病历书写规范2018ppt

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主诉举例 ：
1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。 2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。 3.右足底外伤5天，张口困难1天。 4.体检发现肝功能异常1天。 5.发现盆腔肿物1周。
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现 病 史（一）
是病史中的主体部分。
是病人本次患病的全过程：即疾病发
医师签名：
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主 诉（一）
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起 病 到就诊的时间）。
内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等
4．其他：消瘦、食欲不振
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性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
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入院病历的格式
主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
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入院病历的格式
体格检查 专科情况
实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）
补充诊断：
初步诊断: 1.
1、
2.
2、
生、发展、衍变及诊疗的经过。发
病情况，主要症状特点及其发展变
化情况，伴随症状，发病后诊疗经
过及结果、睡眠和饮食等一般情况
的变化，以及与鉴别诊断有关的阳
性或阴性资料等。
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现病史
注意事项：
① 现病史的时间应与主诉保持一致； ② 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，
无关，则记入既往史； ③ 时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层
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主 诉（二）
要求：
1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状“高压血3年，……”
为错误写法 4. 能反应疾病是急起、缓起
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
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主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿 （ 发现心脏杂音20年，气促、浮 肿2周）
（2）白血病复发2周，要求化疗入院左乳腺癌，术后 第3次化疗
（3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 “检查发现胆囊结石10天”。
手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻
阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时
死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周
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病历书写
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概念
病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的
文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和； 反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经 过。包括门诊病历和住院病历。用蓝黑、碳素 墨水。
2018病历书写基本规范讲座
嘉禾县红十字广济医院
胡少雄
高校教育精品PPT2018年5月15日
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为什么要写病历？病历的医 学价值是什么?
一）、医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存
需要收集保持的资料是法定的。 二、医学资料的传递和共享
病历是串联医疗工厂的最重要手段，病历直接决定医பைடு நூலகம்质量和安全。 三）医学思维的训练与养成
患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤 黄染、一侧肢体活动障碍等情况。近2年来已不能从事任何劳动，食欲减 退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。
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现病史
为了使现病史层次清楚、简明扼要， 可按以下三个层次记录现病史:
次分明； ④ 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的
性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。 ⑤其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗
的，可在现病史另起一段予以记录。
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例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。
患者于6年前无明显诱因而感体力下降，每于重体力劳动后即出现 心悸、气促，但短时休息后可缓解。当时曾去县医院就诊，发现“心尖 部有杂音”，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未予特殊处理。此 后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。于2年前常因一般的体 力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并伴有咳嗽、下肢轻度水 肿。经用“强心药”、“双氢克尿塞”、“消心痛”等治疗（具体药量 不详），症状好转，水肿消退，但不能坚持日常工作。于1周前因受凉后 流清涕、咽痛、心慌气短，不能平卧及双下肢水肿加重，并伴有尿少、 咳嗽，咳痰带血丝，上腹部饱满与食欲减退。来我院门诊胸透见心脏扩 大伴肺淤血征象，心电图有二尖瓣型P波，遂收入院治疗。
1、入院记录：
1）包括入院记录、再次或多次入院记录（入院24内完成）、 24小时内入出院记录（出院后24小时内完成）、24小时内入 院死亡记录（死亡后24小时内完成）。
2）、要求与内容：
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入院记录的格式
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助
检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为。
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病历书写的种类：
第一节 门诊病历
门诊病历（包括急诊病历） 1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年 龄、工作单位或住址、食物、药物过敏史等项目。 2、包括初诊和复诊记录。 3、急诊病历
这是最高端的病历价值,病历体现思维逻辑,病历为教学科研服务
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病历法律价值:
一）病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 二）病历包含病人隐私信息 病历中隐私泄露要付出法律代价
时限要求
病历必须在规定的时间内完成
首次病程：8小时
住院记录：24小时
首次查房：48小时
出院记录：出院24小时内
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第二节 住院病历
一、住院病历内容：
病案首页、入院记录、首次病志、病程记录、手术同意 书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或特殊治 疗同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、 医学影像检查资料、病理资料、会诊记录、转科记录、出院 记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。