二级甲等妇幼保健院评审标准解读

6.“三基”培训和考核
6.“三基”培训和考核 10 1.有院科两级“三基”、 1．查阅评审前一年内“三 “三严”培训计划和培训 基”、“三严”培训计划、 记录。 落实措施、培训记录、考 2.有计划落实措施、考核 核记录及总结等资料。 记录和总结。 2．抽查5—10%＜45岁的中 3.专业技术人员“三基” 级及以下各类专业技术人 考核合格率≥80％。 员“三基”考核成绩。 4.在各项业务活动和管理 3.实地查看，了解医疗秩 工作中贯彻“三严”作风。 序、仪表风貌、劳动纪律。
3.论文
4 正式发表论文≥5篇/年，为 查阅评审前两年发表的 第一作者或通讯作者。 论文原件。
4.科研课题 2 承担科研课题任务。 查看评审前三年内承担的科研 课题档案（排名在前5位）。
5.承担进修培训任务
6 承担妇幼保健专业技 查看评审前一年的进修培训、 术人员的进修、培训。 教学实习计划及计划实施措施 与记录。
（4）子宫全切术
4
严格指征，规范操作。
(5)内窥镜应用
抽查子宫全切术4份，了 解手术效果及预后。
8
开展腹腔镜、宫腔镜、 查阅相关资料并实地考察 ， 阴道镜的检查和治疗。 了解内窥镜的应用情况。
3.计划生育技术 (1)计划生育手术及计划生育并发症的处理 5 1.建立计划生育手术常规（取 1. 查 看 手 术 及 处 理 常 环术，计划生育并发症处理， 规。 输卵管通液术）。 2. 查 看 评 审 前 一 年 内 2.建立计划生育并发症处理常 有关病历3份，了解处 规。 理水平。 (2)不孕症的诊治
5
1.建立诊疗常规。 2.开展相应检查，如基础体 温排卵监测、子宫输卵管造 影、内分泌激素测定、精液 检查等。
1.查看诊疗常规。 2.实地查看专业建设，抽 查评审前1年内2～3份门 诊或住院病历，查看相应 检查内容。
3)输卵管复通术 5 1.建立输卵管复通术 1.查看手术常规。 手术常规。 2.抽查评审前三年手术病历2份， 2.能完成手术。 了解手术情况及效果。
（6）剖宫产技术 8 严格掌握剖宫产指征，落实 抽查5份剖宫产病历。 卫生部临床路径要求。
2.妇科医疗技术 (1)妇科技术
30分
5 1.开展妇科疾病的诊断、鉴别 1.实地考察妇科业务开 诊断及处理。 展情况。 2.开展技术（见附件4）。 2.查看有关记录。 （2）生殖道感染诊治 7 能开展滴虫、霉菌、细菌性 1．实地考察生殖道感染 阴道炎及急性盆腔炎诊治。 业务开展情况。 2．查看有关记录。 （3）宫颈癌、乳腺癌筛查技术 6 按卫生部筛查技术方案开展工作。 同上。
评审方法
1.查看医疗质量管理体系 和组织，查看医务科、护 理部主任的职称证书。 2.查看医疗质量管理职能 部门指导、考核、评价和 监督质量的资料。 3.与副院长进行座谈，了 解其职责执行情况。
2.质量管理 10 1.医疗工作制度健全， 1.查阅医疗工作制度、诊疗规 有诊疗规范、技术操作 范、技术操作常规、质量标准 常规、医疗质量标准， 及执行情况。 编印成册。 2.查阅核心制度并现场询问有 2.建立医疗质量和医疗 关人员对制度的了解及执行情 安全的核心制度（见附 况。查阅评审前半年疑难病例、 件2）。 危重病例及孕产妇、5岁以下儿 3.有全院质量和安全教 童死亡的讨论记录。 育计划及实施方案和记 3.查阅质量和安全教育计划、 录。 实施方案和记录。 4.做到24小时连续服务。 4.查看值班表是否合理，能否 胜任各种抢救。暗访24小时服 务状况。
4.儿科医疗技术 （1）技术种类
30分
5
1.开展儿科疾病的诊断、鉴别诊断 查 看 工 作 及 管 及处理。 理记录。 2.开展技术（见附件4）。
(2)新生儿窒息的复苏及合并症的抢救 15 1.建立复苏程序。 1.查看复苏程序、复苏设备、 设施及药物，抽查2人现场 2.配备复苏囊、氧源、 保温设备、清理呼吸 演示。 道等复苏设备。 2.抽查评审前三年有关病历 3.能及时诊断及治疗 各5份，评估诊断及治疗是 并发症。 否正确。
(5)产程处理 10 1.建立产程处理常规。 1.查看3份病历，评估是否按产 2.分娩操作技术合格。 程图正确处理产程。 3.具备防范急产、滞 2.查看缩宫素使用指征是否正 产的措施。 确，有无观察记录。 4.按规范正确使用缩 3.抽查评审前2-3年内3份产后 宫素。 出血病历，评估产后出血防治 5.具备切实可行的产 措施是否恰当。 后出血防治措施。 4.实地观看一例接生操作。
2.项目开展与要求
10 1.常规检验项目： 1. 实 地 生化：肝肾功能检验、电解质、微量元素（铁锌镁3项以 考 察 实 上）、内分泌检查、血气分析。 验室。 微生物学：致病菌分离培养、鉴定药物敏感试验，细菌 查 看 有 耐药性检测、机构内环境卫生学检查。 关 登 记 免疫血清：放免、酶标免疫及血清各种凝集试验，性病、 解 业 了 艾滋病检测。（放免和艾滋病检测需要资质） 务技术 临检室：血、体液、细胞形态，血尿便常规、凝血系统 开 展 情 检查。 况。 2.检验项目常规，按最低要求时限出报告（24小时内）， 2.询 问 5 特殊检查项目除外 名医师， 3.急诊检验项目 了 解 回 ①坚持24小时开放全部急诊检验项目。 报情况。 ②单个病人常规化验项目出报告时间≤30分钟。 3. 抽 查 ③病房危重急症生化项目1小时内回报结果。 10 张 化 4.报告诊断符合率≥98%。（出院诊断与报告的符合率）。 验单。
2
各种基础登记和表卡要符合 全省统一要求（如：分娩记 录、计划生育手术登记本 等）。
实地查看登记是否使用 全省统一的表、卡、册， 有无漏项，是否实时填 写。
5.接受转诊与会诊
2
1.认真接受转诊，有接诊记 1.查看转诊、会诊制度。 录。 2.查看接诊、会诊记录 2.具有会诊记录及制度。 （查看病程记录）。
(二)教学科研管理20分
1.管理组织
4 1.教学、科研管理组织健全，职责明确。 查看有关 组 2.建立学术委员会，强化科研管理。 织及职责。
2.工作计划
4 1.有教学、科研计划。 2.有组织实施方案。 3.设院级科研基金及管理 办法。 4.建立申报国家、省、市 级科研项目管理制度。 1.查阅评审前一年的教学 科研工作计划、科研管理 制度及组织实施情况记录。 2.查看科研基金使用情况。 3.查阅科研申请标书。
二级甲等妇幼保健院 评审标准解读
6.“三基”培训和考核
三、医疗管理（240分）
(一)医疗基础管理50分
1.管理体系 分 评审要点 值 5 1.院、科两级管理组织健全。 一名副院长负责医疗质量管理 工作。定期专题研究医疗质量 和医疗安全工作，科主任全面 负责科室医疗质量管理工作。 2.医疗质量管理职能部门对医 疗质量进行指导、考核、评价 和监督。 3.医务科、护理部主任均为中 级及以上职称。
(3)儿科疾病的诊断和治疗 10 1.建立儿科常见疾病的诊疗常规。 2.能开展的技术种类是：肺炎的诊 断和治疗、腹泻的诊断和治疗、小 儿急腹症的鉴别诊断。 1. 查 看 相 应 诊 疗 常规。 2. 每 项 技 术 抽 查 相应病历3份。
5.麻醉技术 10 1.建立工作制度、操作常 1.查阅工作制度、操作常规 规及心、肺、脑复苏程序。 及复苏程序。 2.抢救设备和急救用品： 2.实地查看各种设备、急救 静脉切开包、气管插管用 用品、抢救药品是否完备， 具、麻醉机、呼吸机等， 设备性能及人员操作。 抢救药品≥20种。 3.抽查评审前一年病历5份， 3.呼吸心电监护设备性能 了解麻醉技术的开展情况。 良好、使用正常。
七、医技管理
源自文库
60分
(一)检验科15分 1.制度与规程 5 1.建立的实验室生物安全管理组织、制度， 1.查看实验室 符合《实验室生物安全通用要求》和《微 生物安全管理 生物和生物医学实验室生物安全通用准 组织及制度材 则》。 料。 2.具有各项检验技术标准操作规程，室内 2.查看质控记 质量控制及室间质量评价分析判断正确。 录和质控图。
3.技术服务项目与准入
4 1.开展的医疗服务项目与功 1.查阅开展的医疗技术 能、任务和业务水平相适应 服务项目及新开展的医 并符合执业要求。 疗技术档案。 2.具有医疗技术准入、应用、 2.实地考察新开展的医 监督、评价制度。 疗技术。 3.不得应用未经批准或 无安全性评价的技术。
4.妇科、产科、儿科、计划生育 各种基础登记、表卡符合要求
(四)院内统计指标10分 10 1.入院与出院诊断符合率≥95%。 1. 1、2、3、4、5、 2.手术前后诊断符合率≥95%。 9项各抽出评审前1 3.临床诊断与病理诊断符合率≥90%。 年内相应病历进行 4.危重病人抢救成功率≥84%。 计算。 5.无菌手术切口甲级愈合率≥97%. 2. 6 、7 项查 看有 6.新生儿死亡率≤0.5% 关记录及死亡病例； 7.围产儿死亡率≤1.5% 8 项 查看 院内 感染 8.院内感染率≤8%。 科原始资料；10项 9.无菌手术切口感染率≤0.5% 查看评审前三年内 10.医疗事故、严重差错定性处理 医疗事故，严重差 正确率100%。 错定性记录与上级 部门鉴定记录。
(三)医疗技术水平160分 1.产科医疗技术 45分
（1）产科技术
5 1.开展产科疾病的诊断、鉴 1.实地考察产科业务开 别诊断及处理。 展情况。 2.开展技术（见附件4）。 2.查看有关记录。 (2)高危妊娠监测和处理 5 1.妊娠期间进行孕早、中、晚 查阅孕产妇保健手册 三次高危评分，作B超检查。 或门诊病历5份。 2.查出问题及时处理。
(4)胎儿监护技术 7 1.采用多种方法（如妊 娠图、超声技术等）开 展胎儿生长发育及成熟 度监测。 2.开展胎动监测、胎心 监护、胎儿血流监测、 生物物理评分等方法， 监测缺氧情况。 1.查看评审前半年开展的有 关监测方法。 2.抽查2份病历，评估诊断 正确率。 3.抽查评审前1年内5份胎儿 宫内缺氧病历，评估诊断手 段的符合率。
6.门诊工作 (1)管理组织
10分
5
1.建立门诊工作制度和常规。 1.查阅工作制度、抢救 2.门诊主治医师及以上人员 常规。 ≥25%，副主医师以上人员 2.实地考察门诊工作人 每周出诊不少于一次。 员，查阅排班表。
(2)门诊病历、处方
5 1.门诊病历、处方符合规范， 1.查阅门诊病历10份， 合格率均不低于95％。 处方50份。 2.定期检查并提出改进意见。 2.查阅检查记录本。
7.病案质量管理
17 1.有落实《医疗事故处理条例》、 1.查阅相关文件及 《病历书写基本书写规范》和《医 考核办法。 疗机构病历管理规定》有关规定、 2.检查医疗文书书 考核办法。制定病案室工作制度。 写情况。 3.检查甲级病历率。 2.医疗文书书写及时、准确、完整、 规范。（病历书写见附件3）。 4.查看病历复印相 3.甲级病历率≥90%。 关制度及执行情况。 4.建立病历复印或复制相关制度。 5.抽查一个月前出 5.出院病历3天归档率100%，死亡 院病历20份，查看 病历7天归档。 病历是否归档。 6.各种索引卡健全（姓名、诊断、 6.查看各种索引卡。 手术、死亡、病历索引卡）。
7.孕产妇急救绿色通道建设
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1.有可行的、明确的呼救、运 1.现场查阅各种程序。 转、抢救运作程序。 2. 查 看 值 班 医 生 及 救 2.实行24小时值班制度。 护车司机排班表。 3.有专用的孕产妇急救电话。 3.实地演习。 4.备有处于功能状态的救护车， 救护车内设备和急救药品完善， 5分钟内出车。
(3)产科危重病人的监护处理（MICU） 10 1.建立心、肺、脑复苏程序。具有相应 1.查阅心肺脑复 苏程序。 的危重病种抢救常规，能开展①心、肺、 脑复苏。②心力衰竭的抢救。③急性心 2.选2—3名医护 律失常的抢救。④休克的抢救。⑤呼吸 人员模拟复苏。 衰竭的抢救。⑥羊水栓塞的抢救。⑦产 3.查阅各种抢救 科出血的抢救。⑧水电解质和酸碱平衡 常规和记录。 紊乱的早期诊治。⑨子痫的抢救。⑩ 4.查看监护仪器 DIC的诊断和处理等抢救工作。 设备及运行情况。 2.配备重症监护设备如多参数心电监护 5.查看急救设备、 仪、血气分析仪、生化监测仪、血氧饱 药品情况。 和度监测仪等。 6. 抽 查 评 审 前 3 3.配备抢救设备、器械和药品，如呼吸 年内产科危重病 机、电动吸引器、静脉切开包、气管插 人 抢 救 病 历 3 份 ， 管用具、氧源、一般用品。 了解抢救能力及 4.必备抢救药品≥20种（见附件5）。 效果。