真菌感染的诊断(管理材料)
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高可靠性,多次痰培养为同一种真菌 血、尿、便培养为相同真菌
优选专业
19
肺部真菌感染临床诊断标准
存在真菌感染的危险因素 发热、咳痰、肺部啰音 鹅口疮 肺部浸润影 抗菌药物治疗无效
优选专业
20
拟诊真菌感染
具备下列其中一项者
血培养阳性1次 锁穿管尖培养阳性1次 同一部位的标本涂片菌丝阳性2次 同一部位标本真菌培养阳性2次
30
当前IFI的治疗面临全新挑战
光晕征 新月型空气透亮征
主要 ≥1
慢性播散性念珠菌病 肝或脾的牛眼样损伤
鼻窦感染
放射学依据
中枢神经系统感染 放射学依据
临床表现
播散性真菌感染
不明原因的丘疹或结节性皮肤损伤 脉络膜视网膜炎 眼内炎
优选专业
6
侵袭性真菌感染的次要临床表现
次要
下呼吸道感染
≥2
咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困难 胸膜摩擦音
达不到标准的任何新的浸润
鼻窦感染
鼻分泌物、鼻塞 鼻溃疡、焦痂或鼻衄
眶周水肿 上颌骨压痛 硬腭黑色坏死性损伤或穿孔
临床表现
中枢神经系统感染
脑脊液 无病原体 无恶性细胞 生化指标异常 细胞计数异常
神经病灶 癫痫发作 轻偏瘫 颅神经瘫痪
精神变化 脑脊膜刺激
优选专业
7
放射诊断
优选专业
8
侵袭性肺曲霉病的CT表现
光晕征（halo sign）
真菌感染的诊断
优选专业
1
诊断侵袭性真菌感染的条件
宿主 因素
+
临床 表现
+ + 组织学 检查
真菌学 检查
Ascioglu et al. CID 2002; 34: 7-14
优选专业
2
分层诊断及标准
确诊病例
➢ 具有真菌感染的易患因素
➢ 具有感染的临床表现或影像学表现(肺部 影像学表现的主要特征包括曲菌球、结节、 空洞晕征及半月征,次要特征包括炎征的 其他表现)
5
中央导管
5 血培养: 4次中至少2次阳性
5
入住ICU （≥4d）
5 血培养: 4次中1~2次阳性
3
合理抗生素治疗4d后T＞38℃
5 WBC＞10×109
3
血液系统恶性肿瘤
5 血培养多次阳性（ ≥2d ）
3
低血压
3 尿培养阳性
1
糖尿病 留置导尿
3 被污染的血培养阳性
1
3 痰中发现真菌寄植
1
机械通气（＞2d） TPN 中性粒细胞减少（＜1×109）
优选专业
15
活检组织
除送培养外,可直接用荧光显微镜快速而特 异地查出真菌并进行分类: 隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌 念珠菌为发芽的酵母和假菌丝 曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝 接合菌的菌丝相连
活检组织不同染色法选择
优选专业
16
血清学检测
检查抗原抗体
常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试验、 放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试验
本质
– 曲霉菌侵犯局部血管 – 曲霉菌肺炎早期改变
优选专业
11
J Clin Oncol 1997; 15: 139
侵袭性肺曲霉病的病理表现
光晕征（halo sign）
急性出血 凝固性坏死
优选专业
12
侵袭性肺曲霉病的CT表现
新月形气影（air crescent sign）
优选专业
13
曲霉菌肺病CT影像的动态演 变
3 3 *5分危险性最大, 1分危险性最小 3
Baidu Nhomakorabea
多次入住ICU
3
实体瘤
3
创伤
3
周围静脉插管
1
优选专业
23
医疗行为 立即治疗干预 加强监测 维持和监护
干预阈值
ICU ≥40 30~39 ＜30
非ICU ＞25 15~25 ＜15
优选专业
24
治疗分期
优选专业
25
治疗的4个阶段-1
高危但无明确证据及症状
优选专业
26
治疗的4个阶段-2
高危，有症状但没有诊断依据
优选专业
27
治疗的4个阶段-3
高危并有一些证据
优选专业
28
治疗的4个阶段-4
有确凿的真菌学证据
优选专业
29
疗效判定标准
临床症状及体征明显减轻或消失(包括 体温、痰、肺部啰音及鼻腔分泌物)
影像学异常减轻或消失 真菌检测阳性者转阴
优选专业
PFLP:限制性内切酶片断长度多态性分析
优选专业
18
国内资料肺部真菌感染诊断标准
在原发病的诊疗过程中,出现呼吸系统症状、体 征、白细胞增加
X线出现不能解释的片状或团块状阴影 影像学提示有肺部病变,应用抗生素治疗过程中
病情恶化,用一般细菌感染不能解释 痰涂片、培养检查真菌阳性,支气管镜检查可提
d0
Halo
96%
新月征
0
曲霉菌病变 11
(体积mm3)
d3 68%
8％ 37
d7 22% 28％ 47
d14 19% 63% 34
优选专业
J Clin Oncol 2001; 19: 12453
实验室诊断
血象: 中性粒细胞多增高, 可见中毒颗粒 (化疗后病人例外)
真菌培养: 标本: 血、尿、便、痰及BALF、脑脊液、 胸腹水,活检组织易污染, 需两次培养阳性
优选专业
9
肺部CT表现的演变
图1 d0
图2
图3
d3
d10
Ca优il选lo专t业et al. J Clin Oncol 2001; 19:25310-9
What is Halo Sign?
CT表现
– 实性结节：直径>1cm＋结节周围毛玻璃样“光 晕”
病理特点
– 严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润 – 中心凝固性坏死 – 中心缺乏血运，外周出血
同一部位标本涂片菌丝阳性和芽孢阳 性1次伴真菌培养阳性1次
2个部位培养出同一真菌
优选专业
21
肺部真菌感染的治疗
优选专业
22
美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系统
临床危险因素
计分
实验室危险因素
计分
广谱抗生素治疗（≥4d）
5 血培养阳性（＜48h）
5
胃肠道手术
5 血中发现致病菌
真菌代谢产物:气(液)相色谱分析法
优选专业
17
其他检测方法
血浆(1-3) - -D葡聚糖测定: 是真菌细胞壁的 重要成分, 正常人血浆含量4.0pg/ml,真菌感 染患者血中浓度迅速上升,并与病情平行变化, 2h之内可出结果
PCR法: 用真菌特异性DNA片断为引物进行 扩增, 该法特异性为100%,敏感度高,可扩增 出仅含15个念珠菌的标本, 24h得结果。目前 除白色念球菌外,尚有组织胞浆菌核基因探针
➢ 痰或鼻腔分泌物培养或肺组织活检证实有 真菌感染
优选专业
3
临床诊断病例 ➢ 具有真菌感染的易患因素
➢ 具有真菌感染的主要临床表现或影像学 表现
优选专业
4
拟诊病例 ➢具有真菌感染的易患因素 ➢具有真菌感染的临床表现,持续发热
经广谱抗菌药物治疗无效
优选专业
5
侵袭性真菌感染的主要临床表现
下呼吸道感染
优选专业
19
肺部真菌感染临床诊断标准
存在真菌感染的危险因素 发热、咳痰、肺部啰音 鹅口疮 肺部浸润影 抗菌药物治疗无效
优选专业
20
拟诊真菌感染
具备下列其中一项者
血培养阳性1次 锁穿管尖培养阳性1次 同一部位的标本涂片菌丝阳性2次 同一部位标本真菌培养阳性2次
30
当前IFI的治疗面临全新挑战
光晕征 新月型空气透亮征
主要 ≥1
慢性播散性念珠菌病 肝或脾的牛眼样损伤
鼻窦感染
放射学依据
中枢神经系统感染 放射学依据
临床表现
播散性真菌感染
不明原因的丘疹或结节性皮肤损伤 脉络膜视网膜炎 眼内炎
优选专业
6
侵袭性真菌感染的次要临床表现
次要
下呼吸道感染
≥2
咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困难 胸膜摩擦音
达不到标准的任何新的浸润
鼻窦感染
鼻分泌物、鼻塞 鼻溃疡、焦痂或鼻衄
眶周水肿 上颌骨压痛 硬腭黑色坏死性损伤或穿孔
临床表现
中枢神经系统感染
脑脊液 无病原体 无恶性细胞 生化指标异常 细胞计数异常
神经病灶 癫痫发作 轻偏瘫 颅神经瘫痪
精神变化 脑脊膜刺激
优选专业
7
放射诊断
优选专业
8
侵袭性肺曲霉病的CT表现
光晕征（halo sign）
真菌感染的诊断
优选专业
1
诊断侵袭性真菌感染的条件
宿主 因素
+
临床 表现
+ + 组织学 检查
真菌学 检查
Ascioglu et al. CID 2002; 34: 7-14
优选专业
2
分层诊断及标准
确诊病例
➢ 具有真菌感染的易患因素
➢ 具有感染的临床表现或影像学表现(肺部 影像学表现的主要特征包括曲菌球、结节、 空洞晕征及半月征,次要特征包括炎征的 其他表现)
5
中央导管
5 血培养: 4次中至少2次阳性
5
入住ICU （≥4d）
5 血培养: 4次中1~2次阳性
3
合理抗生素治疗4d后T＞38℃
5 WBC＞10×109
3
血液系统恶性肿瘤
5 血培养多次阳性（ ≥2d ）
3
低血压
3 尿培养阳性
1
糖尿病 留置导尿
3 被污染的血培养阳性
1
3 痰中发现真菌寄植
1
机械通气（＞2d） TPN 中性粒细胞减少（＜1×109）
优选专业
15
活检组织
除送培养外,可直接用荧光显微镜快速而特 异地查出真菌并进行分类: 隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌 念珠菌为发芽的酵母和假菌丝 曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝 接合菌的菌丝相连
活检组织不同染色法选择
优选专业
16
血清学检测
检查抗原抗体
常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试验、 放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试验
本质
– 曲霉菌侵犯局部血管 – 曲霉菌肺炎早期改变
优选专业
11
J Clin Oncol 1997; 15: 139
侵袭性肺曲霉病的病理表现
光晕征（halo sign）
急性出血 凝固性坏死
优选专业
12
侵袭性肺曲霉病的CT表现
新月形气影（air crescent sign）
优选专业
13
曲霉菌肺病CT影像的动态演 变
3 3 *5分危险性最大, 1分危险性最小 3
Baidu Nhomakorabea
多次入住ICU
3
实体瘤
3
创伤
3
周围静脉插管
1
优选专业
23
医疗行为 立即治疗干预 加强监测 维持和监护
干预阈值
ICU ≥40 30~39 ＜30
非ICU ＞25 15~25 ＜15
优选专业
24
治疗分期
优选专业
25
治疗的4个阶段-1
高危但无明确证据及症状
优选专业
26
治疗的4个阶段-2
高危，有症状但没有诊断依据
优选专业
27
治疗的4个阶段-3
高危并有一些证据
优选专业
28
治疗的4个阶段-4
有确凿的真菌学证据
优选专业
29
疗效判定标准
临床症状及体征明显减轻或消失(包括 体温、痰、肺部啰音及鼻腔分泌物)
影像学异常减轻或消失 真菌检测阳性者转阴
优选专业
PFLP:限制性内切酶片断长度多态性分析
优选专业
18
国内资料肺部真菌感染诊断标准
在原发病的诊疗过程中,出现呼吸系统症状、体 征、白细胞增加
X线出现不能解释的片状或团块状阴影 影像学提示有肺部病变,应用抗生素治疗过程中
病情恶化,用一般细菌感染不能解释 痰涂片、培养检查真菌阳性,支气管镜检查可提
d0
Halo
96%
新月征
0
曲霉菌病变 11
(体积mm3)
d3 68%
8％ 37
d7 22% 28％ 47
d14 19% 63% 34
优选专业
J Clin Oncol 2001; 19: 12453
实验室诊断
血象: 中性粒细胞多增高, 可见中毒颗粒 (化疗后病人例外)
真菌培养: 标本: 血、尿、便、痰及BALF、脑脊液、 胸腹水,活检组织易污染, 需两次培养阳性
优选专业
9
肺部CT表现的演变
图1 d0
图2
图3
d3
d10
Ca优il选lo专t业et al. J Clin Oncol 2001; 19:25310-9
What is Halo Sign?
CT表现
– 实性结节：直径>1cm＋结节周围毛玻璃样“光 晕”
病理特点
– 严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润 – 中心凝固性坏死 – 中心缺乏血运，外周出血
同一部位标本涂片菌丝阳性和芽孢阳 性1次伴真菌培养阳性1次
2个部位培养出同一真菌
优选专业
21
肺部真菌感染的治疗
优选专业
22
美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系统
临床危险因素
计分
实验室危险因素
计分
广谱抗生素治疗（≥4d）
5 血培养阳性（＜48h）
5
胃肠道手术
5 血中发现致病菌
真菌代谢产物:气(液)相色谱分析法
优选专业
17
其他检测方法
血浆(1-3) - -D葡聚糖测定: 是真菌细胞壁的 重要成分, 正常人血浆含量4.0pg/ml,真菌感 染患者血中浓度迅速上升,并与病情平行变化, 2h之内可出结果
PCR法: 用真菌特异性DNA片断为引物进行 扩增, 该法特异性为100%,敏感度高,可扩增 出仅含15个念珠菌的标本, 24h得结果。目前 除白色念球菌外,尚有组织胞浆菌核基因探针
➢ 痰或鼻腔分泌物培养或肺组织活检证实有 真菌感染
优选专业
3
临床诊断病例 ➢ 具有真菌感染的易患因素
➢ 具有真菌感染的主要临床表现或影像学 表现
优选专业
4
拟诊病例 ➢具有真菌感染的易患因素 ➢具有真菌感染的临床表现,持续发热
经广谱抗菌药物治疗无效
优选专业
5
侵袭性真菌感染的主要临床表现
下呼吸道感染