压疮防治监控记录表
压疮防治监控记录表
邻水县人民医院患者压疮危险因素评估表一（成人）一、一般资料：科室 ___________________ 床号__________ 姓名________ 性别_____ 年龄 ______ 住院号_____________ 诊断 _________________________________________ 入院/转入日期 _________________________________ 、Braden压疮评估量表:第页2016年12月修订护理部邻水县人民医院压疮防治监控记录表二（压疮危险患者跟踪记录）压疮告知：已发生或新发生压疮用红笔在图形上用圈标明部位，注明院内、院外及时间；同时注明范围及程度患者/家属意见：□告知属实□不属实患者/家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分压疮预防预防措施日期时间/评估分数分数：分数：分数：分数：分数：分数：1.床头挂警示牌，教育告知2.保持舒适体位，指导/协助患者正确翻身，避免局部持续受压3.保持皮肤清洁干爽，保持被单、衣裤清洁舒适、平整、干燥、无渣屑4.护理操作时动作轻柔，避免推、拖、拉、拽患者55.正确使用预防压疮的护理用具：A.软枕B.气垫床C.翻身垫D.减压贴E.其它：66.加强营养7.严格执行交接班，病情变化时及时评估78.护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理9.疑难压疮请伤口/造口/失禁护理管理小组会诊，给予现场指导10.其它：11.预防效果A.未发生压疮B.发生压疮A.出院B.转科C.死亡责任护士签名护士长或质控人员会诊签名性别年龄入院日期/转入日期科室诊断压疮评估风险告知：□是（□有发生压疮的危险；□告知预防注意事项）□否（原因:床号姓名住院号患者/家属意见：□告知属实患者/家属签名或手印：告知护士签名：□不属实与患者关系: 日期:日年月日时分年月日时分1枕部2耳部3肩胛部4棘突5肩峰6手肘7髂嵴8骶尾部9坐骨结节1 0髋部1膝部1 2踝部1 3脚后跟1 4足趾1 5其他?!压疮防治监控记录表三（压疮治疗护理转归记录）般资料：科室 _____________________ 床号 ___________ 姓名 ______________ 性别 _______ 年龄 ___________ 住院号 _______________诊断 _________________________________________________________ 入院/转入日期 ____________________________________而“宽”则是指创面从左到右最宽的距离。
压疮评估及护理监控表
压疮评估及护理监控表（表二）
科室：姓名：性别：年龄：身高：体重：
床号：住院号：诊断：
压疮来源：口院内口院外压疮风险评分：离科时状况：
按该项目分别填写，
分期：可儗深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水泡，伴有硬结，疼痛; I期皮肤完整，出现红斑，压之不退色，II期表皮丧失，已损伤表皮及真皮层，表现擦伤、水泡、溃疡;III期全层皮肤损伤为特征，溃烂已深达皮下组织;IV 期广泛累及肌肉、肌腱及骨膜，可伴骨髓炎，渗出多，恶臭，不可分期;全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖
范围：头到脚方向为长，左到右为宽，描述为长x宽（x深），单位为厘米。
组织情况：①红色：处于炎症、增生阶段，创面肉芽鲜红，边缘整齐;②黄色：皮下脂肪坏死产生黄色逐性分泌物;③黑色：全层皮肤坏死，形成棕色、棕黑色及黑色干而厚的痂皮
周围皮肤情况：正常、泡白、灰白、粉红、深红、紫红、黑色。
渗出物类型：①浆液性;②血性;③脓性(黄脓、绿脓);④混合性（可具体描述）渗出量：①无渗出：24小时更换纱布不潮湿干燥，②少量：24小时少于5ml，更换的纱布不超过一块;③中量:24小时再5-10ml，更换的纱布1-3快;④大量：24小时在10ml以上，需3快或更多的纱布。
护理措施：①保持皮肤、床单清洁、干燥;②翻身Q2h;③使用气垫床;④使用软枕、海绵垫;⑤指导及协助患者移位时，避免牵拉及摩擦皮肤;⑥给予营养;⑦讲解注意事项及有关压疮的预防措施;⑧其他
此表在压疮痊愈或患者出院时上交护理部，如转科，此表随病历转入下一科室。
评估视病情决定，至少每周一次，质控每二周一次。
若患者发生压疮填写此表，并停止填写<<压疮风险评估表》。
压疮评估预防监控记录单(终极版)
昆明医科大学第二附属医院压疮评估、预防、监控记录单（一）
皮肤完整性：□完整□破溃；
色：□红色□紫红色□黑色
□气垫床□体位交换q h:
会阴护理：□大小便后擦洗□bid
压疮风险评估表（Braden 评分）
评分内容
评分依据
1分2分3分4分
一、感觉完全受损非常受损轻微受损无受损
二、潮湿持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿
三、营养非常缺乏可能缺乏充足营养丰富
四、活动力卧床坐位偶尔行走经常行走
五、移动力完全不自主非常受限轻微受限不受限
六、摩擦力和剪切力有问题潜在的问题无问题
护理部
2012年6月第2次修订。
新生儿压疮防治监控记录表表表
压疮危险因素评估表一（新生儿）一、一般资料：科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院/ 转入日期、新生儿皮肤风险评估量第页2016年12 月修订护理部压疮防治监控记录表二（新生儿压疮危险跟踪记录）1压疮告知 ：已发生或新发生压疮用红笔在图形上用圈标明部位，注明院内、院外及时间；同时注明范围及程度压疮情况告知：□是 （ 告知内容：□已发生压疮且有加重和新发压疮的可能；□告知压疮防治注意事项） □否 （ 原分告知护士签名： 日期： 年 月 日 时 分 压疮预防预防措施日期时间 / 评估分数分数：分数：分数：分数：分数：分数：.床头挂警示牌，告知家属. 保持舒适体位，给予正确翻身，避免局部 持续受压. 保持皮肤清洁平整、干干爽，保持被服清洁舒适、 无渣屑. 护理操作时动 作轻柔，避免推、拖、拉、拽患儿5. 正确使用预防压疮的护理用具 :A. 软枕 B. 气垫床 C.翻身垫 D. 减压贴 E.其它：6. 加强营养. 严格执行交接班，病情变化时及时评估8. 护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理. 疑难压疮请伤口 / 造口 / 失禁护理管理小组会诊，给予现场指导0. 其它：11. 预防效 果A. 未发生压疮B. 发生 压疮A. 出院B. 转科C. 死亡责任护士签名护士长或质控护士签名会诊签名7 7 94 5 1 2 床号 姓名性别 年龄 入院日期 / 转入日期科室 诊断压疮评估风险 告知：□是 （ □有发生压疮的危险；□告知预防注意事项） 因： ） 患儿家属意见：□告知属实 ??患儿家属签名或手印： 时分 告知护士签名： 时分 □不属实 ? 与患者关系：住院号□否（原日期： 日期：年月日 年月日1 枕部2 耳部3 肩胛部4 棘突5 肩峰6 手肘7 髂嵴8 骶尾部9 坐骨结10 髋部 1膝部 12 踝部 13 脚后跟 14 足趾 15其他□不属实 ? 与患者关系： 日期：第 页 2016 年 12 月修订 护理部邻水县人民医院 压疮防治监控记录表三（新生儿压疮治疗护理转归记录） 一、一般资料：科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断入院/ 转入日期二、 压疮愈合评估表（ PUSH ）注意： 1. 用厘米尺测量创面的长与宽，二者相乘就得到它的表面积（平方厘米）。
压疮皮肤监控表填表参考资料
皮肤监控表填表说明（参考）1.伤口的部位：①骶尾部②髋部③肩胛部④肘部⑤膝部⑥内外踝⑦足跟部⑧枕部⑨耳廓⑩其他：有些部位需注明左或右侧。
2、伤口的大小：长cm，宽cm，深cm，只填写数字。
3、分期：①可疑深部组织损伤期②Ⅰ期③Ⅱ期④Ⅲ期⑤Ⅳ期⑥不可分期4.渗出液量：①干涸：内层敷料无浸渍②湿润：内层敷料可有轻微浸渍③潮湿：内层敷料浸渍明显④饱和：内层敷料潮湿并已渗透⑤渗漏：敷料饱和，渗出液溢出内层和外层敷料5.渗出液颜色：①清凉/琥珀色（正常）②粉色/红色（血染）③黄色/棕色（污染）④绿色（感染）⑤浑浊/乳白色/奶酪色（化脓的）⑥灰色/蓝色（银离子敷料）⑦其他6.渗液性质：①高粘稠度（稠，有时粘）②低粘稠度（稀，溏稀的）③正常（浆液性的）7.伤口床：①%上皮化（粉红）②%肉芽组织形成（红色）③%肉芽组织增生（突起/触之易出血）④%苍白⑤%污染（黄色）⑥%坏死/焦痂（黑色）⑦其他8.伤口边缘：①上皮爬行②边缘模糊、弥漫③边缘清晰，紧贴且平齐伤口基底部④边缘明确未紧贴于基底部⑤向下卷边，增厚⑥纤维化、形成瘢痕或过度角化9.窦道的通道：①窦道：位于-----点钟，深度-------cm ②潜行：位于-----点钟，深度-------cm ③瘘管：位于-----点钟，深度-------cm ④无10.周围皮肤外观：①健康/完整②皮肤擦伤③干燥/收缩④糟脆⑤色素沉着⑥静脉曲张⑦浸渍⑧湿疹⑨红斑⑩蜂窝织炎（11）水肿（12）硬结11.周围皮肤温度：①低②高③相等④患者体温----℃12.气味分级：①无气味②移除敷料后可闻到③敷料存在时可闻到④与患者一个手臂距离能闻到⑤进入屋内能闻到⑥一进屋/病房/诊室能闻到13.疼痛评分：患者对疼痛的感知（0为无痛，10为剧痛)，需注明换药前、换药中、换药后的评估情况。
注：患者皮肤情况需班班交接，Ⅰ期、Ⅱ期压疮责任护士每周记录两次；Ⅲ期、Ⅳ期、可疑深部组织损伤、不可分期压疮每周记录一次，压疮局部有变化时随时记录。
压疮预防监管及持续改进记录表
对存在问题
持续性改进
成效评价
明显改进，护理部将随时督查，请科室持续改进。
评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：20XX年06月29日
本表一式二份，一联护理部存档，一联反馈科室存档
护理部
压疮预防监管及持续改进记录表
职能部门：护理部
督导科室：综合科
督查
内容
压疮的预防措施及管理制度
督查
反馈
存在
问题
1、压疮预防管理、上报制度不熟悉；
2、压疮风险评估不到位。
3、护士长无检查记录。
改进
措施
1、加强压疮预防护理管理制度的培训；
2、加强对压疮Biblioteka 发因素的监控和管理；3、护士长加强督查力度，并督促护士做好基础护理。
压疮申报及监控记录
中期评估： 分 压疮（□未发生□发生）□继续监控□停止监控
签名： 时间
终期评估： 分 压疮（□未发生□发生）
停止监控：□评分>=16分□转科□出院□死亡□其他：
签名： 时间：
中期评估： 分 压疮（□未发生□发生）□继续监控□停止监控
签名： 时间
中期评估： 分 压疮（□未发生□发生）□继续监控□停止监控
签名： 时间
中期评估： 分 压疮（□未发生□发生）□继续监控□停止监控
签名： 时间
中期评估： 分 压疮（□未发生□发生）□继续监控□停止监控
签名： 时间
中期评估： 分 压疮（□未发生□发生）□继续监控□停止监控
伤口局部情况（肉芽 无□有□） 分泌物 无□血性□脓性□ 气味 无□有□
监控组意见： 签名： 时间：
压疮转归：伤口大小：
伤口局部情况（肉芽 无□有□） 分泌物 无□血性□脓性□ 气味 无□有□
监控组意见： 签名： 时间：
压疮转归：伤口大小：
伤口局部情况（肉芽 无□有□） 分泌物 无□血性□脓性□ 气味 无□有□
2、院内发生 □发生科室___________发生时间___________
申报目的
1、备案□ 2、会诊□
Braden Scale 评分: + + + + + =
感觉
潮湿
活动方式
活动能力
营养(摄入)
摩擦/剪切力
1 完全受限
2 非常受限
3 轻度受限
4 没有改变
1 持久潮湿
2 非常潮湿
3 偶尔潮湿
4 很少潮湿
ET会诊意见：
会诊日期： 年 月 日 签名：
护理部压疮监控记录表
科室 住院号 床 号 姓名 性 年 别 龄 诊断 入院日期 压疮 上报 评估者 评分 日期 压疮部位、分期、范围 如： GⅡ2×3×1 压疮转归 难免 安全 压疮 痊 好 未 未 管理者 院内压疮 枕后；B—耳廓；C—肩胛；D—肘部；E—腕部；F—髋部；G—骶部；H—臀部；I—膝部；J—外踝；K—内踝；L—足 跟；M—其它； 压疮分期说明：可疑深部组织损伤期：皮肤完整但皮下组织呈栗色或紫色改变；Ⅰ期：皮肤完整出现以指压不会变白的红印；Ⅱ 期：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层；Ⅲ期：表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层 ；Ⅳ期：皮肤广泛性受损，涉及 筋膜、肌肉、骨头和支撑结构； 不能分期：全层组织损伤，基底层被坏死组织覆盖。 记录格式为：部位+分期+长、宽、深， 举例如 下：A Ⅱ 4cmX5cmX1cm）
备注：此表在压疮评估分值≤12分或发现院内/院外压疮后的24h内及时填报（每天下午17:00以前发送至护理部即可）
压疮追踪督查记录表
压疮追踪督查记录表科室____________床号__________姓名__________性别____年龄_____住院号__________诊断___________________ 压疮来源ꇵ院外ꇵ新发压疮发生日期____年____月____日部位： 1ꇵ耳廓 2ꇵ额部 3ꇵ下颌部 4ꇵ枕外隆凸部 5ꇵ肩胛部 6ꇵ肩峰部 7ꇵ肋缘突出部 8ꇵ肘部 9ꇵ髂前上棘 10ꇵ髋部 11ꇵ骶尾部 12ꇵ膝前部 13ꇵ膝部（ꇵ关节内侧、ꇵ关节外侧） 14踝（ꇵ内踝、ꇵ外踝） 15ꇵ足跟 16ꇵ足趾 17ꇵ其他部位压疮面积：分期：ꇵⅠ期（淤血红润期）：红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后皮肤颜色不能恢复正常。
ꇵⅡ期（炎症浸润期）：表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有水泡形成。
ꇵⅢ期（浅度溃疡期）：轻—浅层组织感染、脓性分泌物、溃疡形成。
ꇵⅣ期（坏死溃疡期）：重—坏死组织发黑、脓性分泌物多、感染向周围及深部扩展，可达骨骼、有窦道与空腔形成。
创面情况：1ꇵ红肿 2ꇵ水泡 3ꇵ渗血渗液 4ꇵ溃烂 5ꇵ化脓 6ꇵ坏死 7ꇵ恶臭 8ꇵ其他护理措施：①ꇵ减轻压力：应用海绵床垫、气垫床、局部减压、其他用具；②ꇵ更换体位，建立翻身卡，定期翻身；③ꇵ保持皮肤及床单元的清洁、干燥；做好指甲护理；④ꇵ皮肤护理，每日1～2次；⑤ꇵ饮食指导；⑥ꇵ促进皮肤血液循环；⑦ꇵ其它说明：1、带入压疮：责任护士于患者入院或转入48小时内报告病区护士长，并做好评估记录，每周督查记录1次，入院一周内病区护士长督查记录1次，患者转科时，护士长做好相应记录，将表送转入科室。
患者出院、死亡或压疮治愈时将表交护理质控组。
2、新发压疮：责任护士于患者发生压疮24小时内报告病区护士长及护理部，并做好评估记录，每周督查记录2次，病区护士长每周督查记录1次，护理部二周督查记录1次。
患者转科时，将表送转入科室，转入科室做好相应记录。
压疮风险管理专项督导检查及记录表
5
3、使用减压用具，如气垫床、翻身枕
5
4、根据情况使用各种敷料预防
5
5、加强营养，每班严格认真交班
5
6、各种宣教落实到位，患者及家属知晓防范措施
5
7、床头悬挂警示牌，病人或家属知晓警示牌意义压疮风险告知书填写规范，签字及时
5
8、已有压疮患者，处理及时规范，措施到位，必要时请护理会诊处理
5
上报不及时或未进行分析讨论扣10分
4、护士根据患者病情变化再评估，体现动态评估
5
未及时动态评估记录，一处扣2分
5、护士长知晓科室内压疮高危病人
5
抽考护士长1名，护士2名
1人不知晓扣5分，知晓不全扣2分
6、护士知晓科室内压疮高危病人
5
防范措施落实பைடு நூலகம்
（40分）
1、患者床单元和皮肤、衣物清洁干燥
5
现场抽查2个有压疮风险的病人
一处未落实或者病人不知晓扣2分
5
相关记录（20分）
1、科内有压疮相关数据收集和分析
5
查看相关资料
无数据收集和分析扣5分，记录不全扣1分
2、护理记录单上压疮评估观察、处理和记录规范
5
填写不规范扣1分
3、风险上报系统中各项内容填写正确，护士长审核及时"
5
填写不及时不完整扣1分
4、发生非预期压疮患者，科室上报不良事件及时，有根因分析及讨论记录
1分
3、护士知晓管理制度、流程与规范等
4
评估与上报（30分）
1、患者入院24小时压疮评估率达到100%
5
检查前一天所有新入院病人
评估率90%-99%之间扣2分，
90%以下扣5分
压疮防治监控记录表一
压疮防治监控记录表一(压疮危险度评估)科室床号姓名性别年龄住院号诊断人院日期压疮发生危险因素基本条件评估(因病情需要严格限制翻身)1．中枢神经系统损伤病人：口脑卒中口脑部外伤口脊髓损伤口不明原因2．骨盆骨折：口有口无3．生命体征不稳定：口是口否4．心力衰竭：口是口否5．其他压疮发生危险因素参数感觉潮湿活动情况行动能力营养摩擦力和剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制严重不良不良中等良好有有潜在危险无分数12341234123412341234123评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写表二。
已发生压疮填写表三。
难免压疮申报：口是口否压疮类别口入院前发生口院内发生压疮评估(部位、范围、分期及局部情况，院内发生压疮应填写发生日期)：1枕部2耳部3肩胛部4棘突5肩峰6手肘7髂嵴8骶尾部9坐骨结节10髋部11膝部12踝部13脚后跟14足趾评估护士签名：护士长签名：报告日期院压疮防治组审核、指导意见：审核者签名：审核日期：。
2018年新修订压疮风险报告及监控记录表
受压皮肤情况 分期/面积 ㎝× ㎝
干预计划及护理措施
签名
护 理 部 随 访
随访日期
评估分值
随访建议
签名Leabharlann 转 归 情 况转归日期
出院□ 转院□ 死亡□
受压皮肤及压疮情况 皮肤完整 □ 压疮未愈 □ 压疮好转 □ 压疮治愈 □
签名
核定签名
注：Braden 评分在 15~18 分每 2 周全面评估一次；评分在 13~14 分每 1 周全面评估一次；评分在 10~12 分 每 3 天全面评估一次；评分在 9 分以下每天全面评估一次。
感 严 重 丧 失 2 觉 轻 度 丧 失 3 持 正 久 常 潮 湿 4 潮湿 十 分 潮 湿 偶 尔 潮 湿 很 少 潮 湿 卧 床 不 起 1 活动情况 局 限 于 椅 2 扶 助 行 走 3 活 动 自 如 4 完 全 不 能 1 行动能力 严 重 限 制 2 轻 度 限 制 3 不 受 限 制 4 严 重 不 良 1 营养 不 良 中 等 良 好 摩擦力和 剪切力 有 有 无 潜 在 危 险 1 2 3
②肝功能衰竭 是□ 否□
⑤偏瘫 是□ 否□
⑧生命体征不稳定 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 否□
选择条件：（5 项中存在≥2 项的患者） ②严重低蛋白症（清蛋白< 30g/ L） ④全身高度水肿 其他： □符合难免压疮相关条件 □请务必落实好护理措施。 日 护理部主管负责人签名： 是□ 否□)
护理部意见：□不符合难免压疮相关条件 期：
丹棱南苑中医医院 压疮（压力性损伤）风险报告及监控记录表
科室： 诊断： 报告日期： 目前皮肤情况 □未发生压疮 □院内压疮 □院外（带入）压疮 面积： □申报难免压疮
成人 压疮防治监控记录表 表 表
患者压疮危险因素评估表一（成人）一、一般资料：科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院/转入日期压疮防治监控记录表二（压疮危险患者跟踪记录）科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院日期/转入日期压疮评估风险告知：□是(□有发生压疮的危险；□告知预防注意事项）□否(原因： )患者/家属意见：□告知属实?? □不属实?患者/家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分压疮告知：已发生或新发生压疮用红笔在图形上用圈标明部位，注明院内、院外及时间；同时注明范围及程度压疮情况告知：□是(告知内容：□已发生压疮且有加重和新发压疮的可能；□告知压疮防治注意事项）□否 (原因： ) 患者/家属意见：□告知属实?? □不属实?患者/家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分压疮预防预防措施日期时间/评估分数分数：分数：分数：分数：分数：分数：1.床头挂警示牌，教育告知2.保持舒适体位，指导/协助患者正确翻身，避免局部持续受压3.保持皮肤清洁干爽，保持被单、衣裤清洁舒适、平整、干燥、无渣屑4.护理操作时动作轻柔，避免推、拖、拉、拽患者55.正确使用预防压疮的护理用具:A.软枕B.气垫床C.翻身垫D.减压贴E.其它：66.加强营养7.严格执行交接班，病情变化时及时评估78.护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理9.疑难压疮请伤口/造口/失禁护理管理小组会诊，给予现场指导10.其它：11.预防效果 A.未发生压疮 B.发生压疮 A.出院 B.转科 C.死亡责任护士签名护士长或质控人员会诊签名1 枕部2 耳部3 肩胛部4 棘突5 肩峰6 手肘7 髂嵴8 骶尾部9坐骨结节10 髋部11 膝部12 踝部13 脚后跟14 足趾15 其他压疮防治监控记录表三（压疮治疗护理转归记录）一、一般资料：科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院/转入日期注意：1. 用厘米尺测量创面的长与宽，二者相乘就得到它的表面积（平方厘米）。
压疮防治监控记录表一、二
压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：
评分：
分
参
感觉
数
潮湿
活动情况
行动能力
完严轻未持十偶很卧局扶活完严轻不 结全重度受久分尔少床限助动全重度受 果丧丧丧损潮潮潮潮不于行自不限限限
失失失害湿湿湿湿起椅走如能制制制
分1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 数
评分在15～18分提示轻度危险；评分在13～14分提示中度危险； 评分在10～12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立 即给病人使用气垫床；18分作为预测有压发生危险的诊断界值， 评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写表二。已发生压疮填写表
三。
难免压疮报告：□是 □否 □院内发生
压疮类别：□入院前发生
压疮评估（在部位后用注明压疮的范围、分期及局部情况，院内发 生压疮填写发生日期）
评估护士签名： 签名：
评估日期： 日期：
皮肤情况是否告知患者及家属：□是 □否 家属意见：
护士长
家
属签名：
日期：
1 枕部 2 耳部 3 肩胛部 4 棘突 5 肩峰 6 手肘 7 髂嵴 8 骶尾部 9坐骨结节 10 髋部 11 膝部 12 踝部 13 脚后跟 14 足趾
H教育告知
I其它：
评估日期
Braden评 分
干预计划及措施
＊ 评分在15~18分每2周全面评估一次；评分在13~14分每1周全面 评估一次；评分在10~12分每3天全面评估一次；评分在9分以 下每天全面评估一次。
綦江区人民医院
压疮防治监控记录表三（压疮治疗护理转 归记录）
科室：
床号：
住院号：
姓名：
綦江区人民医院
压疮风险评估监控表
0~4
1
2
3
4
2
2
1
2
2
2
4
0~2
注：凡评分≥15分者属于压疮高风险患者，应当采取相应的防范措施。
护理措施：①使用气垫床②保持床单位清洁、干燥、平整③q2h翻身④每日二次按摩受压处⑤修剪指甲⑥保持皮肤清洁⑦2%碘酊涂破损处
⑧病人及家属宣教⑨________
压疮风险评估监控表
病区床号姓名诊断
评估
生理
营养状况
浮肿
神志
压疮
感觉运动
大便失禁
小便失禁
强迫体位
长期卧床
多汗
总评分
护理措施/督查情况
当班者
护士长
护理部
情况
年龄
≥65岁
体重
≥75kg
恶病质
糖尿病
低蛋白血症
嗜睡
烦躁
第一期
第二期
第三期
第四期
偏瘫
、
截瘫
木僵
肢体活动受限
分值
日期
0~3
0~2
0~2
0~2
0~2
0~3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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邻水县人民医院
患者压疮危险因素评估表一（成人）一、一般资料：
科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院/转入日期
邻水县人民医院
压疮防治监控记录表二（压疮危险患者跟踪记录）
科室床号姓名性别年龄住院号
诊断入院日期/转入日期
压疮评估风险告知：□是(□有发生压疮的危险；□告知预防注意事项）□否(原因： )患者/家属意见：□告知属实□不属实
患者/家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分压疮告知：已发生或新发生压疮用红笔在图形上用圈标明部位，注明院内、院外及时间；同时注明范围及程度
压疮情况告知：□是(告知内容：□已发生压疮且有加重和新发压疮的可能；□告知压疮防治注意事项）□否 (原因： ) 患者/家属意见：□告知属实□不属实
患者/家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分
压疮预防
预防措施
日期时间/评估分数
分数：分数：分数：分数：分数：分数：
1.床头挂警示牌，教育告知
2.保持舒适体位，指导/协助患者正确翻身，
避免局部持续受压
3.保持皮肤清洁干爽，保持被单、衣裤清洁
舒适、平整、干燥、无渣屑
4.护理操作时动作轻柔，避免推、拖、拉、拽患者
55.正确使用预防压疮的护理用具:A.软枕
B.气垫床
C.翻身垫
D.减压贴
E.其它：
66.加强营养
7.严格执行交接班，病情变化时及时评估
78.护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理
9.疑难压疮请伤口/造口/失禁护理管理小组
会诊，给予现场指导
10.其它：
11.预防效果 A.未发生压疮 B.发生压疮 A.出院 B.转科 C.死亡责任护士签名
护士长或质控人员
会诊签名
1 枕部
2 耳部
3 肩胛部
4 棘突
5 肩峰
6 手肘
7 髂嵴
8 骶尾部9坐骨结节
10 髋部
11 膝部
12 踝部
13 脚后跟
14 足趾
15 其他
第页2016年12月修订护理部
邻水县人民医院
压疮防治监控记录表三（压疮治疗护理转归记录）
一、一般资料：
科室床号姓名性别年龄住院号
诊断入院/转入日期
二、压疮愈合评估表（PUSH）
注意：1. 用厘米尺测量创面的长与宽，二者相乘就得到它的表面积（平方厘米）。
“长”是指创面从上到下最大直径，而“宽”则是指创面从左到右最宽的距离。
2. 渗出物量：移去敷料后即刻评估渗出量。
24小时渗出量＜5ml为少量，5-10ml为中量，＞10ml为大量。
（一块20×26cm无菌网眼纱布的饱和吸收量大约15ml）。
3. 组织类型：根据伤口组织生长类型分类。
三、压疮治疗措施（根据病人的情况选择或补充）：
A.床头挂警示牌，教育告知
B.保持舒适体位，指导/协助患者正确翻身，避免局部持续受压
C.严格执行交接班，每日评估
D.护理操作时动作轻柔，避免推、拖、拉、拽患者
E.加强营养
F.保持皮肤清洁干爽，保持被单、衣裤清洁舒适、平整、干燥、无渣屑
G.创面处理
H.护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理
I.疑难压疮请伤口/造口/失禁护理管理小组会诊，给予现场指导
J.正确使用预防压疮的护理用具:1.软枕 2.气垫床 3.翻身垫 4.减压贴 5.其它：
第页2016年12月修订护理部
说明：
1.本表一、表二、表三表单适用于＞14岁患者在院期间使用。
2.Braden评分总分6～23分。
评分15～18分提示轻度危险；评分13～14分提示中度危险；评分10～12分提示高
度危险；评分9分及以下提示极度危险。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写表二；发生院内压疮填写表三（不再填写表二）；院外带入压疮填写表一、表二、表三，填写表二时不需填写压疮预防栏。
3.首次评估：建立表一，所有住院患者入院（转入）时当班2小时内完成评估并记录。
4.动态评估：○1评分在15～18分每2周全面评估1次（周四）；评分在13～14分每周全面评估1次（周四）；评分
在10～12分每周全面评估2次（周一、周四）；评分在9分及以下每天全面评估一次。
○2手术后、分娩后当班评估。
○3病情变化、发生压疮时及时评估。
○4发生压疮每天评估。
5.表一评估分值在对应日期栏填写具体数值，累计总分即可。
6.患者转科，表一、表二、表三可连续使用。
7.评分≤18分提示有压疮发生的危险，应告知患者/家属并签名或按手印，多次评估有风险者，告知只需签署第一
次；评分≤12分提示高度危险，须向护理部上报难免压疮报告表；若发生压疮填写压疮报告表。
8.护士长或质控人员签名要求：评分≤14分的压疮风险患者，每次评估后12小时内，护士长或质控人员均应审核
指导并签名（表一、表二）；表三随访签名：首次发现压疮护士长或质控人员应于12小时内审核指导并签名。
9.会诊签名要求：会诊是指医院伤口/造口/失禁护理管理小组或片区伤口/造口/失禁护理小组会诊。
Braden评分≤ 9分的压疮风险患者或除Ⅰ期、Ⅱ期以外的压疮患者，医院伤口/造口/失禁护理管理小组应于24小时内会诊指导并签名；Braden评分10～12分的压疮风险患者或Ⅰ期、Ⅱ期的压疮患者，片区伤口/造口/失禁护理小组24小时之内会诊指导并签名；若有争议、疑难及特殊病例，片区会诊后可根据需要确定是否请医院伤口/造口/失禁护理管理小组会诊。
PUSH使用说明：压疮愈合评估表用于压疮的观察和测量，分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评分。
3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。
该评分最高分为17分。
PUSH 评分用于II期及以上压疮，不同部位由于压疮性质不同，应该分开评估记录，对于可疑深部组织压疮在伤口没有清创前暂不评，变为开放性伤口时进行评估。
压疮面积（长×宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值表示宽度，计算长×宽以估计伤口的面积（单位cm2），不要猜测，一定要在使用厘米尺和同一种方法实际测量。
渗液量：揭开敷料，并在清洗或擦拭之前评估渗液量，分为无渗液、少量渗液、中量渗液和大量渗液。
渗液量可参照：干涸：内层敷料无浸渍；湿润：内层敷料可轻微浸渍；潮湿：内层敷料浸湿明显；饱和：内层敷料潮湿并已渗透；渗漏：敷料饱和，渗出液溢出内层和外层敷料。
大量渗液建议为饱和及渗漏状态。
创面组织类型：
4分----坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。
3分----腐肉：黄色或白色组织以条索状或浓厚结块粘附在伤口床，也可能是黏液蛋白。
2分----肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润的颗粒状表面。
1分----上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。
0分----闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。