不能作为常规项目进行检查，超声波也不能见到染色体，胎儿性别及与生殖器有关的问题不在胎儿超声检查范围内。
胎儿在发育过程中，不同的畸形可出现在不同的时期，部分畸形有最佳检出时期，因此希望您按照医嘱进行检查。
本检查以筛查畸形为目的，最佳检查时间为孕22-24周。
受检者签字：联系电话：
日期：年月日
2。
胎儿产前检查知情同意书
胎儿产前检查知情同意书
1.在超声检查中常会受到超声伪像，超声分辨率、胎儿孕
周、体位、羊水量、孕妇腹壁厚度的限制，有些结构不能被完全清楚的显示。
2.胎儿的畸形或病变随着孕周的增加，发展到一定程度才
可能被显示，有些先天性疾病在出生后才逐渐显露出来，胎儿染色体、胎儿性别及生殖器有关的问题，不在胎儿超声检查范围内。
3.超声显示四肢，不能排除胎儿手脚的异常，胎儿四腔心
结构正常，只能排除50~70%胎儿先心病，胎儿颜面部检查不包括耳朵。
4.超声检查是目前筛查胎儿结构异常的一项重要指标，但
仅是一种影像学检查方法，存在一定局限性，有漏检的可能，超声检查无异常发现，不能保证胎儿完全无缺陷。
本人已知晓以上内容，同意做该项检查
孕妇或家属签字：
友情提示：产科超声检查的3个重点时间段是孕10~14周，18~24周，32~36周，请您不要错过。
产前筛查知情同意书
产前筛查知情同意书
孕妇姓名：出生日期年月日末次月经年月日
孕妇体重：kg 通讯地址、电话：
1、产前筛查是指用比较经济、简便、无创伤的检测方法，在广大孕妇中筛查出怀有某些先
天性缺陷胎儿的高危个体。
目前我们主要对“唐氏综合征”和“开放性神经管畸形”两种缺陷进行筛查，因为我国目前出生先天缺陷患儿中，这两种病所占比例较大，对患儿本人及其家庭带来很大的痛苦。
2、“唐氏综合征”是一种染色体病，临床表现主要有胎儿宫内发育迟缓、肌张力低下、出生
后智力低下以及先天畸形（心脏病），目前此病在我国发生率约为8‰。
3、神经管畸形是一种多基因病，包括无脑畸形、开放性脊柱裂、脑膨出等，发病率约为6-8‰。
4、产前筛查的血清标记物有PAPP-A、AFP、Free-B-hCG、FE3等，不同的血清标记物有它
相应的筛查敏感期及对应的正常范围。
因为科学的局限性，目前我院唐氏综合征检出率为80%，开放性神经管缺陷检出率为90%，其它胎儿畸形检出率为50%，产筛高风险者需做B超产前诊断和羊水或脐血产前诊断。
5、我院目前使用的产前筛查试剂与计算软件由德国DRG公司提供，检测设备由美国
BIO-TEK原装生产，检测方法为ELISA法，试剂有美国FDA认证证书，并且此项工作已参加中国卫生部临检中心质控。
经医师告之，本人及家属已充分理解产前筛查的目的和局限性，经慎重考虑愿意接受该项检查。
谈话医师（签名）孕妇（签名）
谈话地点谈话时间年月日。
知情同意书
蒲城县中医医院
系统（四维）产前超声检查知情同意书
1、系统产前超声检查是以筛查胎儿结构畸形为目的，采用高分辨彩色多普勒超声对胎儿及其附属物所进行的一次系统全面的检查项目。
实时三维（四维）超声是在系统超声检查基础上，进行立体成像，在体位合适、羊水足够时完成，单纯的实时三维（四维）超声立体成像是不能完全替代系统产前超声检查。
2、整个孕期建议您至少接受四次超声检查：14周前、20-26周、28-32周、36-40周。
建议胎儿系统超声检查最佳时间，中孕期22-24周；晚孕期28-32周；实时三维（四维）超声最佳检查时间24-28周；胎儿心脏超声适宜检查时间为20-26周。
3、孕期的超声检查仅能对多数胎儿结构畸形进行筛查，检出率可达60-70%，但不能检出胎儿遗传、代谢及功能障碍性疾病。
即便是最优秀的超声医生，使用最先进的超声设备仍不可能诊断全部的胎儿畸形。
超声检查受各种因素影响（如孕妇腹壁厚度、胎儿孕周、体位、羊水量、胎动、胎儿骨骼声影等），有些器官或部位常难以显示或显示不清。
部分畸形，如腭裂、小舌、闭合性脊柱裂、半椎体、肛门闭锁、小耳、指趾异常、部分先天性心脏病、生殖器及尿道先天畸形等，由于病变细微，超声常常难以确诊。
4、胎儿有些结构畸形是在发育过程中逐渐表现出来的，并可能渐进性加重，也可能消失，需要动态观察，因此每次超生检查的结果只表示当时胎儿情况，并不能表示最终结果。
5、请接收检查者及其家属仔细阅读上述内容表示理解与同意，请签署知情同意书。
孕妇签字：家属签字：
联系电话：联系电话：
日期：。
胎儿基因检测知情同意书
胎儿基因检测知情同意书胎儿基因检测知情同意书协议鉴于甲方（行为人）和乙方（机构）就胎儿基因检测一事达成以下协议：一、协议目的本协议旨在明确双方就胎儿基因检测的知情同意事宜达成一致，维护双方的合法权益。
二、行为人能力确认甲方确认自己具备足够的民事行为能力，并愿意按照本协议约定行事。
三、检测目的与内容解释1. 检测目的：了解胎儿在基因水平上存在的风险和可能患有的遗传疾病。
2. 检测内容：包括但不限于基因变异、染色体异常、常见遗传疾病等相关信息。
四、风险告知与知情同意1. 甲方理解并接受，胎儿基因检测仅能提供患病风险的可能性，并不能确诊患病。
2. 甲方知晓，胎儿基因检测可能暴露个人及家族的遗传信息，有可能对个人、亲属关系以及心理造成影响。
3. 甲方同意，在了解上述风险与可能影响的情况下，继续进行胎儿基因检测。
五、数据保护与隐私1. 乙方保证对甲方提供的个人信息进行保密，不得将其用于非法目的或未经甲方授权的行为。
2. 乙方承诺采取合理的安全措施，保障甲方个人信息的安全，防止信息泄露、滥用或非法获取。
六、法律适用与争议解决1. 本协议的签订、生效、履行与解释均适用中华人民共和国法律。
2. 若因执行本协议发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成时，双方同意将争议提交有管辖权的人民法院裁决。
七、协议生效与终止1. 本协议自双方签署之日起生效，有效期为自检测完成之日起至知情同意书的撤销。
2. 任何一方解除本协议，应以书面形式通知对方，解除通知自送达时生效。
请双方仔细阅读上述内容，并确认同意签署该胎儿基因检测知情同意书协议。
甲方（行为人）签名：日期：乙方（机构）代表签名：日期：。
产前筛查知情同意书模板
产前筛查知情同意书模板产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。
筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。
本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。
根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书模版羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。
羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。
2．穿刺有损伤胎儿的可能性。
3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。
4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。
5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。
某某医院孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测知情同意书模板
××医院孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测知情同意书本检测是应用高通量基因测序等分子遗传技术检测孕期母体外周血中胎儿游离DNA片段，以评估胎儿常见染色体非整倍体异常风险。
现将有关情况告知如下：1.本检测最佳检测孕周为12+0~22+6周。
2.本检测仅针对21三体综合征，18三体综合征和13三体综合征3种常见胎儿标准型染色体非整倍体异常。
局限性：本检测无法检测到由以下因素引起的异常：染色体多倍体（三倍体、四倍体等）；染色体易位、倒位、环状；单亲二倍体（UPD）；单/多基因病等。
本检测无法完全排除胎儿嵌合型染色体疾病。
3.有下列情形的孕妇为慎用人群，进行检测时检测准确性有一定程度下降，检出效果尚不明确；或桉有关规定应建议其进行产前诊断的情形。
包括：(1)早、中孕期产前筛查高风险。
(2)预产期年龄≥35岁。
(3)重度肥胖（体重指数＞40）。
(4)通过体外受精-胚胎移植方式受孕。
(5)有染色体异常胎儿分娩史，但除外夫妇染色体异常的情形。
(6)双胎及多胎妊娠。
(7)医师认为可能影响结果准确性的其他情形。
4.有下列情形的孕妇进行检测时，可能严重影响结果准确性.包括：(1)孕周<12+0周。
(2)夫妇一方有明确染色体异常。
(3)1年内接受过异体输血，移植手术、异体细胞治疗等。
(4)胎儿超声检查提示有结构异常须进行产前诊断。
(5)有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险。
(6)孕期合并恶性肿瘤。
(7)医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。
5．鉴于当前医学检测技术水平的限制和孕妇个体差异（胎盘局限性嵌合、孕妇自身为染色体异常患者）等原因，本检测有可能出现假阳性或假阴性的结果。
6.如出现不可抗拒因素导致样品损粍或其他特殊情形（如因个体差异血浆中胎儿游离DNA 含量过低），有可能需重新抽血取样。
7.本检测结果为筛查结果，不作为最终诊断结果。
8.其他需要说明的问题：孕妇在充分知晓上述情况的基础上，承诺以下事项：1.已阅读《孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测知情同意书》相关内容，充分了解本检测的性质，适用范围，目标疾病和局限性，其中的疑问已得到医生的解答，经本人及家属慎重考虑，自愿进行孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测。
胎儿顺产知情同意书
成都和平医院顺产知情同意书孕妇姓名性别女年龄科别妇产科病房床号骨盆正常胎儿正常产力正常 ,临床诊断, 亲爱的孕妇及家属，欢迎您及您的亲属在我院住院分娩。
我及我的同事将尽一名产科工作者这所能，全心全意为您服务。
根据女士目前全身、骨盆、胎儿及精神状况，经我科各级医师检查评估，认为她此次妊娠可经阴道分娩又称自然分娩，是人类繁衍的生物行为，对母体损伤小、恢复快。
阴道分娩是对腹中胎儿出生前生存能力的一次检验和锻炼，经阴道分娩母婴并发症明显低于剖宫产，故是人类首选的分娩方式。
阴道分娩的成功率一般在90%以上，因此您应该有充分的信心，争取阴道分娩成功。
阴道分娩是一个生理过程，产道、产力、胎儿等因素自然形成，目前尚无精确手段对上述因素进行准确评估；分娩的动因仍是生命科学未解之迷，目前人类尚不能对分娩过程进行有效干预。
由于孕妇产科因素复杂，产程变化不可预测，分娩过程中及产后随时可有异常情况发生：1、不能正常临产；2、原发与继发宫缩乏力；3、子宫收缩过强；4、子宫（破裂部分或完全）；5、头盆不称与相对头盆不称；6、胎先露异常、胎方位异常；7、脐带脱垂与陷性脱垂；8、胎盘早剥（部分/完全）；9、子宫出血；10、胎儿窘迫；11、胎死宫内或死产；12、新生儿窒息；13、软产道损伤（宫颈、阴道、会阴、直肠、肛门裂伤）；14、肩难产；15、胎儿产伤（头皮血肿/水肿、头面部/体部皮肤挫裂伤、神经损伤、骨折、颅内出血）；16、因难产或胎儿或母体因素可能需要使用会阴切开、胎头吸引、产钳等手段助产。
甚至剖腹产；17、新生儿吸入综合征、肺炎、黄疸、感染、畸形待；18、羊水栓塞，抢救无效死亡；19、弥漫性血管内凝血；20、心脑血管系统意外；21、产后大出血，必要时切除子宫；22、产褥期感染、伤口不愈合或裂开；23、药物过敏，输血/输液反应；24、其他：我及我的同事将恪尽职守，极力避免和及早发现上述意外情况，并将全力救治，以圆母子平安之宿愿。
医院产科知情同意书
**县人民医院产科知情同意书姓名性别年龄科别床号住院号民族入院时间身份证号码入院诊断：目前产妇及胎儿状况评估：□正常□产科合并症□其他科疾患□实验室及特殊检查异常所见住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。
但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外的情况。
现告知如下，包括但不限于：1、突然胎动消失、胎心变化、继面胎心消失；2、各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；3、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；4、分娩是一个复杂的、相对时间比较长的变化过程，在这些过程中可能出现意外导致难产；5、对于各种产科合并症，产科医师均会依据病情作出及时、对症的处理包括各种药物治疗、引产、催产及各种手术产-产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。
这些措施也会有并发症，如：会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发烧、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅血肿、颅内出血、骨折、新生儿臀丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑症、其他；6、其他产科医师（助产士）会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化包括突病情。
一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责、尽力救治。
尽管如此，胎婴儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕、产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。
产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，医师有权依据救治需要作出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解配合与支持。
主治医生或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任（上级医师）签名日期：年月日时分我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解。
我已明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急处理，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
孕妇及胎儿磁共振检查知情同意书
彭州市人民医院孕妇、新生儿及胎儿磁共振检查知情同意书（1）磁共振检查是继超声检查之后的又一种无创性影像学检查方法，主要检查器官结构形态，在功能成像等方面欠缺。
目前全球尚无明确证据显示胎儿磁共振检查对胎儿及孕妇有不利影响。
另外检查时间较长，很多时候超过30分钟，检查时噪音分贝较大，此外长时间检查有诸多不可预计意外，如发生，院方会积极应对，若造成不良后果孕妇及其家属须理解并承担。
（2）磁共振检查仅为影像学检查手段，其结果仅供临床综合参考，不作为临床处理的唯一依据。
磁共振检查不是胎儿畸形诊断的唯一影像检查手段。
（3）尽管磁共振检查在产前检查中能够发现大多数胎儿结构形态方面的畸形，但受孕妇自身的各种因素以及胎儿的孕周、胎位、活动度、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不能显示胎儿身体的所有结构，某些器官或部位不能显示或显示不清。
（4）胎儿的发育是一个动态过程，器官在没有发展到一定的阶段或程度时，当前磁共振检查不能发现该次检查以后胎儿发育过程中可能出现的异常。
每次检查结果仅能反映胎儿检查当时的情况。
（5）胎儿磁共振检查的相对安全时间段是孕12周之后，建议您至少在以上时间段内进行1次超声检查筛查有发育可疑问题之后再根据产科医生医嘱选择磁共振检查。
（6）检查前及检查中应避免刺激胎儿，应尽量使胎儿处于安静状态。
（7）磁共振检查注意事项详见我院MR检查申请单，请注意阅读。
本次进行的磁共振检查是：胎儿颅脑五官颈部□胎儿腹部实质器官□胎儿脊柱□胎儿肺部纵膈□胎盘□孕妇（）□新生儿（）□接受检查者或家属对以上告之情况表示理解，请签字。
受检者姓名：联系电话：受检者家属：与受检查者关系：年月日（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
胎儿知情同意书
胎儿超声检查知情同意书
1、超声检查是一种无创性检查，仪器本身具有局限性，目前美国等其它多个国家大面积回顾性调查显示目前超声（包括腔内超声）对胎儿无明显影响。
2、胎儿超声检查时间：早孕筛查11-14周；中孕筛查22-24周左右（双胎稍提前）；32-36周；晚孕足月。
3、胎儿超声检查是一种间接方法，不能直接检查胎儿，胎儿整个孕期是一个不断发育变化的过程，各种畸形是不同时期出现的，部分畸形是胎儿出生后才表现出来。
尽管超声能发现胎儿畸形，但不能检查出所有的畸形，如特殊部位、较小的病变和少见的畸形，即诊断符合率不可能达100％。
4、胎儿超声检查受胎儿胎龄、胎儿姿势、羊水、胎儿活动、孕妇腹壁脂肪厚度等多种因素影响，许多器官超声无法显示或显示不清。
如胎儿脚趾和手指不可能数清，胎儿耳朵大部分不可能显示。
超声显示均为各个脏器及部位的切面，其中有多种伪象与脏器及部位的声像相似，形成假象。
孕38周后胎儿部分器官及部位（如颜面、四肢）不可能探及所有的切面。
5、作为超声医生会尽最大努力，认真对待每一位孕妇，认真仔细做好检查。
超声没发现异常，不代表胎儿正常。
超声检查是一种选择性检查，如果孕妇及家属不能理解上述影响因素，可以放弃检查，如果在理解上述影响因素的基础上仍要求进行胎儿超声检查，请在超声报告单上签字。
签字:
日期：1/19/2018。
胎儿筛查患者知情同意书
胎儿筛查患者知情同意书
姓名出生日期年龄
病案号电话户籍
现家庭住址
请您注意:1.产前超声检查受胎儿孕周、体位、羊水量及孕妇腹壁厚度的限制，有些结构不能被完全清晰显示，即使完全显示，对于形态学无变化或变化轻微的结构异常、生后异常的胎儿期正常生理结构也不能检测出来。
2.产前胎儿畸形筛査主要针对20-24周严重的致命的胎儿畸形(包括无脑儿、脑脊膜膨出、严重的开放性脊柱裂、单腔心、胸腹壁缺损内脏外翻、致命性软骨发育不全)，上述畸形检出率如下:无脑儿90％，脑脊膜膨出80％，胸腹壁缺损内脏外翻60％，致命性软骨发育不全40％，单腔心20％(《北京市产前诊断产前筛查工作规范》45-46页)。
3.此报告系超声影像信息，只代表本次检查情况，仅供临床医师参考，不承担法律责任。
以上情况已告知孕妇和家属，孕妇和家属理解并同意做该项检查。
如同意请签字
年月日。
B超检查同意书
B超检查知情同意书
一、注意事项
1、禁止非医学需要进行胎儿性别鉴定。
2、请持B超申请单和本同意书到B超室排队，预约检查。
急诊优先。
3、常规超声检查完毕，出报告时间约30分钟。
4、进入B超室内请关闭手机电话。
5、患者在等待过程中，如果身体不适，请及时告知医生。
6、B超检查是一项先进的医学影像技术，但也存在探查盲区，探查过程中，一旦遇到气体就会被反射，图像质量就会下降，所以要检查过程中要配合医生。
二、检查准备
1、检查肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、腹腔及腹膜后淋巴结、肾动脉等，需要空腹6小时以上，检查前一天晚餐要清淡饮食，早晨空腹检查比较好。
2、检查子宫、附件、膀胱、前列腺、2个月以内的怀孕及下腹部，检查前需要饮水500-1000毫升，待膀胱充盈以后才能检查。
急诊无法憋尿者请临床医生充盈膀胱以后再检查。
3、腔内检查一般不需憋尿。
经直肠检查需要清洁肠道。
三、特别提醒
没有性生活史的女性患者、怀孕、性病患者、阴道出血、阴道炎症、有比较严重痔疮、肛裂等疾病者，检查前一定如实告诉医生。
如果因未告知所导致的个人损害后果自己负责。
以上患者本人或者患者家属已经知情并且同意进行B超检查。
患者签名：
或患者家属签名：
年月日。
产前胎儿超声检查知情同意书
产前胎儿超声检查知情同意书一、告知内容：1、超声检查是一种间接的影响检查技术，经过仪器再现的图像与人体组织器官真实图像有一定的差别，和其他任何仪器检查一样，都有一定的局限性，超声诊断仅为临床诊断提供依据，不是最终的病理诊断。
2、超声检查可能受一些因素影响，对胎儿部分组织、器官畸形不能做出诊断，如：（1）受当今医学技术条件限制，以及被检查者条件、胎位条件和无法预见的因素影响，部分胎儿畸形产前超声无法明确诊断，如：手、足畸形和指、趾数目、耳畸形、眼鼻畸形、皮肤异常、关节异常、舌头异常、脊柱侧弯、Ⅰ°唇裂、单纯腭裂、较小的脑脊膜膨出、半椎体、隐性脊柱裂、尿道下裂、肛门闭锁、较小腹裂及脐膨出等等大体形态变化较小的畸形；（2）在胎儿发育过程中逐渐表现出来的一些畸形，如膈疝、脑积水、食道闭锁、部分先心病、肾脏异常等；（3）胎儿染色体异常、基因病和遗传病（如唐氏综合症、血友病等）等非结构异常疾病。
3、胎儿心脏的产前超声检查只能检出明显的结构异常（卫生部规定的单腔心），如果需要进一步了解心脏有无畸形，应进行针对性胎儿超声心动图检查，但对较小的室间隔缺损、房间隔缺损及动脉导管未闭，则不能做出诊断。
4、产前超声排查胎儿畸形的最佳时间为18~24周，孕周太大或太小不适合胎儿畸形检出。
卫生部《产前诊断技术管理办法》规定产前超声应检查出的胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良。
5、尽管产前超声检查能够发现较多胎儿畸形，但无论使用哪种型号的仪器、在妊娠期的任何阶段，即使最有名的专家进行彻底检查，期望检出胎儿的所有畸形是不现实的。
6、一般情况下，产前检查不做胎儿性别鉴定。
7、本次超声检查依据《产前超声检查指南》进行，没有描述的结构不在检查范围之内。
二、患方意见：经医师告知，上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度的不良后果，并相应增加家庭、社会负担。
产科超声检查知情同意书（大全5篇）
产科超声检查知情同意书（大全5篇）第一篇：产科超声检查知情同意书产科超声检查知情同意书（1）1.检查时间：普通产科超声一整个妊娠期，四维超声检查——23-25周。
2.检查内容：确定胎儿是否存活、数目、胎位及胎动情况；胎儿生长参数评估：观察胎儿大体结构及重要脏器发育情况：羊水、胎盘、脐带附属物情况。
3.检查目的：主要评价胎儿是否存活及生长发育情况：了解胎盘、羊水情况：晚孕期胎儿脐血流的检测等；复查卫生部规定的6种严重致死性畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致列性软骨发育不良。
4.注意事项：A.此项检查只能对胎儿大体结构进行检查，因此只有时显的结构畸形才能被偶然发现，某些特点类型的畸形，某些特殊部位的畸形或许多小的异常，仅在怀疑胎儿可能存在这些畸形时进行更详细的彩超检查才能可能被检查出。
B.特别提示：本级超声检查只对上述六种畸形进行筛查，且报告所列检查内容外的胎儿其他结构，如手掌（指）、足掌（趾）等，不作诊断依据。
C.胎儿生长发育是动态过程，该报告只代表受检查者当时情况。
D.超声诊断不等于病理诊断。
E.特别提示：非医学需要禁止胎儿性别鉴定，因此胎儿生殖器官异常超声难以诊断。
F.我院不具备产前诊断资质，仅进行常规超声检查，如发现异常或需要更细致的排畸检查请到上级医院检查。
本人已阅读该检查内容，其目的已理解，同意做该项检查。
受检者签名：检查日期：****年**月**日第二篇：产科超声检查知情同意书眉山市人民医院产前超声检查知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号 / 门诊号1．超声是一种无创性影像检查方法，同其它检查一样，不是一种万能的检查；超声检查意见不等于病理学诊断，仅供临床参考。
2．超声检查具有一定的局限性，且产前超声检查受孕妇的各种因素以及胎儿孕周、体位、活动度、胎儿骨骼声影、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不可能显示胎儿的所有结构，某些器官或部位可能不能显示或显示不清。
产前胎儿超声检查知情同意书
产前胎儿超声检查知情同意书产前胎儿超声检查知情同意书一、告知内容：1、超声检查是一种间接的影响检查技术，经过仪器再现的图像与人体组织器官真实图像有一定的差别，和其他任何仪器检查一样，都有一定的局限性，超声诊断仅为临床诊断提供依据，不是最终的病理诊断。
2、超声检查可能受一些因素影响，对胎儿部分组织、器官畸形不能做出诊断，如：（1）受当今医学技术条件限制，以及被检查者条件、胎位条件和无法预见的因素影响，部分胎儿畸形产前超声无法明确诊断，如：手、足畸形和指、趾数目、耳畸形、眼鼻畸形、皮肤异常、关节异常、舌头异常、脊柱侧弯、Ⅰ°唇裂、单纯腭裂、较小的脑脊膜膨出、半椎体、隐性脊柱裂、尿道下裂、肛门闭锁、较小腹裂及脐膨出等等大体形态变化较小的畸形；（2）在胎儿发育过程中逐渐表现出来的一些畸形，如膈疝、脑积水、食道闭锁、部分先心病、肾脏异常等；（3）胎儿染色体异常、基因病和遗传病（如唐氏综合症、血友病等）等非结构异常疾病。
3、胎儿心脏的产前超声检查只能检出明显的结构异常（卫生部规定的单腔心），如果需要进一步了解心脏有无畸形，应进行针对性胎儿超声心动图检查，但对较小的室间隔缺损、房间隔缺损及动脉导管未闭，则不能做出诊断。
4、产前超声排查胎儿畸形的最佳时间为18~24周，孕周太大或太小不适合胎儿畸形检出。
卫生部《产前诊断技术管理办法》规定产前超声应检查出的胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良。
5、尽管产前超声检查能够发现较多胎儿畸形，但无论使用哪种型号的仪器、在妊娠期的任何阶段，即使最有名的专家进行彻底检查，期望检出胎儿的所有畸形是不现实的。
6、一般情况下，产前检查不做胎儿性别鉴定。
7、本次超声检查依据《产前超声检查指南》进行，没有描述的结构不在检查范围之内。
二、患方意见：经医师告知，上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度的不良后果，并相应增加家庭、社会负担。
xx医院产科知情同意书
xx医院产科知情同意书姓名年龄岁科室：产科床号住院号：一、病情、诊断和治疗方案目前产妇及胎儿状况评估：□正常□产科合并症：□胎儿合并症：□其他科疾患：□实验室及特殊检查异常所见：目前：□目前不具有剖宫产指征，建议选择阴道试产，视病情变化调整分娩方式□目前具有以下剖宫产指征，建议选择（□择期、□立即）剖宫产1、2、3、4、孕产妇及家属意见表示：本人（签名加手印）入院后，医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。
同时我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果本人承担。
经治医师已经告诉了我本人及胎儿的情况。
医师告诉我，根据检查结果，按照产科医疗技术操作规程，可以对本人实施以下方式分娩：□阴道分娩包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异位时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如：。
□剖宫产或剖宫产产钳助产。
医师告诉我，尽管作出以上选择，但由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。
根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
二、医疗意外与并发症由于个体差异和医疗水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现一些医疗意外情况和难以避免的并发症。
（一）分娩的风险与医疗意外1、待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。
2、根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。
3、各种原因引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。
4、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫。
产前筛查知情同意书模板
产前筛查知情同意书模板产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。
筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。
本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。
根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书模版羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。
羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。
2．穿刺有损伤胎儿的可能性。
3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。
4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。
5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。
最新版孕妇产前检查知情同意书
最新版孕妇产前检查知情同意书本文件为最新版的孕妇产前检查知情同意书，以确保您充分了解并同意进行产前检查。
请在签署前仔细阅读以下内容：一、目的本检查旨在评估孕妇的健康状况，包括妊娠期间的风险和潜在问题，以确保孕妇和胎儿的安全和健康。
二、检查内容产前检查包括但不限于以下项目：1.妇科检查：包括阴道分泌物检查、宫颈抹片检查等；2.实验室检查：包括血液检查、尿液检查、血型鉴定、感染性疾病筛查等；3.超声波检查：包括早期孕妇超声波检查、胎儿结构超声波检查等；4.胎心监测：通过胎心监护仪检测胎儿的心跳情况；5.产前遗传咨询：根据家族史和孕妇的个人情况进行遗传风险评估和咨询；6.高风险孕妇特殊检查：对于高龄孕妇、合并疾病的孕妇等，可能需要进一步的特殊检查。
三、检查风险产前检查过程中，可能会有以下风险和不适：1.身体不适：例如轻微的不适、头晕、呕吐等；2.不适宜性：根据具体情况，可能会有特定检查项目不适用或无法执行的情况；3.虚假阴性或阴性误差：虽然进行了产前检查，但无法百分之百确保孕妇和胎儿的健康。
四、知情同意1.我已仔细阅读并理解了本文档中所列的产前检查内容、目的和风险；2.我确保提供的信息是真实有效的，并会全程配合医生的诊疗；3.我同意告知医生我的病史、不适情况和家族遗传情况等与产前检查相关的信息；4.我同意进行产前检查，并理解检查结果将用于医生评估孕妇和胎儿的健康状况。
请您在下方签署，表示您已充分阅读、理解和同意以上内容：甲方（孕妇）签名：_______________ 日期：_______________乙方（医生）签名：_______________ 日期：_______________。
婴幼儿孕妇X、CT检查知情同意书
X线、CT检查知情同意书
姓名：
性别:
年龄：
科室:
床位：
诊断:
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ尊敬的患者:
因X线、CT检查对人体有一定的辐射伤害，特别是对婴儿，孕龄妇女辐射伤害较大，如婴幼儿及孕龄妇女行X线、CT检查可能造成疲乏无力、白细胞减少、血液系统疾病，导致孕妇流产率增高，畸胎发生率升高，婴儿先天性缺陷，特别是大脑缺陷，生长受限，智力低下，婴儿死亡等不良现象。
同意检查，签字为证：
患者（患者委托代理人、患者家属）签名：
与患者的关系：电话号码：
住址：日期:年月日
目前医师已做好相关医疗设备，并就该检查的并发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。
经治医师签名：日期:年月日
患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做的详细说明和解释，并认真阅读所列之检查说明，询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本检查方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查。
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胎儿四维超声检查知情同意书
四维超声检查是一种无创伤性的影像检查技术，适用于诊断妊娠、监测胎儿发育、检出部分胎儿畸形、了解胎盘及羊水情况。
据现有科学文献报道，诊断剂量超声检查未发现对您的宝宝造成不可逆伤害。
选择四维超声做胎儿产前畸形筛查，不仅能够显示您未出生的宝宝的实时动
态活动图像，更为重要的是，四维彩超能够多方位、多角度地观察宫内胎儿的生长
发育情况，为早期诊断部分胎儿先天性畸形提供准确的科学依据。
超声检查主要提供胎儿形态结构方面的资料信息，诊断致死性胎儿畸形，是一种间
歇性检查方法，有一定的局限性，诊断意见不能完全等同于病理诊断。
孕妇本身和胎儿的多种因素可能影响对胎儿畸形的诊断，如孕妇腹壁厚度、妊娠月份、胎儿体位和活动、胎儿骨骼声影等均可能影响对胎儿畸形的诊断，符合率不可能达到100%。
另外因为目前超声技术条件的原因，胎儿耳、趾、指、甲状
腺、软腭、小的室间隔缺损等众多结构尚不能作为常规项目进行检查，超声波也不能见到染色体，胎儿性别及与生殖器有关的问题不在胎儿超声检查范围内。
胎儿在发育过程中，不同的畸形可出现在不同的时期，部分畸形有最佳检出时期，因此希望您按照医嘱进行检查。
本检查以筛查畸形为目的，最佳检查时间为孕22-24周。
受检者签字：电话：日期：年月日
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