4800份打印病案常见缺陷分析与改进措施
病案首填写缺陷分析与对策探讨
病案首填写缺陷分析与对策探讨病案首填写是医院信息化工作的重要组成部分，也是医院管理中的一项重要工作。
虽然病案首填写在医院信息化建设中已经得到了比较充分的重视，但在实际应用过程中，仍然存在着一些缺陷和不足。
本文将分析当前病案首填写存在的缺陷，并提出相应的对策。
一、病案首填写的缺陷分析（一）填写内容不规范病案首填写的内容包括患者基本资料、住院诊断、入院情况、治疗情况、出院情况等，而在填写这些内容时，医务人员存在一些不规范的情况，例如：填写部位没有标准化，对病史和现病情描述不清晰，表述模糊等。
（二）填写准确性不高在填写病案首时，医务人员最常犯的错误就是填写不准确。
一些医务工作者由于时间紧、工作繁忙等原因，往往不能严格按照规范流程来填写，导致填写内容存在一定的偏差。
同时，由于患者病情的复杂性，医务人员在填写时有可能会出现漏填、填错，或者不规范的现象。
（三）数据重复性问题由于医院信息化系统的建设和完善不断提升，不同科室和系统之间的数据交互和共享越来越普遍，但是在实际运用中，仍然存在着数据重复的问题。
一些医务人员未能将之前已经填好的数据进行重复利用，造成了一些数据资源的浪费。
（四）信息安全问题病案首中包含的患者个人信息、医疗记录等非常敏感的信息，因此必须得到严格的信息保护。
但在实际操作中，有些医务人员存在不当操作的情况，例如：过度访问、泄露等，导致出现了信息安全问题。
二、病案首填写缺陷的对策探讨（一）规范填写流程规范化病案首的填写流程是提高病案首填写质量的重要手段。
具体来说，可以通过制定标准化的填写模板，制定统一的术语解释和校验规则，以及实施多管齐下的态度和行动，形成实现病案首规范化操作的机制和流程。
（二）完善研究和培训机制完善病案首填写培训机制，是提高医务人员病案首填写准确性的重要途径。
具体来说，要通过加强专门的人员培训和技术交流，不断提高医护人员的专业水平和规范意识，实现持续高效的医疗服务。
（三）实施信息化管理实施信息化管理，是解决医院信息化中存在的数据重复性问题和信息安全问题的重要措施。
病历复印工作中存在的问题及改进措施
病历复印工作中存在的问题及改进措施摘要】分析某院病案复印工作存在的问题，提出改进策略，通过改进策略的落实提高病案复印工作的效率及患者满意度。
【关键词】病案复印；问题；措施【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）33-0381-02病案资料作为医疗最原始的信息资料，具有客观性，真实性和权威性，目前被患者和社会各方面的利用率越来越高，承担的社会责任也就越重。
随着对病案资料需求的增高，病案工作者在复印工作方面的工作量日益增加。
病历档案复印工作日渐成为医院病历档案管理的重要组成部分，但也同时给医院病历档案的日常管理带来新的问题。
1.一般资料数据资料来源于某三甲综合医院病案统计科，2017年6月1日至2018年5月31日出院总人数为66828，其中复印病案总人次达6947，占出院患者的10.39%，患者满意度为60%，资料真实可靠。
2.病案复印工作中存在问题及分析2.1 患方身份不明确根据《医疗事故处理条例》[1]、《侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》[2]相关规定，医疗机构应当受理以下人员复制或者查阅病历资料的申请：（1）患者本人或者其委托人；（2）死亡患者法定继承人或者其代理人；（3）公安、司法、人力资源社会保障、保险及其医疗事故技术鉴定部门[3]。
当办理人为患者本人时，应当提供患者本人有效身份证明，现行规定中的有效身份证明一般指身份证、户口簿、军人身份证件、警察身份证件等。
其次，当办理人为委托人时，应当提供患者及被委托人的有效身份证明，并出具患者与被委托人关系的法定证明材料和授权委托书。
资料分析显示，绝大部分前来复印病历资料的患者为老年人口或外来务工人员，往往会出现在来院申请复印时未带证件或证件不规范的现象，导致无法审核通过。
其次，会有委托人来代办理复印病历时忘带委托书或者身份证的情况出现，不能及时复印病历资料。
2.2 患方所需内容不明确许多异地报销病人和申请补助的农村老人，因文化程度和年龄的局限，复印病历时，不清楚需要病历的哪些内容，给工作人员带来了困扰。
住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施
住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施住院病历环节质量能直接反映医院医疗工作过程质量,反映医院管理水平和医疗服务水平高低。
相对于病历终末质量而言,加强病历环节质量控制,及时发现环节质量缺陷并进行快速有效的反馈,对于提高医护质量,堵塞漏洞,保证医疗安全具有重要意义。
笔者结合工作实践,分析住院病历环节质量缺陷的主要表现、发生原因并提出管理对策。
1病历环节质量缺陷主要表现1。
1重要缺陷①病历缺乏客观性、真实性、准确性、及时性:尤其是在电子病历使用中随意进行复制粘贴,同病种病历大量使用模板,雷同化现象比较突出,这样的病历不可能准确反映患者疾病特点,也无法体现诊疗工作的个体化原则,失去病历的科学价值;②未按规定时限记录上级医师查房意见熏记录中缺乏病情系统分析、诊断及鉴别诊断、治疗原则及注意事项:有的下级医师不认真执行上级医师查房作出的指示,在病历中既不记载,也不说明理由;③执行制度不严格,尤其重危患者不能认真执行危重病例讨论制度、术前讨论制度、会诊制度、交接班制度,严重影响诊疗质量;④时限性差,入院记录、首次病程记录、手术患者术后病程记录、手术记录等书写不及时,首次病程记录层次不清晰,诊断分析内容简单,诊断依据不充分,术后病程记录不能详细提。
打印病历的质量缺陷与控制病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。
我院自2003年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。
但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。
一:电子病历常见质量缺陷及原因分析1.电子病历常见质量缺陷张冠李戴部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施新版病案首页填写存在问题及改进措施【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。
方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。
结果：提高了病案首页书写质量。
结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。
【关键词】病案首页；存在问题；措施病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。
同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。
本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。
1病案首页的作用1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。
1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施病案首页填写缺陷分析及控制措施【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。
方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。
结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。
完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。
病案复印管理中的常见问题与改进措施分析
2016.12医院管理191者中，75%左右均伴随有不同程度的残疾[2]。
目前，在中风患者肢体功能的改善治疗中，仍然以康复治疗为首选治疗措施。
中医康复护理主要包括推拿按摩、针刺、中药熏蒸以及灸法等，其基于中医辨证分型论治基础上，结合不同证型给予患者不同的康复护理措施，即可达到较好的治疗效果。
中药熏蒸与穴位盒灸是中医康复护理中较常用的外治法，其材料易取，操作非常简单方便，非常适用于中风患者的康复护理。
其中中药熏蒸在将药物煎煮后，通过蒸汽对患肢进行熏蒸，促使药物快速渗入到肌肤中，在熏蒸治疗中，大量的蒸汽聚集在肌肤，使其膜理快速顿开，同时因热气的影响，使得毛细血管因此扩张，从而致使其血流循环加速，从而有效改善周围组织的营养，使得机体自身调节功能因此被激发。
蒸汽的温热刺激使得毛孔开放，使帮助全身发汗，使得体内的“邪毒”随<<上接190页着汗液排出，故让人感到舒适的同时，也能够达到扶本固元的效果。
此外，熏蒸还可实现穴位的刺激，使得机体经气得到刺激，从而使得全身经脉因此调动起来，发挥调节阴阳的效果。
药物经过皮肤吸入之后，经由经络血脉系统的调节即可疾病治疗的效果。
穴位盒灸结合中风肢体功能特点，取相应穴位，以艾灸进行熏灼，通过温和的热力促使药物吸收，从而达到调和气血，扶正祛邪的功效。
中医认为，在人体脏腑功能中，穴位能够充分反应其体表的特定部位，经络在经过气血的运行通络，具有联系脏腑，沟通表里，湔养脏腑，运行气血的作用。
中医认为引起中风主要与心、肝、肾三脏阴阳失调有关，加之受到外邪倾袭，饮酒饱食等影响，使得气血受阻，从而导致肌肤经脉失养。
灸通过穴位表面，通过温爽、烧灼，以火的温热热力，伴随着经络快速传导，发挥其阴阳、气血、虚实调节的作用，从而人体平衡得到更好的调节，从而发挥扶正祛邪、疏通经络的效果。
为进一步提高中药熏蒸与穴位盒灸应用效果，在施护中，我们根据中风的不同证型采用不同熏蒸方剂和穴位，更好的发挥辨证施护的中医康复护理理念。
缺陷病案分析及对策
缺陷病案分析及对策摘要】病案是医疗、教学、科研的重要参考资料，病案书写质量的好坏不仅反映医院的医疗管理水平，也影响医疗纠纷处理，本文就目前缺陷病案产生原因进行分析，并提出控制缺陷病案产生的措施。
使医务人员充分认识到病案书写的重要性，自觉认真写好每份病案，减少缺陷病案产生、藉以提高病案书写质量。
【关键词】缺陷病案产生原因对策病案是医疗、教学、科研的重要参考资料，病案书写质量的好坏，不反映了医务人员素质及技术水平，也反映医院医疗管理水平的高低。
本人在病案质量检查控制工作中，发现病案书写存在这样那样的缺陷，对照广东省卫生厅颁发的《广东省病历书写规范》的标准，归类出八种主要缺陷，就这些缺陷出现的原因进行分析，并提出减少这些缺陷病案产生的对策。
1 缺陷病案的主要表现1.1首页主要诊断填写不准确产科的主要诊断是指产科的并发症或伴随疾病[1]，分娩方式一般不作主要诊断。
如①G1P1孕 39+周剖腹产(主要诊断)，②胎儿宫内窘迫（其他诊断），应选择胎儿宫内窘迫主要诊断)， G1P1孕39+周剖腹产（其他诊断）；当一个疾病伴有相关并发症、而此时有合并类目的编码可表示时、合并类目做主要诊所，而且要合并书写[2]，如：①继发性不孕（主要诊断）、②输卵管阻塞（其他诊断），依据规则，正确书写方法是：输卵管阻塞并继发性不孕（主要诊断）。
1.2首页入院诊断与出院记录单的入院诊断以及病历的入院诊断不一致。
如首页入院诊断栏写阴道流血查因，出院记录单的入院诊断栏写月经过多，病历的入院诊断为功能性子宫出血。
1.3现病史描写欠全面、确切如一个诊断为慢性肾衰病人的现病史，只描写发病前几天及就认时的情况，这样的现病史使病人很难与慢性肾衰联系得上。
与病情有关的重要情况未记录，如：一个诊断为子宫肌瘤的病人月经量多少及持续时间都不描写。
1.4“三史”询问不详细，记录不真实历年多次住院病人既往史中写体康，做子宫切除手术的病人写无手术病史。
1.5病情记录不能反映病情变化及治疗效果如首页写抢救 2次，但病情记录看不到一次抢救记录，重病人病情记录过简无详细病情变化分析。
病案缺陷总结分析及整改措施范文
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病案复印存在问题及对策
病案复印存在问题及对策病案复印存在问题及对策病案复印存在问题及对策【摘要】目的：以人为本，做好病案对外复印，健全病案管理制度，营造和谐医患关系。
方法：收集2012年至2013年在本院病案室病案资料复印统计分析。
结果体现病案资料价值。
【关键词】病案;复印;问题;对策病案档案记载着病人就诊、住院期间病情的变化，包括病史、实验室检查结果、影像资料、诊断、治疗用药、病人治疗转归等就医过程，是医护人员诊疗过程中所形成的全部医疗原始记录。
随着国家法制的逐步完善，病案资料具有法律效力。
病案资料又是每个患者的隐私，维护患者的隐私权是建立医患互相信任的关键。
病案已逐步成为处理医疗纠纷、评定伤残、保险赔偿等的依据。
近年来病案复印人数不断增加，产生的矛盾随之增多，因此，确保病案资料真实、完整和准确性，提高病案质量，做好病案的保密与隐私是建立良好医患关系基础。
1、资料与方法方法：收集2012年至2013年在本院病案室对外复印病案资料进行统计分析。
2、结果与分析病案资料对外复印人次不断增加。
2013年复印人次与2012年对比增加了12.10%，见表1。
说明患者自我保健、保护意识增强和对医疗生活质量要求的不断提高，也反映了全民参保意识强，这得益于医疗体制改革制度的不断健全，使病者再就诊时有病史及检查结果，诊断结果，从而不再重复检查。
减轻看病难、看病贵，减轻人民经济负担，让群众受益。
从表2资料分析，2013年复印类型中用于医疗报销、家庭档案、计生部门、出国证明等分别增加18.92%、6.96%、17.77%。
有个别患者质疑医疗技术质量而提交司法机关要求复印病案的。
复印病案最主要原因是用于医疗报销，其次是为复诊、转诊、建立个人健康档案和小孩入户等，复印内容以检查报告为多其次是出院小结、住院病历、手术记录等等。
2.1根据卫生部颁发的《病历复印管理规定》、要求患者或相关单位按相关规定程序提交身份证或有关文件，并按规定复印客观内容。
医院病案管理中存在的问题与改善措施
医院病案管理中存在的问题与改善措施【摘要】医院病案管理是医院运转中至关重要的一环，然而目前存在诸多问题。
信息记录不规范导致病案数据不完整，影响了医疗质量评估的准确性；医院对病案信息的隐私保护措施不足，存在泄露风险。
针对这些问题，可以采取一些改善措施，如加强信息记录规范培训、完善隐私保护法规和技术手段、建立更科学有效的医疗质量评估体系。
综合评价来看，通过改善病案管理问题，不仅可以提高医疗服务质量，还可以保护患者隐私，进一步提升医院的整体形象和信誉。
未来，可以提前预防和解决病案管理问题，使医院运转更加顺畅高效。
【关键词】医院、病案管理、问题、改善措施、信息记录、隐私保护、医疗质量评估、综合评价、未来展望1. 引言1.1 背景介绍医院病案管理是指对入院患者的相关信息进行记录、归档、整理和分析，是医院医疗质量管理的重要组成部分。
随着医疗技术的不断发展和医院规模的扩大，病案管理工作日益繁重和复杂。
而在现实中，病案管理中存在的问题也逐渐显现出来。
病案管理不规范、信息记录不完整、隐私保护不足等问题给医院和患者带来了诸多困扰。
病案管理对医院来说，是医疗质量管理、医疗费用结算、科研和教学的重要基础。
而对患者来说，病案记录是医治过程和结果的实证依据，对医疗行为的监督和评价，对患者的权益保障具有重要意义。
加强病案管理，提高管理水平，完善管理制度，对于医院和患者来说都是一项迫切的需求。
在此背景下，深入探讨病案管理中存在的问题，并提出相应的改善措施，对于促进医院医疗质量的提升，保障患者权益，具有重要的意义。
1.2 问题意义医院病案管理中存在的问题是一个非常严重的医疗管理难题，直接关系到患者的医疗安全和医院的医疗质量。
在没有规范的病案管理下，很容易导致医疗事故、医疗纠纷的发生，严重影响医院的声誉和患者的信任。
病案管理问题也容易导致医疗资源的浪费和医疗质量的下降，影响医院的整体运营和管理效率。
解决医院病案管理中存在的问题，不仅是医院内部管理的需要，也是对患者负责的态度。
病案复印中存在的几点问题及相关解决措施
的 不 满 。（ 4 ）宣 传 不 到 位 ：部 分 病 案 复 印 室 外 未 设 有 一 目 了 然、醒 目 的 申 请 流 程 图，即 使 有，相 关 内 容 也 未 详 细 说 明，使 申请者申请病案复印时摸不着头脑。此外，当前不少医院的 病案复印费用的收取都需要申请者在自助机上完成，但是这 一情况未明确告知申请者，或者自助机旁未设有专门的导引 流程宣传图，使得一些申请者不知道怎样在自助机上完成病 案费用的缴费。
本文引用格式：杨鑫 . 病案复印中存在的几点问题及相关解决措施 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(41):168,172.
0 引言
病 案 中 详 细 地 记 录 着 患 者 在 某 家 医 院 就 诊、病 情 发 展、 治疗以及转归的整个过程，其不仅仅在临床诊疗、医学教学、 医 学 科 研 中 被 看 作 是 基 础 资 料 ，还 是 患 者 报 销 医 疗 费 用、申 请让保险公司报销医疗费用、申请病退等极其重要的依据材 料 [1]。近年来，随着医疗报销的普及和覆盖面的增加，人们法 律 意 识、维 权 意 识 的 增 强 ，病 案 信 息 资 源 在 其 他 领 域 应 用 范 围的拓展，越来越多的患者有复印病案的需求。作为医疗机 构，医 院 应 对 患 者 的 复 印 病 案 需 求 加 以 尊 重，应 当 在 对 法 律 法规加以遵守的情况下为患者提供病案复印服务 [2]。虽然病 案复印看似是一项非常简单的工作，但是在实际的病案复印 中还是存在着一些问题有待解决。下面简要分析和总结病 案复印中常见的问题，并提出解决建议。
2 解决措施建议
2.1 加大病案复印相关信息的宣传力度 患者出院前向患者发放病案复印的宣传手册，或者在住
院结算窗口外放置可供患者及其家属随时拿取的有关病案 复印的宣传手册，手册上标明可以在出院几天后到院办理病 案复印和需要携带的证件。此外，病案复印室外设有病案复 印 申 请 的 流 程 图，上 面 详 细 地 说 明 申 请 者 应 当 携 带 的 证 件， 并标明病案费用收取是在自助机上完成等。除此之外，在医 院 的 官 方 网 站、微 信 公 众 号 上 设 有 病 案 复 印 专 栏，以 让 就 医 者可以据此查询病案复印相关信息，让其明白如果要复印病 案 需 要 携 带 患 者 本 人 身 份 证、代 理 人 身 份 证、未 成 年 患 者 户 口本、死亡患者的死亡证明、代理人和死亡患者的证明材料、 死亡患者近亲属按指印或者签名的委托书等证件和证明材 料 等，使 其 在 申 请 病 案 复 印 前 做 好 相 应 的 准 备。 此 外，在 自 助机旁设置自助操作流程图，让申请者可以在自助机上便捷 地完成缴费操作。经此可以增加有病案复印需求者对病案 复印相关情况的正确认识和掌握，使其可以按照规定在医院 提醒的时间携带相关证件到医院申请病案复印，便捷地在自 助机上完成缴费操作，顺利完成病案复印的办理 。 [4-6] 2.2 严格落实病案管理制度1 病案复印中有待解决 Nhomakorabea常见问题分析
病案复印工作中遇到的问题及对策
病案复印工作中遇到的问题及对策【中图分类号】Ｒ１９７．３【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０伴随着我国卫生体制改革的不断深入，医疗保险制度以及司法制度的日趋完善，病案资料的作用不再仅仅停留在医教研，也在患者的异地报销中起着重要作用。
致使病案资料越来越多的应用于社会各界，病案复印窗口也就成为了医院对外服务的重要窗口之一。
让患者能够及时准确的获取所需的病案资料，是在医院医疗服务的最后一站。
一、病案复印工作中遇到的问题有以下几个方面（一）复印者对病案的使用权限及法律法规约束性不了解。
复印者认为病历是自己住院期间的资料，可以随意复印，不需要申请审批手续，因此在工作人员要求出示其出示身份证件时予以拒绝。
部分患者或家属提交的证件不符合要求，特别是委托代理人办理复印，双方证件不齐，或非直系亲属未携带患者复印病历委托书，因而不能按规定给予复印，造成病人或代理人的不满或引发矛盾。
复印者因路途遥远不便返回补齐身份证件，会因无法复印病历造成矛盾升级。
（二）复印者对复印收费不接受。
复印者认为病案复印应该免费服务，对收费有抵触情绪，引发不和谐的现象，影响正常工作的运行。
实际上医院病案复印收费标准是由当地物价局制定并经医院批准同意的。
（三）复印者对复印内容不明。
各地区要求提交的病历资料不统一，有的地区只要求复印出院记录，而有的地区要求复印全病历，导致复印内容不全面。
病案室可以为申请人复印或者复制病历资料包括：住院病案中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
病程记录是不允许复印的，当复印者提出复印全病历要求时，工作人员应予以解释。
二、针对病案复印工作中遇到的问题有以下几方面解决措施（一）注重宣教。
通过各种途径普及病案复印相关知识，让患者了解病案是受法律保护的凭证，加强病人办理住院时、住院期间及出院结算时对复印病案注意事项的宣教，让患者全面了解病案的重要性及复印病案的流程，知道病案复印所需的证件，明白可以复印的病案内容，了解病案复印的用途及复印的收费标准，从而减少因复印病案而产生的纠纷。
病案复印管理存在的问题与对策
病案复印管理存在的问题与对策病案复印是医院的一个服务性窗口，其工作的好坏直接影响到医院的声誉。
本文旨在探讨病案复印管理中存在的问题，并提出相关对策。
标签：病案复印；问题；对策2013年11月20日，国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。
该规定明确指出：医疗机构应当受理相关合法人员和机构的复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务。
病案复印是医院的一个服务性窗口，其工作的好坏直接影响到医院的声誉[1]。
近几年，我院病案复印工作量激增，暴露出一些问题。
本文旨在探讨病案复印管理中存在的问题，并提出相关对策。
1 病案复印管理中存在的问题1.1病案复印指引不到位由于病案复印指引不到位，患者对办理复印所需要的证件以及办理流程不了解，经常出现忘带证件或者证件不齐全的现象，导致患者多次往返医院[2]。
此外，由于我院病案科办公地点较分散，加上指引工作的不到位，患者经常跑错地方，浪费其寶贵时间，造成了不良的影响。
1.2未归档病案复印流程过于繁琐以往未归档病案的复印流程：患者先向医务科提出申请，由医务科工作人员对相关证明材料审核并在复印申请书盖章后，患者再前往门诊大楼指定地方复印。
由于医务科和复印点不在同一栋大楼，极大地增加了患者时间上的支出。
1.3病案复印内容不全各地医保报销政策不一，导致每位患者所需复印的内容也不尽相同。
如果患者对相关政策不了解的话，容易出现遗漏复印重要内容的现象[3]。
有些患者为了避免麻烦，干脆能够复印的内容全部都复印一遍，不仅造成了不必要的浪费，也增加了复印人员的负担。
此外，由于存在病案内容不完整的现象，如病理报告单延迟归档，导致患者不能一次复全所需内容，需要多次往返。
1.4复印等候时间过长由于复印工作量激增，复印相关人员配备不到位，造成复印排队等候时间长，复印窗口过于拥挤。
如果出现复印不顺利的话，容易引发矛盾，轻则口角，重则投诉。
有些患者出院不到1w就来复印，由于病历尚未归进库房，查找起来非常困难，需要花费大量的时间和人力，加剧了复印排队等候现象。
浅谈病案复印工作中的问题与对策
浅谈病案复印工作中的问题与对策随着社会对病案需求的增加，病案复印成了病案工作的重心。
本文通过对病案复印中存在的问题进行分析提出对策，进一步优化复印工作，提升患者满意度。
标签：病案复印；存在问题；对策病案是有关患者健康状况的文件资料，包括患者本人或他人对病情的主观描述和医务人员对患者的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据[1]。
随着社会对病案利用需求的增加，病案复印的工作逐渐成为病案室的一项重点工作。
现将我院病案复印工作中存在的问题进行分析，提出对策。
1 存在问题1.1 复印申请人证件携带不全：大多数患者并不清楚《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，虽然病案室门口张贴有《复印须知》，但患者在住院期间是不会到病案室来的，他们并不清楚这一规定。
所以大多数患者对工作人员坚持要证件不理解。
1.2 复印内容的缺失导致患者报销障碍：大多数患者来复印病案只知道自己要去办理什么业务，而不清楚需要复印什么内容。
如果我们工作人员不能根据患者提出的用途来复印相应的内容，会导致患者在使用病案办理业务时遇到障碍。
如果复印过多不必要的内容，又会造成浪费，并且增加患者的经济负担。
1.3 病案因科研教学、医保查阅被抽调，导致患者到病案室后不能复印。
特别是医保抽调的病案通常要20天左右才能归还。
有的患者路途遥远，有的年老体弱、行动不便，来到病案室后被告知不能复印时，患者往往情绪激动，容易引起纠纷。
1.4 医疗纠纷中的病历复印：医患双方一旦发生医疗纠纷，大多数患者首先要求的是封存病案。
《医疗机构病历管理规定》第二十四条规定：依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。
很多病患和家属都会要求多复印一份自行使用，封存病历必须是全部复印，而提供给患方的复印件则不能复印主观病历。
所以当病案室工作人员告知患方有不能复印的内容时，处于过度警惕状态的患者及其家属往往情绪激动，认为院方是刻意隐瞒，这时最容易发生过激行为，甚至发生抢夺病历事件。
病例存在的问题及优化整改措施
病例存在的问题及优化整改措施病例是医疗行业中非常重要的文书，记录了病人的病史、诊断结果、治疗方案等关键信息，具有指导临床决策、保障病人权益的作用。
然而，目前仍存在一些问题和不足，影响了病例的质量和有效性。
本文将就这些问题进行分析，并提供相应的优化整改措施。
一、问题分析1.信息不准确、不完整一些病例中的信息记录存在着不准确和不完整的情况。
医生在忙碌的工作环境下，容易遗漏一些重要的信息，或者出现录入错误。
这样的问题会对病例的后续使用和分析产生不良影响。
2.文档结构混乱病例的结构应当清晰、有序，便于医生和其他医疗从业者查阅。
然而，在实际使用中，一些病例的结构混乱，缺乏层次感，难以提供准确的信息展示和检索。
3.隐私保护不足病例中包含有病人的个人信息和健康状况，需要得到充分的保护。
然而，一些病例在存储和传输过程中，缺乏有效的隐私保护措施，容易面临信息泄露的风险。
4.缺乏标准化不同医疗机构、不同医生对于病例的记录方式存在差异，缺乏统一的标准化规范。
这导致了病例之间的对比和交流的困难，也降低了病例数据的可利用性。
二、优化整改措施为了解决以上问题，我们可以从以下几个方面进行优化整改。
1.建立高效的信息录入系统引入电子病历系统，通过界面化操作和自动化数据录入，可以大大减少信息录入过程中的错误和遗漏。
医生可以根据临床路径，系统化地填写病例信息，确保准确性和完整性。
2.规范病例文档结构制定统一的病例文档结构和模板，确保各项信息的有序排列。
将病例内容分成不同的段落或章节，方便医生快速定位和阅读所需信息。
同时，为病例文档提供序号标识和标题，使得整体结构更加明确和易于理解。
3.加强隐私保护采取措施加强病例信息的隐私保护。
例如，引入权限管理机制，确保只有授权人员可以访问和修改病例相关信息。
此外，对于电子病历的数据存储和传输，应采用加密技术和安全通道，防止信息泄露风险。
4.推广标准化病例记录制定统一的病例记录标准和规范，明确各项信息的要求和格式。
【医疗信息化】病案复印中常见问题及改进对策
病案复印中常见问题及改进对策杨华娟蔡丽璇贺美林李天胜陈贤展广州军区广州总医院摘要病案是患者在医院治疗的全部文字记录, 由于病案的专业性和社会性决定了它有别于其他档案, 具有特殊的价值。
它不仅在医疗、科研、教学、医疗统计的过程中具有重要作用, 也是处理医疗纠纷、伤残鉴定、保险业务、重症评定、交通事故及司法办案等的法律依据。
病案复印业务必须在依法，严谨的前提下，不断提升服务质量。
通过分析现状及存在的问题，找出改进对策。
关键词病案复印；服务；问题；对策病案复印率逐年提升，每天来病案复印窗口要求复印病历的人员络绎不绝，病案复印成为医院对外服务的重要窗口之一。
我院2009年-2014年病案复印数据显示，每年病案复印总数呈加速增长趋势，病案复印窗口业务压力骤增，成为产生纠纷的隐患。
工作量与人流量的增多，同时也给病案复印服务带来了很多问题。
1 病案复印中的常见问题1.1 病案复印者不清楚病案复印的各项规定。
①病人在住院期间，自取病历，拿到外面或病案室复印。
对于此种情况，病案室一律不予办理。
以防所带资料有作假成份。
②病案复印的程序及对自己所需复印的内容不了解。
不带任何证件或证件不齐全到病案室复印病案。
卫生部明确规定，患者只能复印客观病历，主观病历如病程记录等不能复印。
复印病案必须出示齐全相关证件资料。
③对复印收费有质疑，认为自己已付住院时所有费用，只是取回属于自己的资料。
病案及其信息资料属国家所有，医疗机构所有[1]。
《医疗机构病历管理规定》第十八条“医疗机构复印或者复制病历资料，可按照规定收取工本费”。
1.2 病案的书写缺陷。
①首页、入院记录、病程记录、出院记录、检查及检验报告单、各种知情同意书等，各级医师未签名。
②错填或漏填有关信息，如首页错填或漏填患者的有关信息、药物过敏、输血种类及用量、手术操作名称等，病程记录中出现错别（漏）字、病句等方面也发现一些简单低级的错误。
1.3 病案资料不全。
临床科室整理资料不完整、不全面，不注意病人出院后回补的各种、各类辅助检查报告单，不及时送交病案室归档。
医院病案复印存在的问题及改进措施
医院病案复印存在的问题及改进措施随着医改政策的深入，新型农村合作医疗、城镇居民、职工医保、工伤保险和各种商业保险的费用报销以及各种慢性疾病、重大疾病特殊门诊的申办，使得人们对出院病案复印的需求不断增加，病案复印工作中存在的问题就逐渐显露出来。
本文旨在通过我院病案复印中存在的主要问题提出相应的改进措施来提升医院终末服务质量。
标签：病案复印；主要问题；改进措施病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，它反映了患者整个就诊过程。
医政法规明确规定患者（及代理人）在出具有效身份证明材料的情况下有权复印其病案中的客观资料，因此，病案复印工作就遇到了各种问题。
1病案复印中存在的主要问题1.1申请人身份证明材料未带或携带不全根据2014年1月实施的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》[1]中第四章第十七条规定，申请人为患者本人应当提供其有效身份证明、申请人为其代理人的应当提供患者及代理人有效身份证明以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书，而出具有效身份证明是为了保护患者个人隐私但患者（及其代理人）根本无法理解，认为病案是记录自己的病情就应该无条件得到复印，为此与病案室工作人员发生争执，造成双方矛盾，影响了医疗服务质量。
1.2出院病历归档不及时患者出院后主管医生因住院患者多或对病案归档时间不了解也有的因工作责任心不强、病案书写不及时完成、科主任护士长不及时质控与签字，诸多原因导致病案未在规定时间送到病案室以至于患者出院后在医生承诺的时间内到病案室复印不到相关资料，造成了患者（及其代理人）的不满与抱怨。
由于我院住院的患者大多数是县城以外的农民，他们为了复印资料多次往返于农村与县城，无疑给申请者增加了经济负担和时间成本，也给医疗纠纷埋下了隐患。
1.3工作人员业务能力不强工作积极性不高我院病案管理人员都是未经过正规培训的护理岗位转行过来的，复印工作通常都是询问申请人自己需要什么资料而进行的，而有的申请人表达不清或表达不全造成复印资料内容不齐或多复印。
病案复印管理中的常见问题与改进措施
病案复印管理中的常见问题与改进措施摘要】病案复印是病案管理的重要组成部分，而且现今病案是处理医疗纠纷、伤残鉴定、保险理赔、交通事故及司法办案的重要的法律依据，因此对病案复印管理水平提出了更高的要求。
优化及制定科学规范的复印工作流程，开展复印的人性化服务，加强工作人员的法律意识，提高工作人员的职业素养，从而提高病案复印管理水平。
【关键词】病案复印；问题；改进措施【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）15-0344-02随着医疗改革的深入开展、社会医疗保险的普及、医疗保险制度的逐渐完善、群众法律意识的增强，病案复印需求越来越多，成为医院对外服务的重要平台。
而且，现今病案是处理医疗纠纷、伤残鉴定、保险理赔、交通事故及司法办案的重要的法律依据，因此对病案复印管理提出了更高的要求。
优化及制定科学规范的复印工作流程，开展复印的人性化服务，加强工作人员的法律意识，提高工作人员的职业素养，提高病案复印管理水平已经成为迫在眉睫的事了。
1.病案复印中存在的常见问题1.1 流程繁琐，告知不到位病案复印者复印病案一般需要经历审批、复印、登记、缴费、取件等环节。
有些单位不同的环节分散在不同的部门岗位，这样复印者需要去不同的地方办事，一次复印下来花费不少时间、精力，这样显得流程繁琐，办事效率低。
病案复印者对复印流程的不知或者不熟悉，申请复印审批时不能提供有效证件，或者提供的有效证件不齐，这样无法进行及时的病案复印，而且容易引发医患矛盾。
1.2 工作人员责任心欠缺，病案资料复印不齐全或错误负责复印审批的工作人员责任心欠缺，对于证件不齐或者证件不在有效期内的病案同意复印，这样容易导致病案资料的泄露，暴露患者隐私，引发医患纠纷。
负责复印的工作人员检索病案时马虎大意，不校对患者详细信息，把同名同姓的其他患者资料复印出去，复印错误，导致既泄露其他患者隐私，又使办理复印者没有得到有效的病案资料。
病案质量缺陷分析与对策
病案质量缺陷分析与对策通过病案质控暴露出病案书写质量的病案号错填、重复或空号、首页诊断填写不规范、项目错填或漏填、医嘱与知情同意书签署缺陷及病历归档不及时等问题；依据《病历书写基本规范》，结合电子病历书写的及时性、完整性、真实性及病历文书规范要求，强化法律意识，夯实医学基础，严抓环节质量，落实质量问责制，依法管理病案及重奖惩激励等措施，减少缺陷病案发生、规避医疗纠纷、确保医疗安全、以提高病案管理质量科学、规范、安全要求。
Abstract：Exposed through medical record medical record medical record number wrong writing quality fill，repetitive or empty，home diagnostic fill are not standardized，fill the wrong item or Loutian，medical advice and consent form signed by not timely filing defects and medical problems；basis “medical records basic norms”，combining electronic medical records timeliness，integrity，authenticity and medical instruments regulatory requirements，and strengthen legal awareness，reinforce basic medical，Strict quality aspects，the implementation of quality accountability，according to management medical record and re-reward and punishment and other measures to reduce the occurrence of defects in the medical record，to avoid medical disputes and ensure medical safety，in order to improve the quality of case management science，specifications，safety requirements.Key words：Case management；Quality defects；Part of quality control；Countermeasures病案電子化是医院信息化发展的必然趋势。
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病案与法
电子病案法律问题的探讨 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 陈彩霞 59
新形势下医院病案管理与法律关系的辨证思考 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 王 丽 60
2.2 病程记录 较多的缺陷是缺手 工签名, 我院电子病历要 求电 子签名与手工签名结合, 病程记录 一般都以写 满一页才 打印 , 往往打印好时 需要签 名的 上级医 生不 在班, 未能 及时 手工签名; 其次是新入院病程记录、转科记录 、手术 后病程记 录没 有连续记录三天; 出院前一天或出 院当天应有 病程记录 漏记 ; 我院设置的电 子病历 写入 程序如 果没 有电子 签名, 打 印不 出当时书写的病程记录, 质控医师 及病案室质 控人员要 很仔 细检查才能发现; 入院记录的最后 诊断由于要 求主治医 师以 上填写, 主治或 主任医 师质 控时有 时会 迟写或 漏填, 从 而影响下级医师 延迟 填写病 案首 页的 出院诊 断。病历 书写 较依赖进修医 生和低年 资医 师, 个别病 历记 录千篇 一律, 内 容雷 同, 未能反映病人个体情况。 2.3 手术记录 手术科室经常手术 超时或接台手术, 主刀多 由高年资医师 担任, 术毕主 刀医 师口头 交待 医嘱, 由第 一助 手医师书写手 术记录, 主刀 医师 未能及 时签 名, 过后补 签的 现象 较常见; 术前讨 论要求 中等 以上手 术要 有, 但医师 讨论 以后未及时书写, 有时 欠缺; 知情 同意 书无患 者( 家 属) 签名 或上 级医师签名, 如 居民医 保知 情同意 书; 缺知 情同意 书较 多的 是输血同意书和输 入白 蛋白、丙种 球蛋 白知 情同意 书; 护理记录签名 不及时, 也是 由于 习惯写 满一 页才打 印, 护士 工作∀ 三班倒#, 有时几天才能签齐名, 影响病 历完成的 进度; 化验 室报告、影 像、病 理等检 查报告 缺失, 最常 见是转科 后, 原来科室的检 查报告未 送去 新科室, 亦 有些 检查、检验 项目 是病 人怕费用贵或其它原因没有完成, 而主管医师 没有及时 停 止医嘱, 导致 医嘱有, 检 查结果 无等现 象。每份住 院病历 由病人入院至 出院, 其中包含千百个 项目, 多 少人参与 其中, 每个环节的疏 漏, 都会影响到整份病 案质量, 产生不良 效果。 每位 医护工作人员都必须 以高 度的 责任感 和良 好的职 业道
在 4 800 份出院病案中检 查出 144 份缺陷 病案, 缺陷率 为 3% 。其中以病案首页、术前讨论、手术 记录、病程记录、护 理记录的缺陷较多, 还存在 缺少 知情 同意书、各 种化 验和检 查结果等。 2.1 病 案首页 在首 页近 100 个项目 内容中 漏填或 缺陷不 少, 最常见是漏填, 次之是出院诊 断填写 不规范、涂改、用英 文简称书写 入院或出 院诊 断。个别 医师在 出院 诊断 栏里主 要诊断和其他诊断主次 颠倒或 诊断 不确切 是涂 改的 主要原 因。肿瘤患者出院第一诊断未写明肿瘤部 位和病理分 型, 肿 瘤的 T N M 分期 等; 用英文 简称 书写入 院或 出院诊 断, 如肺 T B, 肝 Ca、COPD 等; 过敏 药漏 填记录 , 住 院天 数不 准确; 确 诊日期漏填; 出院转归情况未填; 手术操作 中麻醉方式 、手术 部位、伤口愈合情况 不准确, 个 别医 生为追 求愈 合率 将绝大 部分切口愈合 等 级都 填报 ! / 甲、治愈, 有 些 与 实际 情 况不 符; 外伤没有写清楚引起损伤原 因, 如 笼统填 写( 车祸 、外伤 等) ; 化疗病人无化疗药物名称、使用 天数、用法; 随诊的时间 未写明; 漏填血型; 输血未填写是何种成份 输血、输血量等缺 陷。
中国病案 2011 年第 12 卷第 2 期
∃ 17 ∃
4800 份打印病案常见缺陷分析与改进措施
510120 广州市 广州医学院第一附属医院病案室 刘俏佳
摘要 目的 探讨出院电子打印病案的质量缺陷产生的原因, 促进病案管理质量的提 高。方法 随机抽查 2009 年 7 月 至 2010 年 7 月我院 打印出院病案 4 800 份, 依据卫生部颁布的 病案书写基本规范 、电子病历 基本规范( 试行) 以及 广东省病 历书写规范 进 行质量评定。结 果 发现病案首页、术前讨论、手术记录、病程记录、医学影像检查报告、实验室检查结果等出现缺陷, 缺漏情况最普遍。结论 加强医师法制观念 教育, 提高病案记录人员的专业水平, 制定严格管理制度, 加强各环节管理, 是确保病案质量的关键。
信息化手段在病案质量监控中的应用 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 刘玉琦 段惠娟 王晓霞等 64
教育与教学
标准化病人在医学生内科临床技能培训及考核中的应用研究 % % % % % % % % % % 张 健 刘玲玲 刘力戈等 65
高职护士生职业素养培养途径的探讨 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 郑 红 叶 萌 王 辉 67
Key words Print medical records; Def ect s; A nalysis
病案是医学档案的宝贵资料, 病 案在临床、教学、科研及 医疗保险等各方面起着 十分 重要 的作用, 对 其真 实性、可靠 性、完整性有很 高的要 求。我院 3 年 前开始 实施 电子病 历, 采用电子病案的纸质版本归档上架保存, 近几年 来投入大量 人力、物力, 对回 收病 案 进行 质量 检 查, 逐一 分 析, 归 类统 计。 1 资料与方法 1.1 资料来源 随机 抽查 我院 2009 年 7 月至 2010 年 7 月 4800 份打印出院 病历, 其中 手术 科室病 案 1 800 份, 非手术 科室病案 3 000 份, 逐一检查。 1.2 方法 依据 卫生 部 2010 年新 颁布的 病案书 写基 本规 范 、电子病历基本规范( 试行) 以及广 东省卫生厅 2003 年 8 月印发的 广东省病历书写规范 进行质量评定。 2 结果与分析
浅析病历中医务人员的医疗告知义务 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 林晨曦 吴珠琼 61
现代化管理
具有病案质控功能的电子病案系统研究 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 林 琳 朱晓东 王 韬 63
42808 例恶性肿瘤统计分析 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 肖 蕾 张 华 毛 睿 等 52
用秩和比法综合评价 2003- 2009 年医疗工作 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 赵 莉 张文静 54
德, 做好病案的记录工作, 确保其真实、完整、可靠。 3 改进措施 3. 1 在院 内所属临 床科室 , 对新参 加工 作医师 及进 修医 生,
( 下转第 2 页)
∃2 ∃
中国病案 2011 年第 12 卷第 2 期
2005 年- 2009 某院住院医疗费用变动情况的分析研究 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 张 璞 42
妇科腹部手术患者疾病分类的帕累托分析 % % % % % % % % % % % % % % % % % % 曹立幸 陈志强 欧爱华等 44
用积分因素法分析医院业务收入变动因素的探讨 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 李兴绪 钟晓君 46
通过医院门诊量预测评估科室贡献情况的探讨 % % % % % % % % % % % % % % % % 朱朝霞 黄青青 冯 怡等 47
2009 年度手术科室医疗管理综合评价 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 张
55
2489 例住院患者自动出院原因分析 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 朱立强 袁 梅 庄 军等 57
我院各年龄段人群恶性肿瘤情况分析 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 薛允莲 刘贵浩 牛启润等 49 医院业务收入变化因素分析 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 谢尚光 谢 灿 51
其它
从病案首页看医疗体制变迁 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 朱尚然 68
Abstract Objective To st udy t he cause of qualit y def ect s of print records and t o improve t he qualit y of medical records management. Methods To assess t he qualit y of 4800 random medical records during July 2009 to July 2010 according t o basic norms of m edical record w riting, basic norms of elec t ronic medical records an d st andardized m edical records of G uangdong province. Results There are some defects in the first page of medical records, pre operat ive discussion, operat ion record, progress not es, report of medical imaging and laborat ory test result s. The first page of medical records of diff er ent times response the system charact erist ics of t he times t hrough t he changes of quant it y, content and focus of medical records. It appears f requently in missing it ems. Conclusion The keys to ensure t he qualit y of medical records are st rength ening the legal concept education of physician, improving t he professional standards, st rict management system and st rengthening t he management of all sectors.