单病种质量管理工作实施方案

单病种质量管理工作实施方案
XX中心医院
单病种质量管理工作实施方案单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。

为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757 号）及山东省卫生厅《关于开展单病种质量控制信息上报有关问题的通知》的要求，结合医院实际，特制定本实施方案。

一、指导思想进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障
医疗质量和医疗安全。

二、组织领导
（一）为加强对单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作:
组长:
副组长:
成员:
医院信息报送员:
领导小组下设办公室，由质量控制科负责单病种质量管理的日常工作。

（二）成立“单病种质量管理”专家组
单病种名称专家组组长专家组成员
老年性白内障
子宫肌瘤
社区获得性肺炎（CAP）
髋、膝关节置换术
三、具体工作职责:
“单病种质量管理”工作领导小组: 定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。

专家组: 根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。

规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。

执行科室职责: 认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率; 准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性; 加强随访及健康教育工作。

四、工作目标
通过学习和实践单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为，争取1 年内单病种的过程（核心）质量指标总体达标率达到70%以上。

五、工作内容和安排
以单病种为单位，组织临床各专科开展规范单病种诊疗常规和单病种上报工作。

（一）基线调查和动员工作
1、以单病种为单位，分别与全院主要收治该种疾病的科室进行调查和动员工作，了解单病种质量管理实施过程中存在的问题，动员相关科室人员积极参与单病种质量控制。

2、根据单病种的ICD 编码，检索的四个单病种收治情况，初步了解我院单病种的基本质量控制指标。

3、召开全院单病种质量管理工作会议，向临床相关专科和职能科室汇报年度单病种的收治情况，动员相关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作，并与职能科室落实在单病种管理中的职责。

医务科: 负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急
诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。

病案管理科: 负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。

护理部: 组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理
人员认真落实。

药学部: 制定单病种的用药规范，并负责监督。

麻醉科: 负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。

信息科:协助解决各病区单病种上报链接问题; 统一科室代码，规范归口管理; 利用电子病案或HIS 系统获取单病种上报的相关数据。

质量控制科: 根据单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。

采用历史对照法（实施前后数据分析对比）或对照组方法（不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比），进行定期效果评估。

4、对各专科单病种信息上报员进行培训，将上报途径、用户名和密码告之相应的上报人员; 并解决各上报科室的网络上报问题。

（二）策划和落实阶段单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响单病种质量管理的顺利完成。

如何保证单病种的质量控制尽快达
到卫生部要求的单病种核心质量控制指标，需要各科室加强协调与沟通，特别是加
强医疗、护理、医技及行政后勤的跨部门合作。

尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建立、
各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒，建立团队合作，保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。

1、制定方案并组织实施。

临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行。

2、积极实施单病种质量管理诊疗规范和上报工作，强化科室单病种管理。

(1) 各专科成立单病种质量控制实施小组，小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等。

主要负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。

(2) 确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，并将信息报送人名单告之质量控制科。

使用我院统一修改好的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统”上报相关病例信息。

3、逐步建立和完善我院单病种质量控制体系
(1) 由质量控制科协同单病种质量管理专家组，负责单病种质量管理的监督工作。

采用定期督查;例会通报;限期整改;纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。

重点评价指标为:单病种质量的过程(核心) 质量指标达标率。

(2) 加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所
有符合上报条件的病例，进行检查和考评。

根据预先制定的评价标准，定期
或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。

( 三) 工作总结阶段
1、2011年12月31日前，各专科提交单病种质量管理在实际实施过程中可能
出现的问题，主管职能部门提交单病种质量管理工作中期监测报告。

2、2012年1月30日前，各专科提交单病种质量管理全年总结报告，主管职能部门提交单病种质量管理工作全年监测报告。

四、要求
四个单病种质量控制指标是卫生部《2008 年医院管理年活动方案》四项重点工作之一。

本次单病种质量管理工作由卫生部委托中国医院协会进行组织和管理，包括单病种网上直报系统的建立、质量控制指标的制定以及质量指标评价与分析，并组织专家组对上报单位进行定期或不定期的检查和指导。

各科室要充分认识该项工作的重要性，统筹组织，广泛动员，全员参加，各负其责，抓好落实，确保该项工作顺利完成。

附件1. 第一批单病种质量控制指标
附件一:
第一批单病种质量控制指标
国际疾病分类标准编码ICD-10 采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作
中心编译）。

一、髋、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）
膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）
（一）实施手术前的评估与术前准备。

（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。

（三）预防手术后深静脉血栓形成。

（四）单侧手术输血量小于400ml。

（五）术后康复治疗。

（四）内科原有疾病治疗。

（七）手术后并发症治疗。

（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。

（九）切口?/ 甲愈合。

（十）住院21 天内出院。

（十一）患者住院天数与住院费用。

二、住院病人社区获得性肺炎
（一）判断是否符合入院标准。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1、住院24 小时以内，采集血、痰培养;
2、在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。

（四）抗菌药物时机。

1、入院8 小时内接受抗菌药物治疗;
2、入院4 小时内接受抗菌药物治疗;
3、入院6 小时内接受抗菌药物治疗。

（五）起始抗菌药物选择。

1、重症患者起始抗菌药物选择;
2、非重症患者起始抗菌药物选择;
3、目标抗感染药物的治疗选择。

（六）初始治疗72 小时后无效者，重复病原学检查。

（七）抗菌药物疗程（平均天数）。

（八）为患者提供: 戒烟咨询/ 健康辅导
（九）符合出院标准及时出院。

（十）平均住院日/ 住院费用。

三、子宫肌瘤切除术（不含腹腔镜下）
（一）全身情况的记载。

（二）妇科检查的记载。

（三）抗菌药物使用时间（平均天数）。

（四）辅助检查: 血常规、尿常规、肝肾功能、血
、心电图、胸片、型加交叉、凝血功能、B 超、病理学检查。

（五）鉴别诊断。

（六）术前讨论不否具有手术适应证。

（七）手术后是否出现并发症。

（九）切口是否?/ 甲愈合。

（十）是否术后九天内出院。

（十一）符合出院标准。

（十二）平均住院日/ 住院费用。

（十三）是否为患者提供健康教育。