药物采购申请表
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医院药品购买申请表
申请科室：
申请人：
科主任意见：
科主任签名：
院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□ 不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
XXX医院药品采购申请表
填表日期： 年 月 日
药品通用名称：
药品规格：
包装规症：
其它：
本院是否现有同类药物： 是□ 否□
同类药品名称
规格
药品对比优点
承 诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风险防控工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
申请人：
科主任意见：
科主任签名：
院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□ 不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
XXX医院药品采购申请表
填表日期： 年 月 日
药品通用名称：
药品规格：
包装规症：
其它：
本院是否现有同类药物： 是□ 否□
同类药品名称
规格
药品对比优点
承 诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风险防控工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
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药品采购申请表
篇一：药品采购申请表
**医院新药采购申请表
申请日期：
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
篇二：XXX医院药品购买申请表
XXX医院药品采购申请表
填表日期：年月日
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
篇三：新药临时采购申请表
乐山市人民医院
新药临时采购申请表
申请单编号：申请医生姓名：申请日期：年月日
备注：
1、新药临时采购是指为个别患者临床治疗必需而购买使用的非本院常规使用的药品。
药品临时采购申请表1
供货单位：药品采购资料是否齐备：□是□否
中标价（元）：零售价（元）：
分管院长意见：
日期：年月日
注：、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。
2、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨
记录备查。
3、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字ห้องสมุดไป่ตู้由科室递交药学部门。
药品临时采购申请表
申请科室：申购日期：年月日
【药品名称】通用名商品名：
剂型：规格：单位：申购量：
申请人签名：科室负责人签名：计划使用日期：
申请理由：
申请科室管理小组成员签名：
会议日期：年月日
药学部门意见：
药剂科主任签名：年月日
医院药事管理与药物治疗学委员会意见：
负责人签名：年月日
生产厂家：挂网入围情况：□低价药□补充药□基药□新药
、申请理由：包括但不限于：、医院现在药物对该疾病治疗效果的局限性，临购该药对治疗的价值；或其他理由；、患者姓名、住院号、诊断，药物用法用量、用药天数；、是否签署知情同意书。
中标价（元）：零售价（元）：
分管院长意见：
日期：年月日
注：、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。
2、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨
记录备查。
3、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字ห้องสมุดไป่ตู้由科室递交药学部门。
药品临时采购申请表
申请科室：申购日期：年月日
【药品名称】通用名商品名：
剂型：规格：单位：申购量：
申请人签名：科室负责人签名：计划使用日期：
申请理由：
申请科室管理小组成员签名：
会议日期：年月日
药学部门意见：
药剂科主任签名：年月日
医院药事管理与药物治疗学委员会意见：
负责人签名：年月日
生产厂家：挂网入围情况：□低价药□补充药□基药□新药
、申请理由：包括但不限于：、医院现在药物对该疾病治疗效果的局限性，临购该药对治疗的价值；或其他理由；、患者姓名、住院号、诊断，药物用法用量、用药天数；、是否签署知情同意书。
药品临时采购申请表参考模板
药品临时采购申请表
申请科室：
申请时间： 年 月 日
药品名称 剂型：
通用名： 规格：
科室申请人：
申请理由以及
联系电 话：
单位：
申请数
量： 计划使用日期：
使用说明：
大内科（或者 大外科）主任 意见：
科室主任意见：
年
月日
医教部意见：
主 任 意品 种（是【 】 否【 】）； 是否是医保 （是【 】否 【 】）
科室主任意见：
年
月日
分管副院长意 见：
医院药事管理 和临床药物学 治疗委员会主 任意见：
科室主任意见：
年
月日
签 名：
年
月日
附件： 药品名称：
签 名： 采购价（元）：
年
月日
零售价（元）：
药品生产企业： 供货单位：
时 间： 年 月 日
备注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必须而一次性采购使用的药品。2、申请 理由:包括但不限于：A\医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性，临时采购该药对治 疗的价值，或者其他理由；B\患者的姓名、住院号码、诊断、药物用法用量、用药天 数；C\是否签署知情同意书。3：如果申请理由在表格内不能完全填写，可附件说明文 书。4、红色框内请临床科室负责填写完成。填写完毕后交药剂科负责人处。
申请科室：
申请时间： 年 月 日
药品名称 剂型：
通用名： 规格：
科室申请人：
申请理由以及
联系电 话：
单位：
申请数
量： 计划使用日期：
使用说明：
大内科（或者 大外科）主任 意见：
科室主任意见：
年
月日
医教部意见：
主 任 意品 种（是【 】 否【 】）； 是否是医保 （是【 】否 【 】）
科室主任意见：
年
月日
分管副院长意 见：
医院药事管理 和临床药物学 治疗委员会主 任意见：
科室主任意见：
年
月日
签 名：
年
月日
附件： 药品名称：
签 名： 采购价（元）：
年
月日
零售价（元）：
药品生产企业： 供货单位：
时 间： 年 月 日
备注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必须而一次性采购使用的药品。2、申请 理由:包括但不限于：A\医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性，临时采购该药对治 疗的价值，或者其他理由；B\患者的姓名、住院号码、诊断、药物用法用量、用药天 数；C\是否签署知情同意书。3：如果申请理由在表格内不能完全填写，可附件说明文 书。4、红色框内请临床科室负责填写完成。填写完毕后交药剂科负责人处。
药品申请表
申请科室：
申ห้องสมุดไป่ตู้人签字：
意见：
科主任签字：
意见：
医务科长签字：
意见：
分管院长签字：
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
汶上惠康医院新药采购申请表
申请日期：年月日
药品通用名：
规格：
申请数量：
药品适应症：
药品作用机理：
其他：
本院是否有同类药物：是否
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料真实，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《汶上惠康医院工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
申ห้องสมุดไป่ตู้人签字：
意见：
科主任签字：
意见：
医务科长签字：
意见：
分管院长签字：
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
汶上惠康医院新药采购申请表
申请日期：年月日
药品通用名：
规格：
申请数量：
药品适应症：
药品作用机理：
其他：
本院是否有同类药物：是否
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料真实，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《汶上惠康医院工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
药品申请备案采购表
2.6 6.34 1.19 0.55 5.57 0.7 1000 300 300 500 200 300 ／ ／ ／ ／ ／ ／ 备案采购 备案采购 备案采购 备案采购 备案采购 备案采购 ／ ／ ／ ／ ／ ／ √ √ √ √ √ √ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 中标公司 中标公司 中标公司 中标公司 中标公司 中标公司 √ √ √ √ √ √
全区医疗机构药品（医用耗材）备案采购申请表
医疗机构名称：永宁县中医医院 联系人：孙波 备案药品范围 序号 通用名 剂型 规格 单 位 联系电话：8011650 采购时限 申请理由 申请科室主任 申报时间：2017年 8 月 15 日 质 临床必 价格 备案采 量 新产品 需,中 （元 购量 生产 配送 企 层 上级目录 /进口 标目录 长期 ） (年) 企业 业 次 药品 内无替 代药品
药械科意见：
医院议事机构意见：
医疗机构意见：
审核机构意见：
审批机构意见：
主任签字：
主任签字：
院长签字：
负责人签字：
负责人签字：
短期
1 2 3 4 5 6
黄体酮 米索前列醇 氯丙嗪 异丙嗪 沙丁胺醇 氯苯那敏
注射液 片剂 注射液 注射液 片剂 片剂
1ml：20mg 0.2mg*3片 1ml:25mg 2ml：50mg 2.4mg*100 片 4mg*／ ／ ／ ／
配送企业无中标 药品，临床必需 。 配送企业无中标 药品，临床必需 。 配送企业无中标 药品，临床必需 。 配送企业无中标 药品，临床必需 。 无中标药品，无 替补品种 配送企业无中标 药品，临床必需 。
全区医疗机构药品（医用耗材）备案采购申请表
医疗机构名称：永宁县中医医院 联系人：孙波 备案药品范围 序号 通用名 剂型 规格 单 位 联系电话：8011650 采购时限 申请理由 申请科室主任 申报时间：2017年 8 月 15 日 质 临床必 价格 备案采 量 新产品 需,中 （元 购量 生产 配送 企 层 上级目录 /进口 标目录 长期 ） (年) 企业 业 次 药品 内无替 代药品
药械科意见：
医院议事机构意见：
医疗机构意见：
审核机构意见：
审批机构意见：
主任签字：
主任签字：
院长签字：
负责人签字：
负责人签字：
短期
1 2 3 4 5 6
黄体酮 米索前列醇 氯丙嗪 异丙嗪 沙丁胺醇 氯苯那敏
注射液 片剂 注射液 注射液 片剂 片剂
1ml：20mg 0.2mg*3片 1ml:25mg 2ml：50mg 2.4mg*100 片 4mg*／ ／ ／ ／
配送企业无中标 药品，临床必需 。 配送企业无中标 药品，临床必需 。 配送企业无中标 药品，临床必需 。 配送企业无中标 药品，临床必需 。 无中标药品，无 替补品种 配送企业无中标 药品，临床必需 。
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