咯血的诊断思路及紧急抢救流程图

如支气管扩张、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管肺癌
2、肺部疾病
如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺真菌病
3、心血管疾病
如风心病、先心病（原发性肺动脉高压、房间隔缺损）
4、其他
如血液病、气管或支气管子宫内膜异位症、肺吸虫病、特发性含 铁血黄素沉着症
三、咯血的诊断思路
第一步 判断是否为咯血 第二步 判断出血的部位 第三步 判断是什么性质的病变 第四步 判断出血量 第五步 目前有无活动性出血 第六步 如何处理
❖ 预防气道阻塞；
❖ 初始治疗集中在CAB复苏
❖ 同步监测心脏、动脉血氧、血压 ❖ 维持患者的生命功能。 ❖ 建立通畅的静脉通路
❖ 气道控制
大部分死亡是由于血块吸入气道 引起的窒息和缺氧所致
大咯血的紧急处理
❖ 气道管理与通气支持：保证气道开放，对持续性咯血、呼吸 功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少8mm，或使用双 腔导管，便于积血抽吸，避免气道堵塞
咯血的鉴别诊断
1、口腔与鼻咽部出血
2、呕血
❖ 鼻腔后部出血，尤其是出 ❖ 呕血是指上消化道出血经
血量较多，易与咯血混淆。 口腔呕出，出血部位多见
此时由于血液经后鼻孔沿
于食管、胃及十二指肠。
软腭与咽后壁下流，使患
者在咽部有异物感，用鼻
咽镜检查即可确诊。
❖ 鉴别时须先检查口腔与鼻 咽部，观察局部有无出血 灶，鼻出血多自前鼻孔流 出，常在鼻中隔前下方发 现出血灶；
胸部CT检查 组织活检
胸部X线检查
心脏超声检 查，心导管
检查
血中嗜酸细 胞增多，痰 中发现肺吸
虫卵
支气管肺癌
肺尘埃沉着症
风心病、先心病 （原发性肺动脉 高压、房间隔缺 损）
卫氏并殖吸虫病 （肺吸虫病）
咯血量
❖ 小量咯血：每日咯血量在100ml以内 ❖ 中等量咯血：每日100~500ml ❖ 大量咯血：每日咯血量500ml以上
❖ 支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引。 纤维支气管镜内径细、管壁软、易被阻塞，不宜采用。
❖ 必要时输血： ❖ 出现休克时：抗休克治疗。
咯血住院指征
❖ 大咯血 ❖ 咯血量不大，但原发病可能引起近期大咯血 ❖ 需要进行支气管镜检查 ❖ 诊断明确的结核 ❖ 需要外科手术
谢谢！
知识回顾 Knowledge Review
变
支气管内膜 结核
支气管镜 检查
中年以上发病，发热
体重下降，胸闷气短
声音嘶哑或上腔静脉
阻塞或Horner综合 征少量咯血或大咯血
慢
性
有接触粉尘工作职业
咳
史，伴有不同程度的
嗽
呼吸困难
、
咳
痰
伴有心悸、气短、口
、
唇发绀、咯血或粉红
胸
色泡沫样痰，心脏听
痛
诊有明显杂音
有进食未煮熟的螃 蟹或喇蛄史，咳嗽、 胸痛、咯血，全身 情况好，肺部体征 不明显
综合治疗无效，有窒息危险。
1、有全身出血倾向
1、咯血量大于600ml/12小时； 2、肺癌晚期
2、一次咯血量≥200ml,24小时 内反复发生；
3、曾有大咯血窒息史。
3、二尖瓣狭窄 4、心肺功能不全 5、出血部位不明确
咯血窒息抢救
咯血窒息的原因： 1、大量咯血阻塞呼吸道； 2、体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功
能差、无力将血液咯出； 3、患者极度紧张，诱发喉头痉挛
咯血窒息前的症状： 胸闷、气憋、唇甲紫绀、 面色苍白、冷汗淋漓、烦 躁不安、喉头噜噜作响
紧急抢救措施
❖ 体位引流：将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速排出积血，头 部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。
❖ 气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻 巧迅速，深度一般24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。
血管扩张而降低周围血管阻力， 葡萄糖20～40ml静脉注射；
临床上对各种原因引起的咯血
然后再用10～20mg＋5％葡
均有效，尤其适用于咯血伴有
萄糖250～500ml中静滴。每
高血压，冠心病患者。
日 1次，多在用药3～5天内咯
❖ 失血性休克、低血压、严重的
血停止。
器质性心脏病、肾功能不全、 ❖ 在病因治疗的基础上多不用其
❖ 禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼， 面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注 射速度，仍无好转，停止注射
糖皮质激素
❖ 非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张 力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血 时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好。
酚磺乙胺
❖ 具有增强血小板功能和粘合力， 用法用量：
减少血管渗透性的作用，从而 达到止血效果：
❖ 酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖 液40m1，静注，1～2次/d；
❖ 酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖 液500ml，静滴，1 次/d。
巴曲酶
❖ 由巴西蛇（巴西蝮蛇属）的毒液经过分离和 提纯而制备的一种凝血源自文库。
❖ 有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/ 日，1~2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。
生长抑素
又名善得定、奥曲肽， 作用途径： 1、通过其受体起作用使肺动脉压下降。 2、作 用于末梢神经突触部位， 肺血管压力
下降， 达到止血作用。 3、具有激素活性， 可维持细胞膜的稳定性，
❖ 莨菪类药物治疗咯血的作用机制 可能与其扩张周围血管，减少回 心血量，以致降低肺动脉压，减 少肺血流有关。也有人认为可能 是通过血流的波动转移，而起到 止血。
❖ 见效快，疗效确切，可作为肺结 核及支气管扩张咯血的首选药。
❖ 副作用有口干、面红等，均不影 响治疗。但对青光眼，前列腺肥 大合并咯血者禁用。
❖ 患侧卧位：活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减 少肺内出血灶血液流入对侧
❖ 必要的检查 ❖ 必需吸氧：使血氧饱和度在95％以上 ❖ 严密的监护 ❖ 必要的镇静、镇咳 ❖ 纠正凝血功能障碍：新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板 ❖ 循环支持：对低血压病人应输注晶体液 ❖ 应用静脉注射药物：如止血药、扩血管药物、糖皮质激素
❖ 用法用量：
50-100mg加入5% 葡萄糖40ml缓慢静 推，150-300mg加 5%葡萄糖500ml静 滴维持。
❖ 应用普鲁卡因，注意皮试。
心痛定
❖ 扩血管药治疗咯血的作用机制是因为它们能 通过直接或间接地松弛血管平滑肌的作用， 使周围血管扩张，回心血量减少，心排血量 降低，外周阻力下降，肺循环压力同时降低 而终止咯血。
支气管镜检查治疗
❖ 短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切除后再出血，准备 行支气管动脉栓塞者，可在出血期间实行纤支镜检查。
❖ 可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血 局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征
紧急外科手术
❖ 适应症：出血部位明确，内科 ❖ 禁忌症：
其他
此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络（安络血）； 参与凝血酶原合成的维生素K； 对抗肝素的鱼精蛋白； 中药云南白药、各种止血粉等。 鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般 只作为大咯血的辅助治疗药物。
五、大咯血的抢救流程
目的
处置原则
❖ 制止出血；
❖ 根据咯血轻重和咯血持续的时间， 因人施治
❖ 阿托品lmg立即肌注，不用任 何止血剂，一般在数分钟后见 效。若2～3小时后仍有咯血， 可再注射.5mg，同时给予病 因治疗及其它支持疗法，有效 率为95％，此方法对肺结核 及支气管扩张的咯血疗效最佳， 而对支气管炎或肺炎的咯血效 果差。
❖ 东莨菪碱0·3mg＋50％葡萄 糖40ml缓慢静推，1～2小 时后仍有咯血者可重复一次， 必要时用东莨菪碱0.6mg＋ 5％葡萄糖500ml中静滴维 持疗效。有效率92.5％。
（或一次咯血量超过300ml）
四、咯血的治疗
❖一、一般治疗 ❖二、对症治疗
常用药物介绍
❖三、对因治疗
常用药物介绍
❖ 1、激素类药物
如脑垂体后叶素、糖皮质激素、生长抑素（奥曲肽、善得定）
❖ 2、扩张血管类药物
如酚妥拉明、普鲁卡因、消心痛、心痛定、氯丙嗪、阿托品
❖ 3、促凝血药物
如氨基己酸（6-氨基己酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺、 巴曲酶、卡巴克络（安络血）、维生素K、鱼精蛋白、云南白药
6-氨基己酸及氨甲苯酸（止血芳酸）
❖ 通过抑制纤维蛋白的溶解，起 到止血作用。
用法用量：
❖ 6-氨基己酸（EACA） 6.0g+5%葡萄糖液250ml， 静滴，2 次/d；
❖ 氨甲苯酸（PAMBA）0.1～ 0.2g+25%葡萄糖液20～ 40ml 中，缓慢静注，2 次/d，
❖ 氨甲苯酸（PAMBA） 0.2g+5%葡萄糖液250ml 中，静滴，1～2 次/d。
❖ 治疗咯血疗效确切，安全，副作用少，可作 为各种原因所致咯血的常规用药，对合并心 力衰竭，支气管哮喘的咯血尤为适用。
❖ 每日30～ 60mg，分3～ 4次舌下含服， 3～5天为1疗 程，有效率 93．1％。
消心痛
❖ 可在原发病治疗的基础上，加服消心痛10～20mg，每日3次口服 或舌下含化。均能在2～3天内见效。
❖ 注射1KU 的巴曲酶20min 后，健康成人 的出血时间会缩短至1/2 或1/3，其效果 可保持2～3 天。
❖ 本品仅具有止血功效，血液的凝血酶原数量 并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危 险。
❖ 本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用。
❖ 每安瓿含1 个克 氏单位（KU）的 巴曲酶。
❖ 成人每天用量 1.0～2.0KU， 儿童0.3～ 1.0KU，注意用 药过量会使其功 效下降。
保护未受损的黏膜及促进黏膜再生， 使出 血创面迅速愈合有利于咯血停止 ， 达到 止血 目的。 4、有促进血小板凝 集和血块收缩等功能。
❖ 用法用量： 善得定 100 m g 缓慢静脉注射(不少 于5分钟)， 然后每 小时2 5µg维持泵 入，直至出血停止 后2 4 h 。
酚妥拉明
❖ 为α肾上腺素受体阻滞药，能使 ❖ 用法用量：5～10mg＋50％
脑垂体后叶素
❖ 垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用。可直接作用 于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩， 肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的 形成，达到止血目的。
❖ 垂体后叶素5～10U+25%葡萄糖液20～40ml，缓慢静注（10～ 15min 注毕）；或垂体后叶素10～20U+5%葡萄糖液250～ 500m1，静滴。必要时6～8h 重复1 次。总量以不超过每天40u为宜 。
急性或亚急性起病，伴高热、寒战、胸痛
痰量多、粘液性
铁锈色痰
白色粘液痰， 有酵臭味或 胶冻状
肺脓肿
肺炎
肺真菌病
反复、小量咯血，痰中带血或中等量咯血
一般情况好
低热、盗汗、消 瘦、无力
支气管扩张 （轻度）
慢性气管炎 （中度支气管扩张可大
咯血）
肺结核
X线检查确定 类型
刺激性咳嗽，伴有哮 鸣音，X线未见明显病
胃炎或胃溃疡以及对本品过敏
它止血药物，有效率可达84.3
者慎用或禁用。
％。
普鲁卡因
❖ 扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少 回心血量，降低肺循环压力（降低肺血容 量）。躯体血管扩张，使肺内血流向四肢， 躯干起到“内放血”作用，且可和垂体后 叶素联应用。
❖ 此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿 托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘 油等均可使用。
大咯血的诊断思路及抢救流程
❖ 一、咯血的定义 ❖ 二、咯血的病因及发病机制 ❖ 三、咯血的诊断思路 ❖ 四、咯血的治疗 ❖ 五、大咯血的抢救流程
一、咯血的定义
❖ 咯血（hemoptysis）
喉
指喉及喉以下呼吸道任
何部位的出血，经口 排出者 。
二、咯血的病因与发生机制
❖ 咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。 1、支气管疾病
❖ 治疗中未见明显的不良反应。 ❖ 对难治性肺结核及支气管扩张并咯血疗效较好。
氯丙嗪
❖ 当日见效率为80％，总有效率为95％。
❖ 10mg肌肉注
❖ 常因用量小，未见明显的不良反应，仅个别老年患
射，每4～6
者出现一过性低血压、流涎等，停药后可自行消失。 小时1次。若
❖ 本方法尤其适用于高血压、冠心病、心功能不全等 合并咯血者。
❖ 小剂量氯丙嗪除能止血外，尚可消除患者咯血时的 恐惧及焦虑，更有利于止血。
❖ 临床上对肺功能很差、呼吸衰竭、血液病及严重的 肝、肾功能障碍者应禁用。对低血容量性休克或低 血压时，应纠正后再用。
无效可增至 15mg肌注， 每4 小时1次。 用后当天的 咯血量可明 显减少。3～ 9天能完全停 止。
莨菪类药物