中医内科学-04-08痢疾

(二)病机
本病病位在大肠，与胃、脾、肾关系密切。其病理 因素以湿邪为主，古人云：“实则阳明，虚则太阴。 ”即素体阳盛者，易感受湿热，或感受湿邪后，湿从 热化；素体阳虚者，易感受寒湿，或感受湿邪后，湿 从寒化。湿热、寒湿、疫毒、食积等邪气内蕴肠腑， 与肠中气血相搏结，大肠传导功能失司，通降不利， 气血瘀滞，肠道脂膜血络受伤，腐败化为脓血而下痢 赤白脓血；气机阻滞，腑气不通故见腹痛、里急后重 。
治法：清肠导滞，调气行血。 方药：芍药汤。 常用芍药、当归、甘草和营行血，缓急止痛；木香、槟榔 、大黄行气导滞；黄芩、黄连苦寒清热燥湿解毒；肉桂辛温 以通郁结。 若属热重下痢，宜用白头翁汤清热解毒；瘀热较重，痢下 鲜红，加地榆、桃仁、赤芍、牡丹皮凉血活血，解毒止痢。 若痢疾初起，兼有表证者，可用活人败毒散，以解表举陷， 即喻嘉言所谓逆流挽舟之法。若身热汗出，脉象急促，表邪 未解而里热已盛者，宜用葛根芩连汤以解表清里。若夹食滞 ，见痢下不爽，腹痛拒按，苔黄腻脉滑者，可加用枳实导滞 丸，以行气导滞，破积泻热。表证已减，痢犹未止，可加香 连丸以调气清热。


(二)治则治法
初痢宜通，久痢宜涩(补)；热痢清之，寒痢温之；寒热错杂 者，清温并用；虚实夹杂者，通涩兼施。痢疾初起之时，以实 证、热证多见，宜清热化湿解毒；如兼有表证者，宜合解表剂 ，外疏内通；夹食滞可配合消导药消除积滞。久痢虚证、寒证 ，应以补虚温中，调理脾胃，收涩固脱。因痢疾为患，不论虚 实，均有肠中积滞，气血失调，故调和气血，消积导滞配合使 用。

(二)鉴别诊断
泄泻二者均为排便次数增多。泄泻是粪便稀薄，无 脓血，腹痛、肠鸣并见，泻后痛减，
其病机为脾失健运，湿邪内盛。痢疾则便脓血、腹痛
、里急后重并见，便后不减，其病机为邪客大肠，与 气血搏结，气血壅滞，腐败化为脓血。
【辨证论治】
(一)辨证要点
1．辨虚实一般暴痢、年少，形体壮实，腹痛拒按，里急后重便后减轻 者多为实；久痢、年长，形体虚弱，腹痛绵绵，痛而喜按，里急后重便 后不减或虚坐努责者为虚。 2．辨寒热下血色鲜红，或赤多白少，质稠恶臭，肛门灼热，口渴喜冷 饮，小便黄或短赤，舌质红，苔黄腻，脉数而有力者，属热；痢下白多 赤少或晦黯清稀，频下污衣，无臭，面白，畏寒喜热，四肢微厥，小便 清长，舌质淡，苔白滑，脉沉细弱者，属寒。 3．辨气血下痢白多赤少，为湿邪伤及气分；赤多白少，或以血为主者 ，为热邪伤及血分。
学习要点：

胃痛的概念，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痞满的概念，辨证 要点，治疗原则，分证论治；呕吐与反胃的鉴别，辨证治疗原则，分证论 治；呃逆的辨证要点，分证论治；噎膈的概念，与梅核气的鉴别，分证论 治；腹痛的病机要点，治疗原则，分证论治；泄泻与痢疾、霍乱的鉴别， 病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痢疾的概念，病机要点，分证论治 ；便秘的病机要点，分证论治。
பைடு நூலகம்
脾主运化，升清，主统血，主肌肉、四肢。胃与 脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降 为顺，与脾相表里，共为“后天之本”。脾升胃降 ，是人体气机升降的枢纽。五脏六腑、四肢百骸皆 赖脾胃运化水谷以所养。脾胃的病理表现主要是受 纳、运化、升降、调摄等功能的异常。

脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温 煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更 赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气 通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷 精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消 瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等 病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及 通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而 发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆 ，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化 物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶 属于脾的运化升清和胃的降浊。
方药：白头翁汤。 常用白头翁清热解毒，凉血止痢；黄连、黄柏、秦皮清热 解毒，燥湿止痢；金银花、生地黄、赤芍、牡丹皮清热凉血 解毒。 腹痛、里急后重明显者，亦可合芍药汤调和气血；夹食滞 ，加枳实、山楂、莱菔子消食导滞；暑湿困表，加藿香、佩 兰、荷叶芳香透达；积滞甚，痢下臭秽难闻，腹痛拒按，急 加大承气汤，通腑泄浊，消积下滞。 热入营分，高热神昏谵语，为热毒内闭，宜清热解毒，凉 血开窍，可合用犀角地黄汤送服安宫牛黄丸或至宝丹；热极 动风，痉厥抽搐，加羚羊角、钩藤、石决明送服紫雪丹，以 清热解毒，凉血息风；暴痢致脱，应急服参附汤或独参汤， 或参附注射液静脉点滴，以回阳救逆。
(三)分证论治
1．湿热痢 症状：腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，或纯下 赤冻，肛门灼热，小便短赤，或发热恶寒，头痛身楚，或口渴 欲饮。舌质红，苔黄腻，脉滑数或浮数。

病机析要：湿热壅滞，气血凝滞，肠络受损，传导失司，故 腹痛，里急后重；湿热之毒熏灼，伤及肠道脂膜之气血，腐败 化为脓血，则见痢下赤A；湿热下注，则肛门灼热，小便短少 。若兼有表证则恶寒发热，头痛身楚。
食不节及湿热下注有关。《难经．五十七难》称之为“大瘕 泄”，指出“大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中 痛”。汉代张仲景将泄泻与痢疾统称为“下利”，不但制定 了治疗热痢的白头翁汤，而且还提出了“下利便脓血者，桃 花汤主之”的虚寒久痢主方。《诸病源候论· 痢病诸候》将痢 疾分为“赤白痢”、“脓血痢”、“冷热痢”、“休息痢” 等病候，并在病机方面提出“痢由脾弱肠虚……肠虚不复， 故赤白连滞……血痢者，热毒折于血，人大肠故也”，强调 了热毒致病。痢疾病名首见于宋代严用和《济生方· 痢疾论治 》云：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。”本病在隋唐 以前还有称为“大瘕泄”、“滞下”者。金元时代已认识到 本病能互相传染，普遍流行而称“时疫痢”，如朱丹溪日： “时疫作痢，一方一家之内，上下传染相似。”金代刘河间 提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈”的法则，至今 仍属治痢之常法。

明清时期对痢疾的认识更趋深入，进一步阐发了痢疾的病因 病机和辨证论治。明代张景岳特别强调，治疗痢疾“最当察 虚实，辨寒热”。李士材《医宗必读· 痢疾》云：“痢之为证 ，多本脾肾……在脾者病浅，在肾者病深……未有久痢而肾不 损者。”在治疗上，《医宗必读· 痢疾》指出：“至于治法， 须求何邪所伤，何脏受病。如因于湿热者，去其湿热；因于 积滞者，去其积滞；因于气者，调之；因于血者，和之。新 感而实者，可以通因通用；久病而虚者，可以塞因塞用。” 清代喻昌《医门法律· 痢疾门》用“逆流挽舟”之法，“引其 邪而出之于外”，以活人败毒散治之。李用粹《证治汇补· 痢 疾》认为：“无积不成痢”，并详尽提出了辨寒热、辨虚实 、辨五色等，书中对休息痢的认识颇为深刻，认为“屡发屡 止，经年不愈，名日休息。多因兜涩太早，积热未清所致。 亦有调理失宜，亦有过服寒凉，亦有元气下陷，亦有肾虚不 固，均能患此”。

依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛(吐酸、 嘈杂)、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾 、便秘等归属为脾胃病证。脾胃病证的发生与感受外 邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关，其 治疗强调胃以通为用，脾以升为健，恢复脾升胃降的 正常功能。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦 密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理 。

3．寒湿痢
症状：腹痛，里急后重，痢下赤白黏冻，白多赤少 ，或纯为白冻，脘闷，头身困重，口淡，饮食乏味。 舌质淡，苔白腻，脉濡缓。 病机析要：寒湿滞留肠道，气机阻滞，传导失司而 见腹痛，里急后重，下痢白多赤少，或纯为白冻；寒 湿困脾，健运失司，故脘闷，头身困重，口淡，饮食 乏味。
痢疾的预后与转归，一般来说，能食者轻，不能食者重。下 痢兼见发热不休，口渴烦躁，气急息粗，甚或神昏谵语，虽下 痢次数减少，但腹胀如鼓者，常见于疫毒痢及湿热痢邪毒炽盛 ，热人营血之重证，如不及时救治，可发展为内闭外脱。

【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断
1．下痢脓血黏液，腹痛，里急后重，大便次数增多。 2．急性痢疾起病急骤，可伴有恶寒发热；慢性痢疾则反 复发作，迁延不愈。 3．常见于夏秋季节，多有饮食不洁史，或具有传染性。 大便常规、大便培养、血常规、x线钡剂灌肠造影及结肠镜 检查有助于诊断。
病理性质有虚、实、寒、热之不同，且演变多端。暴痢多属实
证。外感湿热或湿热内生，壅滞腑气；或疫毒内侵，毒盛于里 ，熏灼肠道；或湿热、疫毒之气上攻于胃，胃气逆而不降，噤 日不纳者皆属于实证、热证；寒湿阴邪所致者为寒证。下痢日 久，可由实转虚或虚实夹杂，寒热并见。如湿热、疫毒之气上 攻于胃，或久痢伤正，胃虚气逆，则胃不纳食，而成为噤口痢 ；如痢疾迁延，邪恋正衰，脾气更虚，或治疗不当，收涩过早 ，关门留寇，则成久痢，或时愈时发的休息痢；痢久不愈，或 反复发作，不但损伤脾胃而且影响及肾，导致肾气虚惫，关门 不固，下痢不止。
第八节 痢疾
概述
【病因病机】 【诊断与鉴别诊断】
【辨证论治】
【预防调护】 【结语】 【临证要点】 【名医经验】
概述
痢疾的概念：
痢疾是以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症的 病证。本病或具有传染性，多发于夏秋季节。
痢疾源流
本病《内经》中称为“赤沃”、“肠游”，认为其发病与饮

2．疫毒痢
症状：发病急骤，壮热，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈 ，里急后重明显，口渴，头痛，烦躁，或神昏谵语， 或痉厥抽搐，或面色苍白，汗冷肢厥。舌质红绛，苔 黄燥，脉滑数。

病机析要：疫毒之邪，壅滞肠中，热迫营血，故发 病暴急，下痢鲜紫脓血，壮热Vl渴，腹痛剧烈，里急 后重明显，烦躁；热毒内闭，人于营分，则出现神昏 谵语；热灼营阴，热极动风，出现痉厥抽搐。
西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎
等，可参照本病辨证论治。
知识链接 刘河间 刘河间(约1 120_一1200)，即刘完素，金代医学家，字守真，河北河问
人，故人称刘河问，自号通玄居(处)士。金元四大家之首，寒凉派的创始 人，温病学的奠基人之一。刘完素自幼耽嗜医书，对《素问》爱不释手 ，造诣颇深。其著述甚丰，《素问玄机原病式》、《黄帝素问宣明论方 》(简称《宣明论方》)、《素问病机气宜保命集》均为其代表作，尚有《 伤寒直格》、《伤寒标本心法类萃》、《三消论》、《运气要旨论》等 多种。 刘河间潜心研究《内经》及当时盛行的五运六气学说，并结合临床实 际，阐明人体生理、病理及治疗规律。深研病机十九条，发现六气为病 中缺少燥淫，因而补充“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”一条，使《 内经》六气病机得为全璧。 刘河间医学成就巨大，对于痢疾的治疗，在《素问病机气宜保命集》 提出“行血则便脓自愈。调气则后重自除”，从治疗角度说明痢疾发病 与气血壅滞相关。并创芍药汤下血调气，为治痢之正法。