北京市跨省异地就医备案登记表
基本医疗保险异地就医备案登记表
XXX基本医疗保险异地就医备案登记表异地就医备案有关事项说明一、申请材料：1.《XXX基本医疗保险异地就医备案登记表》，收原件（1份）；2. 个人办理的还需提供：（1）社会保障卡或身份证，收复印件（1份）。
（2）委托他人办理的，还需提供：①委托书，收原件（1份）；②代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
3. 单位办理的还需提供:（1）《XXX职工基本医疗保险异地备案汇总表》；（2）单位代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
4. 个人或单位办理新增备案的按下列情形还需提供：（1）异地安置、异地长期居住的提供异地居住证明等，收复印件（1份）；（2）常驻异地工作的提供单位出具的外派证明材料等，收原件（1份）。
二、注意事项：1.填写异地就医备案表时，可直接备案到就医地市。
到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份。
参保人员可根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的直接结算服务的定点医疗机构就医。
2.选择直接结算的参保人员，建议在就医地市开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医直接结算，在非异地就医直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，可回参保地报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
3.选择手工报销的参保人员，在就医地产生的所有医疗费用需全额垫付后按规定返回参保地手工报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
4.参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。
5.提交备案申请，参保地经办机构审核通过后，当天生效，原则上备案后3个月以内不予取消。
6.备案终止后，再次办理备案的，按新增备案办理。
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案
登记表
附件1：姓名险种人员类别登记类别社会保障号码
（身份证号）
社会保障卡号(可选）参保地
家庭住址
异地联系地址联系电话1
联系电话2转往省
（市、区）
县（区）定点医疗机构
本市定点
医疗机构
单位经办人签字
经办日期
经办人员：社保经办机构盖章：社保经办机构：办理日期年月日，自办理备案登记次日起生效。
年月日异地定点医疗机构
本人签字
填表日期联系电话定点医疗机构代码定点医疗机构名称1
2地区(市、州) □.异地安置退休人员
□.异地长期居住人员
□.常驻异地工作人员
□.异地转诊人员□.新增□.变更□.取消备案北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用
直接结算备案登记表
单位名称（章）：
统一社会信用代码（社保登记号)：
性别
□.职工医保□.城乡居民医保。
外地来京就医医保备案流程
外地来京就医医保备案流程
01 线上备案
首先，您需要在手机应用市场搜索“国家医保服务平台”APP下载安装。
也可以长按下方图片选择“识别图中二维码”快速进行下载。
打开国家医保服务平台APP，依次点击首页【异地备案】-【异地就医备案申请】按钮，进入异地就医备案页面。
大家可以按照以下步骤，帮助自己或家人朋友完成跨省异地就医的备案申请，备案成功后，即时生效。
第一步：选择备案信息
根据实际情况，选择“参保地”、“就医地”、“参保险种”及“备案类型”，点击【开始备案】按钮。
第二步：提交备案告知书
仔细阅读备案告知书，选中【本人已仔细阅读备案告知书】，点击【我已阅读，开始备案】按钮。
第三步：填写相关备案材料
填写备案时间、联系人等相关信息，确认无误后，点击【提交备案】。
第四步：签署并提交承诺书
仔细阅读承诺书相关条款，确认无误后签署姓名，点击【保存并提交】，并再次点击【提交备案】。
第五步：查看备案结果
备案信息提交后，自动弹出提示页，提示备案是否成功，点击【查看备案记录】按钮，可查询异地就医备案状态。
备案成功后，即时生效。
02 线下备案
本市基本医疗保险参保人员线下办理备案时，需提交《北京市跨省异地就医登记备案表》，如实登记本人信息，并签署《基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书》，由本人或被委托人到参保区经办机构办理备案；转外就医人员由本人或被委托人按照本市基本医疗保险转外就医备案相关规定和流程，到所参保区医疗保险经办机构办理备案。
北京市基本医疗保险转外就医申请表
姓名
年龄人员类别
身份证号码
工作单位本市住址
联系人联系电话性别级别转入异地医院详细地址
邮编联系电话本市转出定点医疗机构
转诊疾病诊断年 月 日本市转出定点医院 盖章
转入异地定点医疗机构
转诊原因及病情摘要(本市转出医院填写)：医生签字: 年 月 日 患者签字： 年 月 日
4、转外就医原则上批准期限90天，特殊病情需延期治疗的，需重新办理转外就医审批手续。
经办人签字: 年 月 日 盖章
区、县医保经办机构意见： 区、县医保经办部门办理申请手续。
转入异地定点医院 盖章 批准期限 年 月 日至 年 月 日
北京市基本医疗保险转外就医申请表
注：1、此表一式两份，区、县医保经办机构和参保人员各留存一份 。
2、人员类别栏填写“城镇职工（在职/退休）、城镇居民、超转人员”。
3、此表经转入异地定点医疗机构和异地医疗保险经办机构核实盖章后，由参保人员或家属持此表到 年 月 日
盖章 年 月 日
异地医疗保险经办部门。
基本医疗保险异地就医登记备案表
姓名
性别
险种
口城镇职工医保口城乡居民医保
人员类别
口异地安置退休人员
口异地长期居住人员
口常驻异地工作（学习）人员
□急诊人员
登记类别
口新增口变更
身份证件号码
联系电话
转往省（市、区）
地区（市、州）
县（区）
是否已申请门特资格
□否口是
异地门特定点医院
职工在职人员
职工退休、灵活就业人员或居民医保人员
2.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
3.未入院或出院前成功办理异地就医后，在就医地所属城市的医保定点医院均可享受不降比例的住院报销（出院直接结算医保）。
4.如有特殊门诊，需同步迁往就医地城市指定的一家医保定点医院（跨省特门费用需回参保地报销）。
5.特殊门诊与异地就医有效时间同步，异地就医失效特殊门诊随之失效。
□职工在职外派异地
单位提供外派证明
口异地脱产学习（6个月以上）
单位提供相关证明或就读证明
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
口急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
□本人持有异地户口或居住证
本人异地户口或有效居住证复印件
口直系亲属持有异地户口或居住证
⑴异地户口或有效居住证复印件
⑵直系亲属与参保人关系证明
本人\代办人签名
填表日期
□内退、自主择业人员除提供异地长住证件
外，还需提供以下相关证明：
口内退审批证明
口转业证（转业方式：自主择业）
口其它
口器官移植（提供器官移植术的相关证明）口急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
基本医疗保险异地就医登记备案表(2022年参考新格式)
（被委托人）
签名
填表日期
县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
基本医疗保险异地就医登记备案表（2022年参考新格式）
姓 名
性 别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
人员类别
1、异地安置退休人员
2、异地长期居住人员
3、常驻异地工作人员
4、异地转诊人员
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
个人
姓名性
身份证号
编码别
参保人员异地详细工作或居住地址
申请
省 / 直辖市/州详细地址邮编时间
市
申请人签字
（章）
保险类别联系代办人签字电话（章）
本市紧急
联系
联系人姓地址
电话
名
异地就医申请原因1、短期异地备案□2、长期异地备案□（打“∨”）短期异地备案医院
的联系电话
短期异地备案的入
院诊断
参保地医保经办机构审核意见
经办人签字（单位章）：
年月日
填表说明：①长期驻外是指在绵阳市外居住或学习 6 个月以上。
②保险类别填写“城乡居保”或“城镇职工”。
③工作或居住详细地址的市/州栏应填写州或地级市。
④提供居住地暂住证或居住的异地户籍证明原件和复印件。
⑤此表一式两份，医保经办机构、个人各一份。
⑥请用正楷字清楚填写完以上信息并经各相关机构单位审核盖章后有效。
北京市退休人员异地就医备案流程
北京市退休人员异地就医备案流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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北京医保跨省异地就医备案流程
北京医保跨省异地就医备案流程1.申请人到所在地社保局办理异地就医备案手续。
The applicant goes to the local social security bureau to apply for cross-provincial medical treatment.2.提供本人有效身份证件和北京市社保卡原件。
Provide valid personal identification and the original Beijing social security card.3.填写《社会医疗保险跨省异地就医备案申请表》。
Fill out the "Application for Cross-Provincial Medical Treatment of Social Medical Insurance" form.4.申请人本人签字并盖章，由经办人审核。
The applicant signs and stamps the form, which is then reviewed by the handling staff.5.经办人核对材料，如有遗漏或不完整的，及时告知申请人补充材料。
The handling staff checks the materials, and if there are any omissions or incompleteness, they will promptly inform the applicant to supplement the materials.6.审核完毕后，经办人将申请材料在北京社保系统备案。
After the review is completed, the handling staff will file the application materials in the Beijing social security system.7.办理完成后，申请人可以通过北京社保网站或拨打客服热线查询备案结果。
异地就医登记备案表范文表
、全国直接结算的医疗机构登录可查询。
、跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异， 直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
、办理备案时直接备案到就医地地级市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况， 自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
异地就医登记备案表
姓名
性别
参保类别
□职工口居民
人员类别
（勾选）
口异地安置退休人员 口异地长期居住人员 口常驻异地在职职工口农民工和就业创业人员
登记类别
（勾选）
口新增备案
口变更备案
□回统筹地（取消备案）
医保编号
身份证号码
参保地
家庭住址
备案地
详细地址联系电话源自联系电话转往省（市）地区（市、州）
县（区）
温 馨 提 示
、到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
、未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按 参保地现有规定办理；在非定点医疗机构发生的医疗费用一律/、予报销。
本人（被委托人）
签名（并按手印）
填表日期
年 月 日
单位名称（签章）
单位编号:
医保中心（签章）：经办人：年 月 日
审核人：年 月 日
、办理备案登记后“一年内”不能取消或变更地址；备案或变更后，“满两年”的“社
会保障卡（医保卡）个人账户退付”可申请个人账户退付。
、申请“门诊慢性病”待遇的人员，办理备案当月可选择在“参保地”或“备案地” 享"次待遇；办理备案次月起只能在“备案地享受”待遇。
城镇职工跨省(市)异地就医登记备案表(2021年参考新格式)
城镇职工跨省（市）异地就医登记备案表（2021年参考新格式）
姓 名
性 别
人员类别
□在职 □退休
此处粘贴近期免冠一寸彩色照片
工作单位
身份证号
社会保障卡
□已发 □未发
社会保障卡卡号
就医类别
□异地安置退休人员
□常驻异地工作人员□异地转源自人员登记类别□新增
□变更
参保地
家庭住址
省 市 （县/区）
电话1
安置地
联系地址
电话2
转往省
（市、区）
地区
（市、州）
县（区）
本人
（被委托人）
签名
经办机构盖章
年 月 日
温馨提示
1.异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况。自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
北京市基本医疗保险跨省异地就医备案流程
北京市基本医疗保险跨省异地就医备案流程注意事项：1、文件依据：《关于做好北京市基本医疗保险跨省异地就医备案登记有关工作的通知》（京社保发﹝2017﹞9号）2、异地医院应选择同一地区2家异地结算定点医疗机构，保留1家北京市定点医疗机构。
参保人员选择的2家异地定点医疗机构，如果只有1家在“异地定点医疗机构查询”范围中，可以分别填写《北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表》和《北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费用手工报销备案登记表》，也可以不选择住院医疗费用直接结算，直接填写《北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费用手工报销备案登记表》。
3、填写表格时，若选择的异地定点医疗机构在已公布的“异地定点医疗机构查询”内，则不需要异地医院和医保经办机构盖章；若不在该名单内，则仍需要异地定点医疗机构和医保经办机构盖章确认。
在直接结算医院范围内的医院也可以选择手工报销方式。
4、北京市基本医疗保险跨省异地就医直接结算只限于住院医疗费用，门诊结算目前仅能选择手工报销。
5、跨省异地就医住院费用直接结算生效日期:自备案审核通过次日生效。
6、河北燕达医院实时结算备案：参保人员如果选择“河北燕达医院”，需要填写《河北燕达医院跨省异地就医医疗费用实时结算备案登记表》一式两份，不需要“河北燕达医院”和当地医保经办机构盖章。
用人单位为参保人员办理异地就医备案手续后，参保人员可持社保卡在“河北燕达医院”直接就医结算。
7、变更、取消跨省异地就医备案：参保人员变更、取消异地就医备案的，需用人单位根据实际情况分别填写“直接结算备案登记表”，“手工报销备案登记表”和“燕达医院跨省异地就医备案登记表”一式两份，报社保经办机构变更、取消异地就医备案。
8、办理时间：全月工作日。
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社会保障号码 （身份证号）
参保地 家庭住址
联系电话1
工作单位 异地联系地址
联系电话2
转往省
市
1 异地定点
医疗机构名称 2
本市定点 医疗机构名称
本人签字
填表日期
单位经办人签 字
经办机构：
联系电话
办理日期 年 月 日，自办理备案登记次日起生效。
点 医疗机构代码
本市定点 医疗机构代码
北京市跨省异地就医备案登记表
单位名称（章）：
统一社会信用代码（社保登记号)：
姓名
性别
人员类别
□.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员 □.常驻异地工作人员
□.新增 登记类别 □.变更
□.取消备案
险种
□.职工医保 □.城乡居民医保 □.离休统筹 □.超转人员
备案类别
□.手工报销 □.直接结算 □.河北燕达
经办日期
年月日