呼吸系统常见症状

【护理评估】
(四)
留的程度。 肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。 胸部X线、CT检查：病因诊断。
辅助检查
动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴
【护理诊断】
1．气体交换受损 与呼吸道痉挛、呼吸面
积减少及换气功能障碍有关。
2．活动无耐力 与呼吸功能受损导致机体
缺氧有关。
【护理措施】
（一）气体交换受损
【护理评估】
（二）身体评估
1．咯血程度
小量咯血：24h咯血量在100ml以内。
中等量咯血： 24h咯血量100～500ml。 大咯血： 24h咯血量达500ml以上或一次咯 血量达300ml以上，或不论咯血量多少， 只要出现窒息者。
【护理评估】
（二）身体评估
2．伴随症状 伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿及 支扩等。 伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、 肺梗死及二狭等。 伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热 及血液病等。 伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。
第二章 呼吸系统疾病病人的护理
第一节 呼吸系统疾病病人常见症状体征的 护理
第一节
概 述
组成:呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气
管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。
功能：进行气体交换，并具有防御、免疫、
神经内分泌及代谢功能。
病因:以感染最常见，其它致病因素有大气
污染、吸烟、变态反应、创伤及肿瘤等。
常见症状：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和呼吸
【护理措施】
（二）有窒息的危险 1．休息与体位
病室内保持安静，避免不必要的交谈，以 减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯 血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人
取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧
肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶
扩散。
【护理措施】
（二）有窒息的危险
2．饮食护理
大咯血者暂禁食，小量咯血
【护理措施】
（三）促进排痰的护理
（3）湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰 困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入 法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解 剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗 炎、止咳及平喘作用。
【护理措施】
（三）促进排痰的护理
（4）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能 尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。 （5）机械排痰：适用于痰液黏稠而无力咳出， 意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。
2．饮食护理
高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免 油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利于 痰液的排出。
（二）病情观察
密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细 记录痰液的颜色、量、性质，注意有无
痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集
痰液标本，及时送检。
【护理措施】
（三）促进排痰的护理
（1）指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒尚
【护理评估】
（二）身体评估
3．窒息表现
大咯血时，病人出现情绪紧张、面色 灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆， 应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪 目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及 大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息， 应立即报告医师配合抢救。
【护理评估】
（三）心理-社会状况 大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐 慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生 极度恐惧心理。
【护理评估】
（三）心理-社会资料
频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽
或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、 注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活 和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚
至恐惧。
【护理评估】
（四）辅助检查
血常规、痰液检查、胸部X线检查、
血气分析及肺功能等各项检查，有助于病 因诊断及病情判断。
1．环境与体位 病房间内应避免刺激性气体
或放置花草、羽毛等易引起过敏的物质。
重症病人置于呼吸病监护
病房。协助病人采取身体
前倾坐位或半卧位，
有利于病人的呼吸。
【护理措施】
（一）气体交换受损
2．病情观察 密切观察病人呼吸困难的特 点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气 分析结果，如有异常，及时报告医师并 协助处理。
犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压。
【护理评估】
（二）身体评估
4．痰的性状
痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血 性等。
白色黏痰：见于慢性支气管炎。
脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。 血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等； 铁锈色痰：见于肺炎球菌肺炎。 粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。
瘤或异物所致狭窄或梗阻。
• 有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、
肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。
【护理评估】
（二）身体评估
1．肺源性呼吸困难
（1）吸气性呼吸困难
特点：吸气显著费力，重者有“三凹征”， 可伴有干咳及高调哮鸣音。 病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全 性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及 肿瘤等引起。
不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇 动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼
吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。
肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起
的通气、换气功能障碍导致缺氧和二氧化碳
潴留引起。
【护理评估】
(一)病史
• 详细询问病人有无慢性阻塞性肺病
（COPD）、支气管哮喘等病史。
• 有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿
【护理评估】
（四）辅助检查 明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG 检查；血常规检查可了解有无贫血。
【护理诊断】
1．恐惧 与突然咯血或咯血反复发作有 关。 2．有窒息的危险 与大咯血引起气道阻 塞有关。
【护理目标】
病人咯血量、次数减少或咯血停止， 情绪稳定。
【护理措施】
（一）恐惧
大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床 旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱 病人大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、 血液引流不畅形成血块导致窒息。
轻拍背部以利血块排出。及时清除口腔、鼻腔内 血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸， 以清除呼吸道内的积血，必要时立即行气管插管 或气管镜直视下吸取血块。血块清除后病人呼吸 仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或 遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，密切观察病情变化， 监测血气分析，警惕再窒息的发生。
恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。
【护理评估】
（二）身体评估
5．伴随症状
咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺 炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。 咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。 咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。
咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。
咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。
能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行5～6 次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住 呼吸3～5s并保持张口状，先咳嗽数次将痰
咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。
【护理措施】
（三）促进排痰的护理
（2）胸部叩击：
适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。
病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心 微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有 节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1 至3分钟，每分钟120至180次，同时鼓励病人咳 嗽。每次叩击时间以5～15min为宜，餐后2h至餐 前30min进行，以免诱发呕吐。
5．心理护理 对病人进行心理安慰，增加巡
视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法
分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以
缓解症状。
【护理措施】
（二）活动无耐力 1．休息与活动 合理安排休息与活动 2．呼吸训练
指导病人采取有效的呼吸技术，
如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。详 见本章第三节。
三、咯血
【护理诊断】
清理呼吸道无效 与痰液黏稠、胸痛、意
识障碍导致咳嗽无效等有关 有窒息的危险 与呼吸道分泌物增多、
无力排痰、意识障碍等有关
【护理措施】
清理呼吸道无效
（一）一般护理
1．环境及体位
保持室内空气新鲜、流通、安静，温度
在18℃～22℃，湿度在50%～60%，尽可能让病人取高枕
卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。
者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含 纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通 畅。
3．病情观察
密切观察病人咯血的量、次数
及速度，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、 瞳孔及意识变化。一旦发现窒息，立即报告医 师协助抢救。
【护理措施】
（二）有窒息的危险
4．窒息的抢救配合
立即置病人头低足高4作的慢性咳嗽 ：多见于慢性呼吸系统疾
病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。
夜间或晨起时咳嗽加剧 ：多见于慢性支气管炎、支
气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭
常于夜间出现阵发性咳嗽。
【护理评估】
（二）身体评估
3．咳嗽的音色
金属音的咳嗽：见于支气管腔狭窄或受 压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。 咳嗽声音嘶哑：见于喉炎、喉癌等。
咯血： 指喉及其以下 呼吸道或肺组 织出血经口咯 出。
【护理评估】
（一）病史
详细询问 ？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及 肺炎等病史。 ？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、 急性肺水肿等病史。 ？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性 出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。 在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。
或服用血管紧张素转换酶抑制剂等
【护理评估】
（二）身体评估
1．咳嗽的性质
干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性
咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。
湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管