病理学讨论——肝转移性胃癌

病理学讨论1、⑴病理诊断：肝转移性胃癌⑵诊断依据：1)病史剑突下为器官胃所在处，精确地说为贲门所在处。

剑突下疼痛三余年，疼痛无规律，提示胃部有病变。

2)病人主诉症状近三月经常呕吐，并解黑色柏油样大便，提示上消化道有病变，可能是肝硬化食道静脉曲张或胃溃疡。

食欲减退，全身乏力亦是胃部病变而影响食欲导致营养不良、乏力。

3)体征和实验检查结果a)血性腹水：死者腹水脱落细胞学检查为血性，图片中见恶性肿瘤细胞。

血性腹水以恶性肿瘤为主，尤其为消化系统肿瘤。

死者血性腹水可因多种因素所致。

首先，胃癌晚期可发生癌性腹膜炎，肿瘤细胞脱落侵犯脏层或壁层腹膜形成血性腹水，有时可以从抽出的腹水中找到癌细胞。

由此提示死者很可能患有胃癌。

其次，可能是死者肝功能严重受损引发凝血功能障碍，白蛋白合成能力下降，加上门静脉高压可导致腹水。

肝癌引发血性腹水多是由于肝癌结节破裂或腹膜被肿瘤侵犯并有糜烂，或肝血管内有癌栓阻塞所致。

另外，当肿瘤细胞种植到腹膜时，也可产生血性腹水。

b)黑色柏油样大便：胃镜检查发现胃窦部有一个4厘米×3.5厘米大小溃疡肿块，提示为胃溃疡或十二指肠溃疡使血管收到侵蚀、破裂而出血。

而血液本来是红色，当它进入消化道时，血中血红蛋白的铁与肠内的硫化物结合成为硫化铁，使大便呈柏油样黑色（血量一般达六十毫升以上时才能呈黑便），因此会解柏油样大便。

c)死者面容：同时死者呈慢性病容、面色苍白、消瘦，是由于长期解柏油样大便，血液流失而致血虚。

d)咖啡色液体：入院第五天反复呕吐咖啡色液体，为胃癌并发胃糜烂、十二指肠溃疡而致消化道出血。

咖啡色的形成是由于有胃糜烂、十二指肠溃疡而使血管受到溃疡的侵蚀、破裂而致出血；也可能是由于肝癌所致出血，血液在胃的酸性环境及胃内的酶作用下被氧化、消化形成咖啡色。

由以上几项可初步断定死者患有慢性胃癌。

2、肿瘤生长方式肿瘤生长方式包括膨胀性生长、浸润性生长和外生性生长。

现根据题目进行分析。

死者所患肿瘤为恶性肿瘤，因此死者肿瘤皆为浸润性生长形式。

浸润性生长是大多数恶性肿瘤生长方式。

由于肿瘤生长迅速，随着瘤细胞不断分裂增生，犹如树根样或蟹足状，浸润并破坏周围组织。

一般无包膜，与邻近组织紧密连接而界限不清。

触诊时固定不活动，手术不已切除干净，术后易复发。

死者于直肠前凹触及核桃大小肿块，稍硬、固定；B超检查示肝内多发性结节，大网膜及肠系膜上多数大小不等结节，双卵巢肿大，皆为恶性肿瘤在直肠、肝、大网膜及肠系膜、双侧卵巢的浸润性生长。

3、病变关系直肠：直肠位于盆腔，在胃癌组织浸出浆膜或有腹膜播种时，由于重力的原因，腹膜腔的癌细胞易下沉到盆腔内，于直肠膀胱陷窝内或直肠子宫陷窝内发生种植性转移。

同时，肝门静脉系统的肠系膜下静脉的直肠上静脉，在直肠下段与腔静脉系统的髂内静脉的直肠中、下静脉相吻合，因此胃癌转移至肝脏的癌细胞也极易转移至直肠。

经指肛检查，于直肠前凹触及核桃大小肿块，稍硬、固定。

提示胃部癌细胞发生转移至直肠，在直肠形成恶性肿瘤。

淋巴结：胃壁各层均存在淋巴管网，特别是粘膜下及浆膜下层的淋巴管网尤为丰富，这为胃癌的淋巴道转移提供了条件。

上腹部脏器，以胃、十二指肠为中心，包括肝脏、胰腺、脾脏等共为一个淋巴引流单位，并汇集至腹腔动脉周围淋巴结。

该组淋巴结与肠系膜根部淋巴结(肠道淋巴的终末淋巴结)共同注入肠淋巴干，肠淋巴干一部分与腰淋巴干或主动脉周围淋巴结相交通，大部分淋巴液经乳糜池而注入胸导管。

在胸导管注入左颈内静脉处有一组左锁骨上淋巴结。

该组淋巴结的转移称为Virchow转移。

此时意味着腹膜后沿主动脉周围可能已有广泛转移。

左锁骨上处可触及蚕豆大淋巴结，较硬、固定、不痛，提示淋巴结肿大，可能是癌细胞发生Virchow转移所致。

肝：肝脏主要用于新陈代谢，它的原料供应系统为消化系统，其输送工具为脉管系统。

肝门静脉的属支主要有肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉和肠系膜下静脉；此外还有胃右静脉、胆囊静脉和附脐静脉。

胃左静脉与胃左动脉伴行，收集胃小弯侧胃前；后壁的静脉支，离开胃壁进入臂膀襞内并转弯向右下；于转弯处的凸侧收集食管静脉支。

胃左静脉多直接汇入肝门静脉，其余汇入脾静脉或肝门静脉、脾静脉的上交角处。

从而得知，门静脉收纳了腹腔所有不成对脏器（除肝脏外）的静脉血，形成肝门静脉系。

因此肝是胃癌细胞极易发生转移的脏器。

胃肠恶性肿瘤其血液循环中的癌细胞首先经门静脉到达肝脏的毛细血管网,于肝内继续增殖形成肝转移灶。

肝肋下2.5厘米，腹部稍膨隆，腹水征阳性，提示癌细胞肝转移所致肝硬化合并肝癌，从而出现血性腹水。

入院第五天出现巩膜黄染，提示胃癌腹腔转移使胆总管受压时由于胆管阻塞，胆红素不能排泄到小肠，使胆汁淤积在肝细胞或胆道内而引起压迫性黄疸。

卵巢：癌细胞脱落到腹腔后，因肠系膜根部解剖学从左上向下倾斜，易于向盆腔后侧汇集，卵巢位于盆腔深处，表面为腹膜的一部分，易于接纳脱落于腹腔内癌细胞的种植。

妇科检查盆腔双侧皆可触及拳头大肿物，质硬，考虑为双侧卵巢肿物。

提示为胃癌细胞转移至盆腔，在卵巢形成恶性肿瘤。

大网膜及肠系膜：大网膜为胃背部肠系膜（胃系膜）从胃与肠之间向前膨出，在肠的前方下垂形成的皱襞。

胃癌细胞可直接浸润到大网膜，也可经种植性转移至大网膜。

肝门静脉经脾静脉连通肠系膜上下静脉，胃癌细胞可经由血道转移至肠系膜，在肠系膜扎根。

死者经B超检查得出大网膜及肠系膜位于大网膜及肠系膜上多数大小不等结节，表明胃癌发生大网膜及肠系膜转移。

4、恶性肿瘤转移途径恶性肿瘤转移途径主要有淋巴道转移、血道转移、种植性转移。

⑴淋巴道转移：是胃癌扩散的重要途径，而且发生较早。

瘤细胞侵入淋巴管后，随淋巴流到局部淋巴结，形成转移瘤。

随着癌肿增长，侵犯胃壁愈深愈广，转移的机会就愈多。

根据转移的先后顺序分为3站或3组。

第一组(站)距离瘤体最近，为贴于胃壁上的浅组淋巴结，一般发生在胃癌局限于粘膜下层时。

第二组(站)系引流浅淋巴结的深组淋巴结，当胃癌侵犯肌层时可发生第二组淋巴结转移。

第三组(站)包括腹腔动脉旁、腹主动脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围淋巴结；也可发生远处淋巴结转移，如左锁骨上淋巴结，此组转移多为癌肿侵犯至浆膜时发生。

一般而言，发生第三组淋巴结转移时已失去了根治的机会。

胃癌的淋巴道转移有三中方式。

包括逆行转移、跳跃转移、Virchow转移。

死者于左锁骨上处可触及蚕豆大淋巴结，较硬、固定、不痛。

由“病变关系-淋巴结”中的分析已知患者发生胃癌淋巴道的Virchow 转移，同时也说明癌肿已侵犯至浆膜发生第三组转移，表明死者病情已经极度恶化。

同时，双侧卵巢肿物亦可由于癌细胞经淋巴到转移至卵巢所致。

另外，胃癌还可经腹腔淋巴结转移至大网膜。

⑵血道转移：恶性肿瘤细胞侵入血管后，可随血流到达远隔器官继续生长，形成转移瘤。

由于毛细血管和静脉壁较薄，同时管内压力较低，故瘤细胞多经此入血。

血道转移的特点是散在多发，圆形结节状，境界较清楚。

位于器官表面的转移瘤，中央可因缺血坏死而他先，形成“癌脐”。

可转移至肝、肺、骨、肾、脾、脑、脑膜、皮肤，也可转移至卵巢，形成卵巢克鲁肯伯格(Krukenberg)氏癌或卵巢粘液细胞癌，但最常见的是肺和肝脏。

血道转移多发生在胃癌晚期，除治疗原发灶外，还需治疗转移灶。

胃左静脉与胃左动脉伴行，收集胃小弯侧胃前。

后壁的静脉支，离开胃壁进入臂膀襞内并转弯向右下。

于转弯处的凸侧收集食管静脉支。

胃左静脉多直接汇入肝门静脉，其余汇入脾静脉或肝门静脉、脾静脉的上交角处。

死者肝肋下2.5厘米，腹部稍膨隆，腹水征阳性，肝内多发性结节，提示死者已发生胃癌的肝转移，即侵入门静脉系统的瘤细胞，到达肝脏形成转移瘤。

双侧卵巢肿物亦可因癌细胞自血道转移至卵巢所致。

胃癌细胞也可经胃部血管至门静脉并通脾静脉下达肠系膜下静脉，转移至肠系膜。

而肠系膜下静脉连通直肠下静脉到达直肠静脉丛，还可经血道将胃癌细胞转移至直肠。

⑶种植性转移：体腔内器官的恶性肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞可脱落，并像播种一样种植在体腔内其他器官的表面，形成多数转移瘤，成为种植性转移。

种植性转移多见于腹腔内的恶性肿瘤。

晚期可发生癌性腹膜炎，并有血性腹水，有时可以从抽出的腹水中找到癌细胞。

发生种植性转移的病人均为晚期，治疗上难度加大，常给予腹腔内注入化疗药物，但由于广泛转移，往往只能延长生命，而不能治愈。

死者经妇科检查查出盆腔双侧皆可触及拳头大肿物，质硬，考虑为双侧卵巢肿物；腹水脱落细胞学检查结果为血性，图片中见恶性肿瘤细胞；B超检查大网膜及肠系膜上多数大小不等结节，双卵巢肿大；指肛检查：于直肠前凹触及核桃大小肿块，稍硬、固定。

这四者可提示死者的癌细胞由胃部脱落而在卵巢、大网膜、肠系膜、直肠上形成种植性转移。

5、死亡原因推测⑴极度贫血。

死者近三月解黑色柏油样大便，提示上消化道出血，而长期血液流失会造成慢性贫血，从而导致全身乏力、体重明显下降。

死者入院第五天反复呕吐咖啡色液体，为消化道出血表现，加剧机体贫血。

由此而产生全身供血不足，严重血虚以及营养不良致死。

⑵营养耗竭引起恶病质。

由于癌细胞群体生长迅速，必定要消耗集体大量的营养物质与能量，因此病人会产生明显的进行性消瘦。

另一方面，死者食欲减退，不想进食，这样便会使之发生代谢的严重不平衡，于是出现贫血、乏力，甚至极度饥饿的营养不良表现，即医生所说的“恶病质”状态，最重病人因重要系统功能衰竭而去世。

⑶重要脏器的损坏。

主要为由于癌细胞发生肝转移而致肝脏的癌变以及肝癌并发肝硬化。

肝为人体的重要器官，主要生理功能有排泄胆汁、消化脂肪，代谢营养物，解毒排毒、吞食异物，造血藏血、凝血止血。

肝癌以及肝癌并发肝硬化对死者造成了一系列影响。

包括：1)食欲下降、消瘦乏力、腹痛、黄疸、腹水等种种体征。

2)上消化道大出血。

死者消化道出血不排除由肝癌及肝硬化引发的可能性，而可能原因有：①食管胃底静脉曲张。

这是导致肝癌上消化道出血的最主要原因。

肝癌导致门静脉癌栓阻塞，而引起急性的门静脉压升高及消化道出血。

肝门静脉系统的胃左静脉、胃短静脉和胃后静脉，在食管下段和胃底处，与腔静脉系统奇静脉的食管静脉相吻合。

在肝门静脉高压症时，血液可经胃左静脉至食管静脉、奇静脉流入上腔静脉，因此可发生食管、胃底静脉曲张。

曲张的静脉易受物理性或化学性损伤和粘膜面溃疡糜烂而破裂，引起急性大出血。

另外，当受到粗糙食物、化学物质或腹内压升高等因素刺激时，曲张的血管也极易破裂，发生大出血。

②通过胆道出血，肿瘤内出血并破溃至肝内胆管或肝癌穿透至胆管内生长形成癌栓及出血。

③肿瘤直接溃破至胃内出血。

3)凝血机制障碍。

肝癌死者由于正常肝组织减少，肝脏合成的凝血因子减少，凝血机制发生障碍。

由于脾功能亢进，血小板破坏增加，凝血机制也会发生障碍。

此外，癌栓进人血液后，很容易引起急性弥散性血管内凝血（DIC），引起消化道出血。