肝癌治疗疗效评估进展
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径总和缩小≥50% SD: 缩小未达PR或增加未到PD PD:目标病灶（动脉期增强显影）的直
径总和增加≥25%或出现新病灶
Bruix J,etal.JHepatol.2001;35:421–30. KimCJ,et al.Liver Int.2013.doi:10.1111/liv.12270.
不可测量病变
必须有明确病变
确认
要求
新发病灶
无
PFS，无进展生存期； FDG-PET，氟脱氧葡萄糖正电子发射体层摄影
RECIST1.1 2009年版
5个靶器官，每个器官2个
检测短径，定义正常大小
总径增加20%并且至少绝对 值增加5mm
扩充定义转化为对疾病总负 荷的影响
仅在主要终点为缓解而非PFS 时需要确认
不足
• "可评估"与"可测量" 混淆，评估有差异 • 未明确规定最小病灶的大小及最少病灶数量 • 单病灶进展和整体进展概念不清 • 跟不上CT和MRI技术的发展
特点：主要以肿瘤体积缩小为标准（最大长径与最大垂直径的乘积）
孙燕,等.临床肿瘤内科手册(第5版).人民卫生出版社.2007:147-150. MillerAB,et al.Cancer.1981;47(1):207-14.
EisenhauerEA,etal.EurJCancer.2009;45(2):228-47.
RECIST 1.0和1.1标准比较 仍然以肿瘤大小的变化作为评估标准
评估肿瘤负荷 淋巴结 进展定义
RECIST1.0 2000年版
10个靶器官，每个器官5个
检测长径，正常大小无定义
总径增加20%
肿瘤治疗的主要目标——延长患者的生命
Treatment of cancer
“The main goals of a cancer diagnosis and treatment programme are to cure or considerably prolong the life of patients and to ensure the best possible quality of life to cancer
• 以稳定肿瘤细胞为主要目的的分子靶 向药物，RECIST并不完全适用
孙燕,等.临床肿瘤内科手册(第5版).人民卫生出版社.2007:149-156. Therasse P,et al.J Natl CancerInst.2000;92(3):205-16.
RECIST标准1.0更新为1.1版
• RECIST 1.1版具有循证性，以文献为基础，采用了欧洲癌症治疗研究组织（EORTC） 实体瘤临床试验数据库中6,500例患者、18,000多处靶病灶的检验数据，主要针对 靶病灶的数目、疗效确认的必要性及淋巴结的测量等方面作了更新
1(3)
客观有效率 （n,%）
140(43.1) P<0.001 259(79.7)
SatoY,etal.UpsJMedSci.2013;118(1):16-22.
RECIST和mRECIST两种标准用于评估TACE疗效 mRECIST标准的专家一致率较高
观察者间的一致性分析
观察者内的一致性分析
mRECIST标准的目标病灶应符合以下条件
• 在传统RECIST标准下可准确、重复测量 • CT或MRI增强扫描应能见到该病灶内的“存活肿瘤”区域强化
动脉期强化的病灶 可选择作为mRECIST 标准的目标病灶
Lencioni R,etal.Semin LiverDis.2010;30(1):52-60.
肿瘤治疗疗效评估指标
判断临床获益的参考 替代指标
ORR、TTP，DFS等
判断临床获益的 终点指标 OS
ห้องสมุดไป่ตู้
于世英.中华肿瘤杂志.2008;30(7):556-8.
肝癌治疗 疗效评估标准的探索从未停止…
肝癌主要疗效评估标准的演变
1981 WHO 标准
2000 RECIST 标准
2009 RECIST1.1 标准
• 观察者间的一致性分析：分析第一次评估的数据 • 观察者内的一致性分析：分析第一次和第二次评估的数据
SatoY,etal.UpsJMedSci.2013;118(1):16-22.
国内首个采用mRECIST和RECIST标准评估 TACE治疗的短期疗效与生存时间关联的研究
• 研究目的：确定采用哪一种短期疗效评价标准能够客观、有效、准确地预测经TACE治疗的肝 癌患者的预后
Lencioni R,etal. Semin LiverDis.2010;30(1):52-60.
mRECIST标准与传统RECIST标准的区别
传统RECIST标准
mRECIST标准
CR 所有目标病灶消失
所有目标病灶动脉期增强显影均消失
PR 基线病灶长径总和缩小≥30%
目标病灶（动脉期增强显影）的直径总和缩 小≥30%
Past
Present
介入治疗或者分子靶向治疗的作用是引起肿瘤坏死， 但肿瘤不一定缩小，如肿瘤内出现空洞或坏死，而肿瘤
总体积不变， 患者却得到很大的生存获益，实现长期带瘤 生存的目标
韩国宏.等.临床肝胆病杂志.2016;32(1):62-7. 姚雪松,等.介入放射学杂志.2012;21(3):177-9.
近年来，带瘤生存的概念已逐渐被大家所接受，我们可以像对待高
血压、糖尿病等慢性疾病一样，通过提高机体的抗病能力和合理的药物 治疗，尽可能地减少疾病负荷，使病情得到有效控制，患者与肿瘤可以 达到长期“和平共处”
姚雪松,等.介入放射学杂志.2012;21(3):177-9.
EASL指南提出“存活肿瘤”作为评估标准
mRECIST标准采用动脉期增强显影
动脉期增强显影可明确区分存活肿瘤和坏死肿瘤，正确评估治疗前后的肿瘤变化
CT：动脉后期
CT：门-静脉期
vanPersijnvanMeertenEL,etal. Eur Radiol.2010;20(6):1456-67.
mRECIST 标准目标病灶的选择
肝癌治疗疗效评估进展
L.CN.MKT.SM.01.2017.0990
肿瘤是一种慢性疾病
Four of the most prominent chronic diseases – cardiovascular
cancer diseases (CVD),
, chronic obstructive pulmonary disease
survivors.”
http://www.who.int/cancer/treatment/en/
肿瘤治疗疗效评估尤为关键
疗效评估的意义
• 评估患者是否从抗癌治疗中获益 • 临床医师决定患者是否继续治疗
如何更客观的评估治疗疗效，反应生存获益，值得思考
于世英.中华肿瘤杂志.2008;30(7):556-8. 韩国宏.等.临床肝胆病杂志.2016;32(1):62-7.
CR （n,%）
PR
SD
PD
（n,%） （n,%） （n,%）
评估标准
RECIST
30(9.2)
110(33.8) 180(55.4) 5(1.5)
P<0.001
mRECIST
185(56.9) 74(22.8) 65(20)
CR，完全缓解；PR，部分缓解；SD，疾病稳定；PD，疾病进展。客观有效率， CR+PR
and type 2 diabetes
Cancer as a Chronic Disease
Significant advances have been made in cancer care, so that even when cure is not possible, many cancers can be controlled and managed for long periods of time…
1981年
2000年
2001 EASL 标准
2010 mRECIST 标准
韩国宏.等.临床肝胆病杂志.2016;32(1):62-7.
WHO标准 以肿瘤体积的变化作为判断疗效的标准
• 1981年WHO首次制订了实体瘤双径测量的疗效评估标准
评判标准
• CR：所有病灶完全消失，至少维持4周 • PR ：缩小>50%，>4周 • SD：缩小<50%或增<25% ，至少维持4周 • PD ：一个或多个增大>50%，或出现新病灶
clinical trials in HCC and adapted the concept of viable tumor–tumoral tissue showing uptake in arterial phase of contrast enhanced radiologic imaging techniques—to formally amend RECIST”
2008年美国肝脏疾病研究协会（AASLD） 采纳"存活肿瘤"的概念
• 在RECIST标准基础上，采纳“存活肿瘤”的概念，制定了mRECIST标准
“In 2008, a group of experts convened by the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) developed a set of guidelines aimed at providing a common framework for the design of
mRECIST vs. RECIST
评估TACE疗效
RECIST和mRECIST两种标准用于评估TACE疗效 使用mRECIST, 完全缓解率和客观有效率较高
• 研究纳入21例肝癌患者（共325个结节），肿瘤缓解率分别采用RECIST和mRECIST标准进行评估 • 5名放射科专家作为观察者，独立对每个结节进行2次评估
RECIST标准 以肿瘤大小的变化作为判断疗效的标准
RECIST标准是以WHO疗效评估标准为基础进行修改和补充形成的新的实体瘤疗效评估标准， 2000年发表在JNCI杂志上：
• 保留WHO标准中的CR、PR、SD、PD概念 • 相比WHO标准，更精确、简便、重复性好，同时增加了治疗机会，进行全面评估，并引进了影像学新概念
新增章节，包括对FDG-PET 的评估
张贺龙.现代肿瘤医学.2010;18(5):839-41.
随着新的治疗模式以及靶向药物的出现， WHO标准和RECIST标准是否能适应这种改变？
传统的WHO标准和RECIST标准 不适应当前局部介入/药物治疗评估需求
WHO标准与RECIST标准主要针对： 细胞毒药物治疗肿瘤的疗效评估，以肿瘤大小变化为判断标准
• EASL临床指南推荐肝癌局部治疗后肿瘤缓解评估应当考虑到瘤体的灭活 • EASL标准在有关肝癌介入治疗的研究中被采纳用于疗效评估
特点
把存活肿瘤减少加以考 虑 ， 存 活 肿 瘤 为 CT 或 MRI扫描时，动脉期显 示对比剂摄取的病灶， 适合局部治疗疗效评估
判断标准
CR: 所有肝脏病灶动脉期增强显均消失 PR :目标病灶（动脉期增强显影）的直
慢性疾病：病理变化缓慢、病程长、短期内不能治愈或终身不能治愈的疾病
http://www.who.int/chp/about/integrated_cd/en/ https://www.nccn.org/patients/resources/life_after_cancer/managing.aspx 聂小蒙.中国癌症杂志.2015;25(5):397-400.
特点
测量肿瘤最大长径
采用单径测量代 替双径测量
评判标准
• CR: 所有目标病灶消失
• PR :基线病灶长径总和缩
•
小≥30%
• SD: 缩小未达PR或增加未
•
到PD
• PD: 病灶长径总和增加
•
≥20%或出现新病灶
不足
• 当肿瘤形态不规则或瘤体在治疗后发 生不均匀性退缩时,是否还适用未知
• PET-CT评估淋巴瘤等肿瘤疗效评估 时RECIST未涉及
SD 缩小未达PR或增加未到PD
缩小未达PR或增加未到PD
PD
病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶
目标病灶（动脉期增强显影）的直径总和增 加≥20%或出现新病灶
CR，完全缓解；PR，部分缓解；SD，疾病稳定；PD，疾病进展
Lencioni R,et al.Semin LiverDis.2010;30(1):52-60.
径总和增加≥25%或出现新病灶
Bruix J,etal.JHepatol.2001;35:421–30. KimCJ,et al.Liver Int.2013.doi:10.1111/liv.12270.
不可测量病变
必须有明确病变
确认
要求
新发病灶
无
PFS，无进展生存期； FDG-PET，氟脱氧葡萄糖正电子发射体层摄影
RECIST1.1 2009年版
5个靶器官，每个器官2个
检测短径，定义正常大小
总径增加20%并且至少绝对 值增加5mm
扩充定义转化为对疾病总负 荷的影响
仅在主要终点为缓解而非PFS 时需要确认
不足
• "可评估"与"可测量" 混淆，评估有差异 • 未明确规定最小病灶的大小及最少病灶数量 • 单病灶进展和整体进展概念不清 • 跟不上CT和MRI技术的发展
特点：主要以肿瘤体积缩小为标准（最大长径与最大垂直径的乘积）
孙燕,等.临床肿瘤内科手册(第5版).人民卫生出版社.2007:147-150. MillerAB,et al.Cancer.1981;47(1):207-14.
EisenhauerEA,etal.EurJCancer.2009;45(2):228-47.
RECIST 1.0和1.1标准比较 仍然以肿瘤大小的变化作为评估标准
评估肿瘤负荷 淋巴结 进展定义
RECIST1.0 2000年版
10个靶器官，每个器官5个
检测长径，正常大小无定义
总径增加20%
肿瘤治疗的主要目标——延长患者的生命
Treatment of cancer
“The main goals of a cancer diagnosis and treatment programme are to cure or considerably prolong the life of patients and to ensure the best possible quality of life to cancer
• 以稳定肿瘤细胞为主要目的的分子靶 向药物，RECIST并不完全适用
孙燕,等.临床肿瘤内科手册(第5版).人民卫生出版社.2007:149-156. Therasse P,et al.J Natl CancerInst.2000;92(3):205-16.
RECIST标准1.0更新为1.1版
• RECIST 1.1版具有循证性，以文献为基础，采用了欧洲癌症治疗研究组织（EORTC） 实体瘤临床试验数据库中6,500例患者、18,000多处靶病灶的检验数据，主要针对 靶病灶的数目、疗效确认的必要性及淋巴结的测量等方面作了更新
1(3)
客观有效率 （n,%）
140(43.1) P<0.001 259(79.7)
SatoY,etal.UpsJMedSci.2013;118(1):16-22.
RECIST和mRECIST两种标准用于评估TACE疗效 mRECIST标准的专家一致率较高
观察者间的一致性分析
观察者内的一致性分析
mRECIST标准的目标病灶应符合以下条件
• 在传统RECIST标准下可准确、重复测量 • CT或MRI增强扫描应能见到该病灶内的“存活肿瘤”区域强化
动脉期强化的病灶 可选择作为mRECIST 标准的目标病灶
Lencioni R,etal.Semin LiverDis.2010;30(1):52-60.
肿瘤治疗疗效评估指标
判断临床获益的参考 替代指标
ORR、TTP，DFS等
判断临床获益的 终点指标 OS
ห้องสมุดไป่ตู้
于世英.中华肿瘤杂志.2008;30(7):556-8.
肝癌治疗 疗效评估标准的探索从未停止…
肝癌主要疗效评估标准的演变
1981 WHO 标准
2000 RECIST 标准
2009 RECIST1.1 标准
• 观察者间的一致性分析：分析第一次评估的数据 • 观察者内的一致性分析：分析第一次和第二次评估的数据
SatoY,etal.UpsJMedSci.2013;118(1):16-22.
国内首个采用mRECIST和RECIST标准评估 TACE治疗的短期疗效与生存时间关联的研究
• 研究目的：确定采用哪一种短期疗效评价标准能够客观、有效、准确地预测经TACE治疗的肝 癌患者的预后
Lencioni R,etal. Semin LiverDis.2010;30(1):52-60.
mRECIST标准与传统RECIST标准的区别
传统RECIST标准
mRECIST标准
CR 所有目标病灶消失
所有目标病灶动脉期增强显影均消失
PR 基线病灶长径总和缩小≥30%
目标病灶（动脉期增强显影）的直径总和缩 小≥30%
Past
Present
介入治疗或者分子靶向治疗的作用是引起肿瘤坏死， 但肿瘤不一定缩小，如肿瘤内出现空洞或坏死，而肿瘤
总体积不变， 患者却得到很大的生存获益，实现长期带瘤 生存的目标
韩国宏.等.临床肝胆病杂志.2016;32(1):62-7. 姚雪松,等.介入放射学杂志.2012;21(3):177-9.
近年来，带瘤生存的概念已逐渐被大家所接受，我们可以像对待高
血压、糖尿病等慢性疾病一样，通过提高机体的抗病能力和合理的药物 治疗，尽可能地减少疾病负荷，使病情得到有效控制，患者与肿瘤可以 达到长期“和平共处”
姚雪松,等.介入放射学杂志.2012;21(3):177-9.
EASL指南提出“存活肿瘤”作为评估标准
mRECIST标准采用动脉期增强显影
动脉期增强显影可明确区分存活肿瘤和坏死肿瘤，正确评估治疗前后的肿瘤变化
CT：动脉后期
CT：门-静脉期
vanPersijnvanMeertenEL,etal. Eur Radiol.2010;20(6):1456-67.
mRECIST 标准目标病灶的选择
肝癌治疗疗效评估进展
L.CN.MKT.SM.01.2017.0990
肿瘤是一种慢性疾病
Four of the most prominent chronic diseases – cardiovascular
cancer diseases (CVD),
, chronic obstructive pulmonary disease
survivors.”
http://www.who.int/cancer/treatment/en/
肿瘤治疗疗效评估尤为关键
疗效评估的意义
• 评估患者是否从抗癌治疗中获益 • 临床医师决定患者是否继续治疗
如何更客观的评估治疗疗效，反应生存获益，值得思考
于世英.中华肿瘤杂志.2008;30(7):556-8. 韩国宏.等.临床肝胆病杂志.2016;32(1):62-7.
CR （n,%）
PR
SD
PD
（n,%） （n,%） （n,%）
评估标准
RECIST
30(9.2)
110(33.8) 180(55.4) 5(1.5)
P<0.001
mRECIST
185(56.9) 74(22.8) 65(20)
CR，完全缓解；PR，部分缓解；SD，疾病稳定；PD，疾病进展。客观有效率， CR+PR
and type 2 diabetes
Cancer as a Chronic Disease
Significant advances have been made in cancer care, so that even when cure is not possible, many cancers can be controlled and managed for long periods of time…
1981年
2000年
2001 EASL 标准
2010 mRECIST 标准
韩国宏.等.临床肝胆病杂志.2016;32(1):62-7.
WHO标准 以肿瘤体积的变化作为判断疗效的标准
• 1981年WHO首次制订了实体瘤双径测量的疗效评估标准
评判标准
• CR：所有病灶完全消失，至少维持4周 • PR ：缩小>50%，>4周 • SD：缩小<50%或增<25% ，至少维持4周 • PD ：一个或多个增大>50%，或出现新病灶
clinical trials in HCC and adapted the concept of viable tumor–tumoral tissue showing uptake in arterial phase of contrast enhanced radiologic imaging techniques—to formally amend RECIST”
2008年美国肝脏疾病研究协会（AASLD） 采纳"存活肿瘤"的概念
• 在RECIST标准基础上，采纳“存活肿瘤”的概念，制定了mRECIST标准
“In 2008, a group of experts convened by the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) developed a set of guidelines aimed at providing a common framework for the design of
mRECIST vs. RECIST
评估TACE疗效
RECIST和mRECIST两种标准用于评估TACE疗效 使用mRECIST, 完全缓解率和客观有效率较高
• 研究纳入21例肝癌患者（共325个结节），肿瘤缓解率分别采用RECIST和mRECIST标准进行评估 • 5名放射科专家作为观察者，独立对每个结节进行2次评估
RECIST标准 以肿瘤大小的变化作为判断疗效的标准
RECIST标准是以WHO疗效评估标准为基础进行修改和补充形成的新的实体瘤疗效评估标准， 2000年发表在JNCI杂志上：
• 保留WHO标准中的CR、PR、SD、PD概念 • 相比WHO标准，更精确、简便、重复性好，同时增加了治疗机会，进行全面评估，并引进了影像学新概念
新增章节，包括对FDG-PET 的评估
张贺龙.现代肿瘤医学.2010;18(5):839-41.
随着新的治疗模式以及靶向药物的出现， WHO标准和RECIST标准是否能适应这种改变？
传统的WHO标准和RECIST标准 不适应当前局部介入/药物治疗评估需求
WHO标准与RECIST标准主要针对： 细胞毒药物治疗肿瘤的疗效评估，以肿瘤大小变化为判断标准
• EASL临床指南推荐肝癌局部治疗后肿瘤缓解评估应当考虑到瘤体的灭活 • EASL标准在有关肝癌介入治疗的研究中被采纳用于疗效评估
特点
把存活肿瘤减少加以考 虑 ， 存 活 肿 瘤 为 CT 或 MRI扫描时，动脉期显 示对比剂摄取的病灶， 适合局部治疗疗效评估
判断标准
CR: 所有肝脏病灶动脉期增强显均消失 PR :目标病灶（动脉期增强显影）的直
慢性疾病：病理变化缓慢、病程长、短期内不能治愈或终身不能治愈的疾病
http://www.who.int/chp/about/integrated_cd/en/ https://www.nccn.org/patients/resources/life_after_cancer/managing.aspx 聂小蒙.中国癌症杂志.2015;25(5):397-400.
特点
测量肿瘤最大长径
采用单径测量代 替双径测量
评判标准
• CR: 所有目标病灶消失
• PR :基线病灶长径总和缩
•
小≥30%
• SD: 缩小未达PR或增加未
•
到PD
• PD: 病灶长径总和增加
•
≥20%或出现新病灶
不足
• 当肿瘤形态不规则或瘤体在治疗后发 生不均匀性退缩时,是否还适用未知
• PET-CT评估淋巴瘤等肿瘤疗效评估 时RECIST未涉及
SD 缩小未达PR或增加未到PD
缩小未达PR或增加未到PD
PD
病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶
目标病灶（动脉期增强显影）的直径总和增 加≥20%或出现新病灶
CR，完全缓解；PR，部分缓解；SD，疾病稳定；PD，疾病进展
Lencioni R,et al.Semin LiverDis.2010;30(1):52-60.