咯血的诊断思路及紧急抢救流程图

❖ 阿托品lmg立即肌注，不用任 何止血剂，一般在数分钟后见 效。若2～3小时后仍有咯血， 可再注射.5mg，同时给予病 因治疗及其它支持疗法，有效 率为95％，此方法对肺结核 及支气管扩张的咯血疗效最佳， 而对支气管炎或肺炎的咯血效 果差。
❖ 东莨菪碱0·3mg＋50％葡萄 糖40ml缓慢静推，1～2小 时后仍有咯血者可重复一次， 必要时用东莨菪碱0.6mg＋ 5％葡萄糖500ml中静滴维 持疗效。有效率92.5％。
❖ 治疗咯血疗效确切，安全，副作用少，可作 为各种原因所致咯血的常规用药，对合并心 力衰竭，支气管哮喘的咯血尤为适用。
❖ 每日30～ 60mg，分3～ 4次舌下含服， 3～5天为1疗 程，有效率 93．1％。
消心痛
❖ 可在原发病治疗的基础上，加服消心痛10～20mg，每日3次口服 或舌下含化。均能在2～3天内见效。
综合治疗无效，有窒息危险。
1、有全身出血倾向
1、咯血量大于600ml/12小时； 2、肺癌晚期
2、一次咯血量≥200ml,24小时 内反复发生；
3、曾有大咯血窒息史。
3、二尖瓣狭窄 4、心肺功能不全 5、出血部位不明确
咯血窒息抢救
咯血窒息的原因： 1、大量咯血阻塞呼吸道； 2、体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功
如支气管扩张、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管肺癌
2、肺部疾病
如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺真菌病
3、心血管疾病
如风心病、先心病（原发性肺动脉高压、房间隔缺损）
4、其他
如血液病、气管或支气管子宫内膜异位症、肺吸虫病、特发性含 铁血黄素沉着症
三、咯血的诊断思路
第一步 判断是否为咯血 第二步 判断出血的部位 第三步 判断是什么性质的病变 第四步 判断出血量 第五步 目前有无活动性出血 第六步 如何处理
保护未受损的黏膜及促进黏膜再生， 使出 血创面迅速愈合有利于咯血停止 ， 达到 止血 目的。 4、有促进血小板凝 集和血块收缩等功能。
❖ 用法用量： 善得定 100 m g 缓慢静脉注射(不少 于5分钟)， 然后每 小时2 5µg维持泵 入，直至出血停止 后2 4 h 。
酚妥拉明
❖ 为α肾上腺素受体阻滞药，能使 ❖ 用法用量：5～10mg＋50％
其他
此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络（安络血）； 参与凝血酶原合成的维生素K； 对抗肝素的鱼精蛋白； 中药云南白药、各种止血粉等。 鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般 只作为大咯血的辅助治疗药物。
五、大咯血的抢救流程
目的
处置原则
❖ 制止出血；
❖ 根据咯血轻重和咯血持续的时间， 因人施治
胸部CT检查 组织活检
胸部X线检查
心脏超声检 查，心导管
检查
血中嗜酸细 胞增多，痰 中发现肺吸
虫卵
支气管肺癌
肺尘埃沉着症
风心病、先心病 （原发性肺动脉 高压、房间隔缺 损）
卫氏并殖吸虫病 （肺吸虫病）
咯血量
❖ 小量咯血：每日咯血量在100ml以内 ❖ 中等量咯血：每日100~500ml ❖ 大量咯血：每日咯血量500ml以上
急性或亚急性起病，伴高热、寒战、胸痛
痰量多、粘液性
铁锈色痰
白色粘液痰， 有酵臭味或 胶冻状
肺脓肿
肺炎
肺真菌病
反复、小量咯血，痰中带血或中等量咯血
一般情况好
低热、盗汗、消 瘦、无力
支气管扩张 （轻度）
慢性气管炎 （中度支气管扩张可大
咯血）
肺结核
X线检查确定 类型
刺激性咳嗽，伴有哮 鸣音，X线未见明显病
变
支气管内膜 结核
支气管镜 检查
中年以上发病，发热
体重下降，胸闷气短
声音嘶哑或上腔静脉
阻塞或Horner综合 征少量咯血或大咯血
慢
性
有接触粉尘工作职业
咳
史，伴有不同程度的
嗽
呼吸困难
、
咳
痰
伴有心悸、气短、口
、
唇发绀、咯血或粉红
胸
色泡沫样痰，心脏听
痛
诊有明显杂音
有进食未煮熟的螃 蟹或喇蛄史，咳嗽、 胸痛、咯血，全身 情况好，肺部体征 不明显
❖ 患侧卧位：活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减 少肺内出血灶血液流入对侧
❖ 必要的检查 ❖ 必需吸氧：使血氧饱和度在95％以上 ❖ 严密的监护 ❖ 必要的镇静、镇咳 ❖ 纠正凝血功能障碍：新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板 ❖ 循环支持：对低血压病人应输注晶体液 ❖ 应用静脉注射药物：如止血药、扩血管药物、糖皮质激素
❖ 小剂量氯丙嗪除能止血外，尚可消除患者咯血时的 恐惧及焦虑，更有利于止血。
❖ 临床上对肺功能很差、呼吸衰竭、血液病及严重的 肝、肾功能障碍者应禁用。对低血容量性休克或低 血压时，应纠正后再用。
无效可增至 15mg肌注， 每4 小时1次。 用后当天的 咯血量可明 显减少。3～ 9天能完全停 止。
莨菪类药物
❖ 用法用量：
50-100mg加入5% 葡萄糖40ml缓慢静 推，150-300mg加 5%葡萄糖500ml静 滴维持。
❖ 应用普鲁卡因，注意皮试。
心痛定
❖ 扩血管药治疗咯血的作用机制是因为它们能 通过直接或间接地松弛血管平滑肌的作用， 使周围血管扩张，回心血量减少，心排血量 降低，外周阻力下降，肺循环压力同时降低 而终止咯血。
❖ 有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/ 日，1~2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。
生长抑素
又名善得定、奥曲肽， 作用途径： 1、通过其受体起作用使肺动脉压下降。 2、作 用于末梢神经突触部位， 肺血管压力
下降， 达到止血作用。 3、具有激素活性， 可维持细胞膜的稳定性，
❖ 禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼， 面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注 射速度，仍无好转，停止注射
糖皮质激素
❖ 非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张 力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血 时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好。
能差、无力将血液咯出； 3、患者极度紧张，诱发喉头痉挛
咯血窒息前的症状： 胸闷、气憋、唇甲紫绀、 面色苍白、冷汗淋漓、烦 躁不安、喉头噜噜作响
紧急抢救措施
❖ 体位引流：将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速排出积血，头 部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。
❖ 气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻 巧迅速，深度一般24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。
6-氨基己酸及氨甲苯酸（止血芳酸）
❖ 通过抑制纤维蛋白的溶解，起 到止血作用。
用法用量：
❖ 6-氨基己酸（EACA） 6.0g+5%葡萄糖液250ml， 静滴，2 次/d；
❖ 氨甲苯酸（PAMBA）0.1～ 0.2g+25%葡萄糖液20～ 40ml 中，缓慢静注，2 次/d，
❖ 氨甲苯酸（PAMBA） 0.2g+5%葡萄糖液250ml 中，静滴，1～2 次/d。
脑垂体后叶素
❖ 垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用。可直接作用 于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩， 肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的 形成，达到止血目的。
❖ 垂体后叶素5～10U+25%葡萄糖液20～40ml，缓慢静注（10～ 15min 注毕）；或垂体后叶素10～20U+5%葡萄糖液250～ 500m1，静滴。必要时6～8h 重复1 次。总量以不超过每天40u为宜 。
酚磺乙胺
❖ 具有增强血小板功能和粘合力， 用法用量：
减少血管渗透性的作用，从而 达到止血效果：
❖ 酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖 液40m1，静注，1～2次/d；
❖ 酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖 液500ml，静滴，1 次/d。
巴曲酶
❖ 由巴西蛇（巴西蝮蛇属）的毒液经过分离和 提纯而制备的一种凝血酶。
大咯血的诊断思路及抢救流程
❖ 一、咯血的定义 ❖ 二、咯血的病因及发病机制 ❖ 三、咯血的诊断思路 ❖ 四、咯血的治疗 ❖ 五、大咯血的抢救流程
一、咯血的定义
❖ 咯血（hemoptysis）
喉
指喉及喉以下呼吸道任
何部位的出血，经口 排出者 。
二、咯血的病因与发生机制
❖ 咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。 1、支气管疾病
咯血的鉴别诊断
1、口腔与鼻咽部出血
2、呕血
❖ 鼻腔后部出血，尤其是出 ❖ 呕血是指上消化道出血经
血量较多，易与咯血混淆。 口腔呕出，出血部位多见
此时由于血液经后鼻孔沿
于食管、胃及十二指肠。
软腭与咽后壁下流，使患
者在咽部有异物感，用鼻
咽镜检查即可确诊。
❖ 鉴别时须先检查口腔与鼻 咽部，观察局部有无出血 灶，鼻出血多自前鼻孔流 出，常在鼻中隔前下方发 现出血灶；
❖ 注射1KU 的巴曲酶20min 后，健康成人 的出血时间会缩短至1/2 或1/3，其效果 可保持2～3 天。
❖ 本品仅具有止血功效，血液的凝血酶原数量 并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危 险。
❖ 本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用。
❖ 每安瓿含1 个克 氏单位（KU）的 巴曲酶。
❖ 成人每天用量 1.0～2.0KU， 儿童0.3～ 1.0KU，注意用 药过量会使其功 效下降。
血管扩张而降低周围血管阻力， 葡萄糖20～40ml静脉注射；
临床上对各种原因引起的咯血
然后再用10～20mg＋5％葡
均有效，尤其适用于咯血伴有
萄糖250～500ml中静滴。每