血液净化病历书写
血液透析病历书写
血液净化医生记录内容
病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 抗凝剂 透前血压、脉搏 药物医嘱
血液透析护理记录内容
时间
肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名
血流量
动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
内瘘穿刺 冲洗管路 下机拔针 透析小结
血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单 一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 滤器选择 置换液配方 抗凝剂 参数设定 补充说明
客观 真实 准确 及时 完整 —— —— —— —— —— 尊重事实 实事求是 准确无误 及时到位 完整无缺
病历书写要求
病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试 用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理 人员审阅、修改并签名 按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或 颠倒顺序 使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼 要、语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全，在规定的时间内完成
血液透析病历内容
一般资料
主述 现病史 既往史 查体 诊断及医师签名
血液透析病程
每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主要用药情况
血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结
血液净化病历 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术 水平、管理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护 理工作中职业行为； 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重 要依据； 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
血液净化病历书写
病情摘要 初步诊断 处理建议 预后及后果 本人或亲属意见
血液透析文书内容
血液透析治疗记录单
一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结
血液净化医生记录内容
病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 透析器类型 抗凝剂 透析液浓度、温度 透前血压、脉搏 药物医嘱
血液透析护理记录内容
时间
肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名
血流量
动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
内瘘穿刺 冲洗管路 查对组长 下机拔针 透析小结
血液净化治疗记录单
血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单 一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 滤器选择 置换液配方 抗凝剂 参数设定 补充说明
血液透析文书内容
床旁血滤护理治疗记录 时间 生命体征 治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤 量） 压力监测 出入量 临床表现 医嘱调整
客观 真实 准求是 准确无误 及时到位 完整无缺
病历书写要求
病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试 用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理 人员审阅、修改并签名 按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或 颠倒顺序 使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼 要、语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全，在规定的时间内完成
血液净化个案护理模板范文
血液净化个案护理模板范文血液净化是一种通过机器过滤和清洁患者血液的治疗方法，常用于肾功能衰竭、中毒以及其他血液疾病的治疗。
以下是一个关于血液净化个案的护理模板范文：个案信息：患者姓名：李某年龄：45岁性别：男性病史：慢性肾功能衰竭入院日期：20XX年X月X日诊断：慢性肾功能衰竭、高血压病护理目标：1. 保持患者的血流畅通和稳定血液动力学。
2. 监测患者的体征和症状，及时发现异常情况并采取相应措施。
3. 提供良好的血液净化设备操作和护理环境，确保治疗效果。
护理措施：1. 严密监测患者血液净化治疗期间的生命体征，包括血压、心率、体温等。
如有异常情况，及时采取措施，如调整治疗参数或者给予相应药物治疗。
2. 定期观察患者的血液净化设备，确保其正常运行。
并做好设备的消毒和维护，以防感染和交叉感染的发生。
3. 维护患者的血管通路畅通，定期对血管通路进行清洁和护理，减少感染的风险。
4. 保持患者的舒适和安全。
不断观察患者的情绪变化和不适感，提供必要的心理支持和安慰。
5. 加强患者的营养支持。
根据患者的病情和营养需要，制定合理的饮食计划，并定期评估患者的营养状况。
6. 教育患者和家属，让其了解血液净化的治疗过程和重要性，以及注意事项和并发症的预防。
7. 与多学科团队密切合作，共同制定患者的治疗方案，包括血液净化的频率和持续时间。
评估与预期结果：1. 患者的血压和心率稳定在正常范围内。
2. 患者没有感染和并发症的发生。
3. 患者的肾功能得到有效的改善。
4. 患者和家属对血液净化治疗有基本的了解和合作。
总结：血液净化个案护理要求护士具备综合性的护理知识和技能，能够熟练操作血液净化设备并及时发现和处理相关问题。
同时，还需要与多学科团队密切合作，共同制定治疗方案和护理计划，以提供优质的个案护理服务。
医院血液净化治疗记录单
峨眉山东区医院血液净化室血液净化治疗记录单
治疗日期：年月日机位号：病历号：
姓名性别年龄诊断透析次数：病情评估
透前体重Kg；上次透析后体重kg；T：℃；P：次/min；R：次/min BP：/ mmHg；尿量：；症状：
体征：浮肿颈静脉心脏肺啰音腹水征淤斑点
治疗计划
透析时间小时血流量ml 初设超滤kg；确认超滤kg；前单超后单超血管通路内瘘插管颈部：出血红肿分泌物
腹部：出血红肿分泌物
透析抗凝：无肝素低分子生理盐水h冲管
普通肝素首剂：mg；维持mg/h；总量：mg ；
透析方式：HD□HDF□HF□UF□HP□前稀释L;后稀释L ;
透析机：4008B□;4008S□; 透析器15IU□F6□FX60□其他□
透析用药医嘱。
门诊血液净化治疗病历首页
门诊血液净化治疗病历首页
门诊血液净化治疗病历首页
首次治疗日期医保卡号住院号透析号
诊断
合并症或并发症
姓名性别□男□女
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现住址（详填）省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）邮编电话手机 E-mail @
工作单位地址省（市）路号干体重血管通路抗凝剂
日期体重（kg）日期名称日期种类
传染病登记日期名称肿
瘤
登
记
日期名称过
敏
反
应
日期药物名称
治疗频率调整日期治疗方式调整日期透析液钙浓度调整日期每周1次单纯HD
每周2次HD+HDF
每周3次HD+HF
其他（）。
连续性血液净化治疗记录单
伽师县人民医院连续性肾脏替代治疗（CRRT）记录单______年___月___日病历号____________ 姓名性别年龄诊断：病人情况评估置换液 / 透析液处方意识：清醒/嗜睡 / 浅昏迷 /深昏迷/谵妄 / 烦躁；出血倾向：无/有；水肿：无 / 轻 / 中/重透析前T ℃BP____ /____mmHg；P___次/分；R_ 次/分；置换液/透析液流速置换液_________ml/h 前稀释________ml/h 后稀释________ml/h 透析液________ml/h 超滤率________ml/h 血液加温________h置换/透析液处方（4000ml/份）：0.9%氯化钠： ml5%葡萄糖： ml注射用水： ml25%硫酸镁：ml5%碳酸氢钠：ml10%氯化钾： ml10%葡萄糖酸钙: ml置换/透析液总用量： ml血管通路血管通路：股静脉插管/颈内静脉插管：左/ 右；临时管/长期管通路血流：良好/ 欠佳/ 不畅正向接/ 反向接透析方案CVVH / CVVHD / CVVHDF / SCUF /HP / 血浆置换 / 血浆分离抗凝方式：低分子肝素/普通肝素：首剂________追加________其他：一次性CRRT治疗组件血路管、A V600S滤器、灌流器（YTS100/YTS180/MG150)、血浆吸附器装置、血浆分离器其他：医师签字：监测记录时间BPmmHg P T℃血流ml/h动脉压mmHg静脉压mmHg跨膜压mmHg滤前压mmHg超滤率ml/h累计超滤量ml病情变化及处置伽师县人民医院连续性肾脏替代治疗（CRRT）记录单（续单）监测记录时间BPmmHg P T℃血流ml/h动脉压mmHg静脉压mmHg跨膜压mmHg滤前压mmHg超滤率ml/h累计超滤量ml病情变化及处置透析治疗后情况实际治疗时间： h T ℃ P 次/分 HR 次/分 BP / mmHg；透析器凝血情况： 0 / 1 / 2 / 3 级；总脱水量:______________ml, 实际脱水量:______________ml。
血液净化病历
1、饮食计划：
2、建议水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H；
3、透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；
4、抗凝计划：抗凝剂种类：首剂：追加：。
5、辅助药物治疗：
药名及用法
纠正贫血药
CKD-MBD治疗药
降压
保护心脑血管药
延缓肾功能
减退药
其他
6、检查计划：
血常规
血生化
iPTH
心脏
心率次/分（齐不齐）心界（大不大）
肺部
呼吸音（清粗）干湿啰音（有无）
胸膜摩擦音（有无）
腹部
腹（平彭隆）压痛反跳痛肌紧张肠鸣音次/分
浆膜腔
心包积液胸膜积液腹腔积液
关节腔积液脑水肿
水肿
颜面眼睑四肢骶部全身
其他体征
3、辅助检查：
检查时间
检查结果
血常规
血生化
免疫三项
凝血功能
肾脏彩超
胸片
ECG
其他
初步诊断：
mmhg病情特殊情况说明意识状态清醒模糊嗜睡昏睡昏迷谵妄烦躁对答切题切题不切题言语不清不能言语体位自动体位强迫体位被动体位颈静脉充盈正常皮肤黏膜出血出血点紫癜活动性出血牙龈出血鼻出血眼底出血心脏心率不齐心界大不大肺部呼吸音清粗干湿啰音有浆膜腔心包积液胸膜积液腹腔积液关节腔积液脑水肿水肿颜面眼睑四肢全身其他体征3辅助检查
血液净化病历
姓名：性别：男女年龄：岁民族：
血型：Rh：职业：
透析号：婚姻：籍贯：
身份证号：
联系人：联系电话：
联系地址：
主诉：
既往病情：
1、简要肾脏病史：
有无
确诊时间
治疗方式
具体疗法
医院血液净化治疗记录
医院血液净化治疗记录第一篇：医院血液净化治疗记录××医院血液净化治疗记录姓名：性别：年龄：（岁）族别：科室：今日午行血液净化（碳酸氢盐血透/滤/血液灌流/单超）治疗小时。
上机时血压mmHg，脉搏（心率）次/分，律，体重公斤，预计超滤脱水升。
治疗过程下机时血压mmHg，脉搏（心率）次/分，律，体重公斤，实际脱水升。
抗凝剂（普通肝素/低分子肝素/无肝素）用量，鱼精蛋白用量mg，患者于结束治疗。
请注意观察生命体征及出血情况。
记录者：年月日××医院血液净化治疗记录姓名：性别：年龄：（岁）族别：科室：今日午行血液净化（碳酸氢盐血透/滤/血液灌流/单超）治疗小时。
上机时血压mmHg，脉搏（心率）次/分，律，体重公斤，预计超滤脱水升。
治疗过程下机时血压mmHg，脉搏（心率）次/分，律，体重公斤，实际脱水升。
抗凝剂（普通肝素/低分子肝素/无肝素）用量，鱼精蛋白用量mg，患者于结束治疗。
请注意观察生命体征及出血情况。
记录者：年月日第二篇：血液净化治疗知情同意书保康县中医医院血液透析（滤过）治疗知情同意书姓名性别年龄岁门诊（住院）号诊断血管通路情况一、血液透析（滤过）能有效清除身体内过多的水分和毒素，是治疗急性和慢性肾衰竭等疾病的有效方法。
二、血液透析（滤过）治疗时，首先需要将患者血液引导体外，然后通过透析或滤过等方法清除水分和毒素，经处理后的血液再回到患者体内。
三、为了有效引出血液，治疗前需要建立血管通路（动静脉内瘘或深静脉插管）。
四、为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，一般需要在透析前和透析过程中注射肝素等抗凝药物。
五、血液透析过程中和治疗间期存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：1、低血压，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，脑血管意外；2、空气栓塞；3、过敏反应；4、透析失衡和电解质平衡紊乱；5、溶血、出血；6、发热和感染等；7、肝功能异常等；8、病毒性肝炎等传染病(由于许多传染病有一定的潜伏期及窗口期，受医学发展限制不能当时检测出来，许多自身病毒携带者在窗口期后有可能被检测出来，这是无法避免的，患方应承担相应责任)；9.其他。
急性肾衰血透病历
金坛市中医医院急性肾衰血液净化（首次）病历姓名：性别：男女年龄职业住院号：首次透析日期总透析号工作单位通讯处电话家属姓名关系记录日期病史：1.急性肾衰、病因、病程内科源性：流行性出血热胃肠炎急性肾炎SLE 紫癜肾败血症肾中毒（庆大、利福平、卡那霉素、毒草、蛇毒、青鱼胆、造影剂）其他外科源性：创伤、挤压伤、烧伤、肾后性（结石、肿瘤、前列腺肥大）手术后（胆囊、坏死性胰腺炎脑颅胞）败血症其他产科源性：产后出血、流产产后感染产后肾衰其他病程：其它：2.无尿天，少尿天，多尿天，透前尿量ml/24h3.尿毒症症状及持续时间：消化系：呃逆、呕吐、腹泻、黄疽、呕血、黑便ml 其它病程血液系：出血、鼻、牙龈、皮肤、呕血、便血、血尿、颅内、眼底，其它部位病程贫血病程其它心血管系：高血压kPa 气促、胸闷、心慌、端坐，黑蒙史阿斯发作心前区疼痛、咯血次数持续时间其它呼吸系：呼吸气促深大、咳嗽、咳痰、咯血、气管切开、机械呼吸神经系：肢麻木、头痛、嗜睡、淡漠、兴奋、烦躁、抽搐、昏迷、其它病程水中毒：浮肿、下肢、全身、球结膜、胸腹水、肺水肿4.MOF 心衰、肺衰、肝衰、血液、消化5.治疗经过：6.其它体检：T：P：R：BP：kPa 体重kg神志贫血貌口臭皮肤出血黄疸部位程度颈V 甲状腺视力胸廓心脏：心尖搏动心界左锁骨中线cm 心率心律心包摩擦音杂音肺：罗音部位干湿呼吸音腹部：隆平凹肝肋下cm 剑窦下cm 质地脾肋下cm 腹水肾触诊水肿：眼睑球结膜腹壁会阴部下肢腰骶部全身骨关节阳性部位活动压痛神经系：反射对光睫毛肱二头肌肌张力手抖颈强直克氏征巴彬氏征四肢活动血管通路临时穿刺外瘘留置导管透析前化验检查：血Hb：Rbc Wbc Pt 出凝血时间尿Pro：Rbc Wbc 比重尿渗透压凝血功能：KPTT PT TT ACT肾功能Ccr BuN Cr CO2-CPK Na Cl Ca P肝功II ALT ALB A/G HBsAg血气pH PaO2PCO2HCO3－BE输血前八项二对半HCV 梅毒HIV心电图超声心动图胸片（号）诊断：功能病因合并症医生签名日期上级审签日期。
血液透析病人首次病历
身高m体重Kg
透前尿素mmol/L透后尿素mmol/L透析时间h超滤L
合用其他透析模式□无□腹膜透析□结肠透析□其他处方日期年月日
治疗信息
促红素处方日期□益比奥□依普定□其他剂量频率
铁剂处方日期□蔗糖铁□右旋糖苷铁□其他剂量频率
抗高血压药处方日期□钙通道阻滞剂通用名剂量mg服药频率
过敏诊断□透析器□药物□其他诊断日期年月日
血透信息
现有血管通路□内瘘□左□右□前臂□上臂□下肢
□长期导管□左□右□颈内静脉□股静脉□锁骨下静脉□颈外静脉
□临时导管□左□右□颈内静脉□股静脉□锁骨下静脉□颈外静脉
□其他□移植血管□动静脉直接穿刺
现有血管通路建立日期年月日
透析处方处方日期
HD频率HDF频率HP频率
□ACEI
□ARB
□α阻滞剂
□β阻滞剂
□αβ阻滞剂
□中枢性降压药
□利尿药
□其他
活性维生素D处方日期□口服□静脉剂量ug服药频率
钙剂处方日期单次口服剂量g服药频率
降磷药物处方日期种类剂量mg□口服□静脉服药频率
其他药物处方日期
营养支持药物□左旋肉碱药名剂量服药频率□口服□静脉
□叶酸
□维生素B6
□维生素B12
□α酮酸
□其他
降脂药物药名剂量服药频率
抗血小板药物药名剂量服药频率
中成药药名
实验室检查及辅助检查
实验室检查
血常规检查日期WBC×10^9/LHbg/L
Hct%血小板×10^9/L
骨矿物质代谢检查日期血总钙mmol/L血磷mmol/L
iPTH pg/ml
铁代谢检查日期血清铁umol/L总铁结合力umol/L
10 血液净化中心病历书写制度
血液净化中心病历书写制度1、凡在我院进行长期维持性血液透析的患者（诊断为慢性肾功能不全者，包括各科病房的住院、门诊和挂床的透析患者），均应书写《血液净化病历》，按格式在患者来本院第一次净化治疗后三日内完成，同时完成“全国血液净化病例信息登记”录入填报工作。
2、《血液净化病历》主要包括内容及排序依次为：血液净化治疗记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、血液净化病历、病程记录、透析充分性评估记录、检查检验报告粘贴单、各项知情同意书、卫生宣教及病情告知登记。
3、非长期（5次以内）血液净化病人，不写《血液净化病历》。
属各科病房住院的患者，须按《血液净化治疗病历记录》书写，并随患者送回病房归档于病房病历中；门诊患者须书写《门诊病历》和《门诊血液净化病历首页》，与《血液净化治疗记录单》一起，存放于血液净化中心病历中归档。
4、住院病人无论是长期或非长期透析，应填写《血液净化治疗病历记录单》送病房归档，下次治疗须随带《血液净化治疗病历记录单》到血液净化室；长期透析病人在住院期间，病房的重要检查结果应复印一份粘贴到《血液净化病历》的化验粘贴单上。
5、《病程记录》在有病情变化、上级医师查房、会诊、治疗方案和药物调整或更改等，要随时记录。
临时性治疗和用药在《血液净化治疗记录单》上医嘱栏开出；上级医师查房如无重要提示或建议，可不记录。
6、病情平稳的患者每三个月进行一次充分性评估，有异常的情况（如贫血、血压高等）应每月进行评估一次，并做好透析充分性评估记录，病人拒绝定期检查，使充分性评估无法进行的，应让患者了解评估的意义，然后在“拒绝接受诊疗措施责任自负书”签署意见并签名；存于病历中。
7、根据净化治疗处方和透析充分性评估，开出或更改长期或临时医嘱（处方）。
属治疗方案或充分性评估的治疗应开出长期医嘱，其它临时性治疗和检查开临时医嘱。
8、每次治疗须写好《血液净化治疗记录单》，至少每小时记录一次，有病情变化应增加记录次数，调整机面参数应做记录并说明理由，用药和输血前应记录一次。
血滤病历分享
葡萄糖 酸钙 5ml/h泵 入
血滤后指标
肌酐 尿素氮 光抑素C
643.2umol/L 31.33mmol/L 3.08mg/dl
171 mmol/L
PH 7.30 PCO2 68.3mmHg PO2 547mmHg BE 7mmol/L HCO3 33.8mmol/L CK 6498.5U/L CKMB 159.6U/L LDH 1399.7U/L HBDH 1048.5U/L AST 354 U/L
第一次床旁血滤（14.5h）
2017-6-13，21:00至2017-6-14，11:30
血滤前指标
肌酐 尿素氮 光抑素C
置换液
生理氯化钠1500ml 碳酸氢钠125ml 5%葡萄糖 70ml 灭菌注射用500ml 10%氯化钾 5ml 硫酸镁 2ml 浓氯化钠 20ml
肝素
0.9%氯 化钠 50ml 肝素 6250u
2017-6-16
2017-6-17 2017-6-18 2017-6-19 2017-6-20 2017-6-21 2017-6-22 2017-6-23
402.7
319 323.9
18.33
16.23 17.12
3.39
3.51 3.71
18.72
20.46 22.19
298.9
20.32
3.5
186
171
0.56
171
160
0.75
160
156
0.18
156
144.4
0.8
• 经过三次血滤后患者血钠降至正常，肌酐、尿素 氮水平也明显下降，但尿量较前减少，继续给予 间断床旁血滤治疗，于2017-6-17日至2017-6-23日 分别每日进行血滤，置换液与第三次置换液相同 ，葡萄糖酸钙持续15ml/h泵入，肝素持续5-6ml/h 泵入。凝血APTT波动在41-79s之间。 • 此患共进行血滤9次，血滤期间间断给予输血浆共 计3600ml，输血小板2个治疗单位，输B型红细胞 4u。
血液透析病历范文
血液透析病历
患者信息：
姓名：[XXXXX]
性别：男
年龄：XX岁
病历号：XXXXXXXXXXXX
病情概述：
[XXXXX]因慢性肾功能衰竭（尿毒症期）入院，需要进行规律性血液透析治疗。
实验室检查：
- 尿素氮：XXmmol/L
- 肌酐：XXXXμmol/L
- 钾：XXmmol/L
- 钠：XXmmol/L
- 钙：XXmmol/L
- 磷：XXmmol/L
治疗方案：
1. 血液透析治疗，每周三次，每次4小时。
2. 药物治疗：纠正贫血、降低血压、治疗并发症等。
3. 饮食指导：控制水、盐、钾、磷等摄入量。
4. 运动康复：根据病情逐步增加运动量。
5. 心理支持：提供心理疏导和支持。
治疗过程记录：
1. XXXX年XX月XX日：患者开始接受规律性血液透析治疗，初始阶段每周三次。
2. XXXX年XX月XX日：患者血液透析治疗过程中出现低血压症状，调整治疗方案为每周四次。
3. XXXX年XX月XX日：患者病情稳定，调整血液透析治疗方案为每周三次。
4. XXXX年XX月XX日：患者复查结果显示肾功能指标明显改善。
5. XXXX年XX月XX日：患者恢复至每周两次血液透析治疗，以进一步减轻肾脏负担。
6. XXXX年XX月XX日：患者出院，继续接受门诊规律性血液透析治疗。
注意事项：
1. 患者应遵医嘱按时进行血液透析治疗，并定期复查肾功能等指标。
2. 患者应保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动等。
3. 若出现任何不适症状，应及时就医。
血液净化病历书写
血液净化病历书写病历书写是医务工作者在患者就诊过程中必不可少的一环，它记录了重要的医疗信息，为医生提供了详实的病情资料，保证了医疗质量和患者的安全。
血液净化是一种常见的治疗方法，因此对于血液净化的病历书写也必须非常准确和规范。
本文将介绍血液净化病历书写的要点和格式。
1. 基本信息记录在病历的首部，必须记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
同时，还应注明患者的主诉和病史，这有助于医生全面了解患者的病情。
2. 血液净化指征和适应症血液净化是根据患者的临床状况来决定的，因此在病历中必须清晰地记录血液净化的指征和适应症。
例如，在急性肾损伤的治疗中，血液透析可用于排除体内垃圾和毒素，恢复肾功能。
这一部分需要具体描述患者的病情和医生决策的依据。
3. 血液净化方式和操作过程在病历中，需要详细记录采用的血液净化方式和具体的操作过程。
例如，如果采用血液透析，应写明透析机型号、透析器规格、透析液组成等细节信息。
此外，还应记录血流量、置管方式、置管部位等操作过程中的关键信息。
4. 治疗效果和并发症记录血液净化是一个连续的治疗过程，需要记录治疗效果、监测指标和并发症。
在病历中，医生应及时记录患者的生命体征数据，如血压、心率、尿量等，并详细描述血液净化治疗的效果。
同时，在治疗过程中出现的并发症也需要如实记录，如感染、出血等。
5. 用药记录血液净化过程中通常需要使用多种药物，如抗凝剂、抗生素等。
在病历中，必须准确记录用药的品名、规格、用药途径、剂量等。
此外，还需要注明用药的开始时间和结束时间，以便医生对患者的治疗进行评估。
6. 医嘱和护理措施病历中还应包含医嘱和护理措施的记录。
医嘱应包括医生的嘱托和护理措施，如卧床休息、限制饮食等。
此外，护理措施也要详细描述，包括穿刺和插管部位的护理、导管的维护等。
7. 其他重要信息除了上述内容，还需记录其他重要信息，如会诊意见、患者教育等。
这些信息有助于医疗团队的沟通和患者的综合管理。
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2020/11/14
5
血液透析病历内容
首次病历 透析记录 化验记录 用药记录 健康教育实施单
Байду номын сангаас
2020/11/14
6
血液透析文书内容
血液透析治疗（溶栓、置管、造瘘）知情同意书 一般资料
病情摘要 初步诊断 处理建议 预后及后果 本人或亲属意见
2020/11/14
15
血液透析交班内容
透析病情变化：低血压、高血压、肌肉痉挛等 首次透析病人：临时透析、诱导期透析等病人 新瘘使用病人：首次使用内瘘病人 大静脉置管病人：观察渗血、感染、通畅情况 精神异常病人：交代注意事项 床旁血滤病人：床号、姓名、诊断、病情、时间、
置换量、滤出液量等
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血液透析文书内容
床旁血滤护理治疗记录 时间 生命体征 治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤
量） 压力监测 出入量 临床表现 医嘱调整
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床旁血滤治疗记录单
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血液透析文书内容
健康教育评价表 一般资料 健康教育内容 健康指导日期 指导对象 健康护士签名 效果评价
使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼
要、语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全，在规定的时间内完成
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病历保管
具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随 意处理。
避免潮湿处存放，防止文件毁坏。 文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转
血液净化病历书写
书写病历重要性
是病情观察的真实记录；
真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术 水平、管理水平的体现；
通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护 理工作中职业行为；
涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重 要依据；
在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
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病历书写的原则
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血液透析文书内容
血液透析治疗记录单
一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结
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血液净化医生记录内容
病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 透析器类型 抗凝剂 透析液浓度、温度 透前血压、脉搏 药物医嘱
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血液透析护理记录内容
时间 血流量 动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
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肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名
内瘘穿刺 冲洗管路 查对组长 下机拔针 透析小结
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血液净化治疗记录单
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血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单 一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 滤器选择 置换液配方 抗凝剂 参数设定 补充说明
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血液透析交班目的
交代危重病人 新病人基本情况 提醒安全隐患及注意事项 传达上级精神 做好投入新的一天工作准备
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谢谢
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谢谢观赏
客观 —— 尊重事实 真实 —— 实事求是 准确 —— 准确无误 及时 —— 及时到位 完整 —— 完整无缺
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病历书写要求
病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试 用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理 人员审阅、修改并签名
按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或 颠倒顺序